支雪涵, 劉海偉

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

《2023年歐洲心臟病學(xué)會糖尿病和心血管疾病管理指南》(以下簡稱《2023年指南》)[1]共17個章節(jié),核心章節(jié)包括:糖尿病診斷、2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評估、糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)降低目標(biāo)、冠狀動脈疾病管理與糖尿病、心力衰竭(heart failure,HF)與糖尿病、心律失常與糖尿病、慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)與糖尿病、主動脈和外周血管疾病與糖尿病、1型糖尿病與心血管疾病等。本次指南更新內(nèi)容較多,共新增推薦意見61條,更新推薦意見21條。下面將擇重進(jìn)行解讀。

1 指南強(qiáng)調(diào)需加強(qiáng)對心血管疾病患者的糖尿病篩查

有相當(dāng)比例的心血管疾病患者合并有未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病,嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。對于存在特定癥狀的患者,包括多尿、多飲、疲乏、視力模糊、體質(zhì)量減輕、傷口愈合不良和反復(fù)感染時(shí)應(yīng)懷疑糖尿病。《2023年指南》中明確提出未確診的糖尿病很多見,特別是在心血管疾病患者中,因此,推薦使用糖化血紅蛋白和(或)空腹血糖檢查指標(biāo),對包括HF在內(nèi)的所有心血管疾病患者進(jìn)行糖尿病篩查,早期發(fā)現(xiàn)識別糖尿病前期、糖尿病及血糖正常的患者,進(jìn)而進(jìn)行有效的管理,減少將來發(fā)生心血管疾病及其他疾病的可能性。

2 指南強(qiáng)調(diào)糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)評估

患有T2DM的患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高出2～4倍,常表現(xiàn)為冠心病、卒中、HF、心房顫動(atrial fibrillation,AF)及外周血管疾病[2-3]。因此,對心血管疾病患者進(jìn)行糖尿病篩查和評估糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn),以及評估心血管和腎疾病至關(guān)重要。對已知或經(jīng)過篩查明確為糖尿病但尚未確診動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)或無嚴(yán)重靶器官損害(target-organ damage,TOD)的患者,使用新的T2DM特異性風(fēng)險(xiǎn)評分(SCORE2-Diabetes評分系統(tǒng))進(jìn)行10年心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估,根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層(低危、中危、高危、極高危)不同,采取積極的以改善心血管預(yù)后為目的應(yīng)對措施。

3 指南強(qiáng)調(diào)體質(zhì)量管理對改善代謝紊亂及減少心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的重要性

不管針對何種目標(biāo)和并發(fā)癥,對于糖尿病患者必須進(jìn)行以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)的綜合管理[4],包括健康飲食、限鹽、戒煙、限酒、增加體力勞動和鍛煉(每周至少進(jìn)行150 min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動)等。此外,非常重要的一個干預(yù)措施是控制體質(zhì)量。因?yàn)門2DM的病因是人體對胰島素的利用率變低,而控制體質(zhì)量能有效地改善整個人體對胰島素的敏感性。

4 指南提升了具有明確心血管疾病獲益的降糖藥物的推薦等級

對于合并ASCVD和無ASCVD或TOD但10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的T2DM患者,《2023年指南》建議:無論血糖控制是否達(dá)標(biāo)以及是否已經(jīng)在使用其他降糖藥物,均應(yīng)該考慮啟動具有心血管保護(hù)效益的藥物,如鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑(sodium-dependent glucose transporter 2 inhibiter,SGLT2i)和/或胰島素樣生長因子-1受體激動劑。如果應(yīng)用這兩類藥物以后,仍不能很好地控制血糖時(shí)可加用二甲雙胍(Ⅱa推薦)或?qū)o合并HF的患者使用吡格列酮(Ⅱb推薦)。

5 指南對糖尿病患者血壓管理進(jìn)行了更新

血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的T2DM患者應(yīng)啟動降壓藥治療,以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers,ARB)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)為基礎(chǔ)的降壓藥物的治療能夠有效降低糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)采用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑+鈣拮抗劑和/或利尿劑的治療,但不建議ACEI和ARB聯(lián)用,將患者血壓控制到≤130/80 mmHg,最好不要<120/70 mmHg[5]。當(dāng)有心絞痛、心肌梗死、HF等特殊指征時(shí)應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑,對于合并糖尿病的高血壓患者,無論是否進(jìn)行降壓治療,均應(yīng)在家中監(jiān)測血壓。

6 指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者的血脂管理

高水平的低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和非高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol,HDL-C)以及低水平的HDL-C與糖尿病患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。LDL-C是降脂療法的主要靶標(biāo),糖尿病合并血脂異?；颊咭矐?yīng)考慮非HDL-C的次要目標(biāo)[4]。他汀仍然是作為基礎(chǔ)治療,他汀或聯(lián)合依折麥布不達(dá)標(biāo)時(shí)可聯(lián)合PCSK9抑制劑,他汀不耐受可選用依折麥布或PCSK9抑制劑,合并高甘油三酯的患者可考慮他汀聯(lián)合高劑量二十碳五烯酸乙酯。糖尿病患者的LDL-C水平應(yīng)至少降到<1.8 mmol/L,極高危患者降到<1.4 mmol/L。

7 抗血栓治療

抗血小板藥物可作為預(yù)防ASCVD合并糖尿病患者心血管事件的基石藥物,無抗凝指征的糖尿病患者,行經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)后,推薦在阿司匹林的基礎(chǔ)上經(jīng)適當(dāng)負(fù)荷后每日使用75 mg氯吡格雷治療6個月;冠狀動脈旁路移植術(shù)后急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者應(yīng)早期恢復(fù)使用持續(xù)12個月的P2Y12受體抑制劑。符合長期抗凝指征的行冠狀動脈支架植入的ACS/慢性冠狀動脈綜合征(chronic coronary syndrome,CCS)合并糖尿病的患者,三聯(lián)抗血栓治療至少1周,必要時(shí)可考慮延長至1～3個月,建議使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防胃腸出血,但不建議氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑同時(shí)使用。

8 糖尿病患者合并CCS/ACS的管理

拓寬合并CCS/ACS患者血運(yùn)重建的適用范圍,當(dāng)使用抗心絞痛藥物仍持續(xù)存在心絞痛或有大面積缺血(缺血面積>10%左心室)記錄時(shí),無心源性休克的ST 段抬高型心肌梗死及非持續(xù)性ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征合并多支冠心病動脈粥樣硬化性疾病(chronic coronary syndrome,CAD)患者進(jìn)行完全血運(yùn)重建[6]。對糖尿病合并ACS的患者強(qiáng)調(diào)血糖水平的監(jiān)測和持續(xù)性高血糖的降糖治療。

9 糖尿病患者合并HF的治療方案

HF是T2DM患者最常見的心血管疾病初始表現(xiàn)之一,可能表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)保留型HF、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的HF或射血分?jǐn)?shù)降低型HF?！?023年指南》強(qiáng)調(diào),對所有糖尿病患者進(jìn)行HF的篩查和識別,包括癥狀、體征、腦鈉肽/N末端B型利鈉肽原檢測、12導(dǎo)心電圖、經(jīng)胸超聲心電圖等,一旦確認(rèn)糖尿病患者合并了HF,無論其左心室射血分?jǐn)?shù)是否降低,均應(yīng)該啟動具有心血管獲益的SGLT2i[7],如恩格列凈、達(dá)格列凈、索格列凈,以及ARNI/ACEI、β受體阻滯劑和非甾體類米諾酮受體拮抗劑治療。而胰島素樣生長因子-1受體激動劑,如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽,在需要強(qiáng)化血糖管理時(shí),可以與SGLT2i聯(lián)合使用,而且,使用這類藥物不會加重HF的癥狀 ,而沙格列汀和吡格列酮可增加糖尿病合并HF患者的住院風(fēng)險(xiǎn)。

10 糖尿病合并心律失常的管理

《2023年指南》建議糖尿病患者預(yù)防AF的策略應(yīng)側(cè)重于控制糖尿病相關(guān)合并癥,尤其是體質(zhì)量、睡眠呼吸暫停和血壓。對于AF篩查新增兩條推薦:(1)建議年齡<65歲的糖尿病患者(尤其有其他風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)),通過脈搏或心電圖進(jìn)行AF的機(jī)會性篩查。(2)建議年齡≥75歲或者高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮進(jìn)行系統(tǒng)性心電圖篩查AF的推薦。鑒于糖尿病患者在較年輕時(shí)表現(xiàn)出較高的AF及相關(guān)的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),建議年齡<65歲的糖尿病患者通過脈搏或心電圖進(jìn)行每年1次的AF機(jī)會性篩查。對AF卒中風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病進(jìn)行分層應(yīng)使用已建立的CHA2DS2-VASc,有>1分危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)開始預(yù)防卒中。

11 糖尿病合并CKD的管理

糖尿病患者中CKD與腎衰竭和心血管的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[8-9]。因此,《2023年指南》建議至少每年通過測量腎小球?yàn)V過率和尿白蛋白水平來對糖尿病患者進(jìn)行CKD篩查。在患者的估算腎小球?yàn)V過率(estimate glomerular filtration rate,eGFR)>20 ml/min/1.73 m2的情況下,應(yīng)該開始使用SGLT2i治療;在已經(jīng)接受ACEI或ARB治療的基礎(chǔ)上,對于eGFR>25 ml/min/1.73 m2的CKD患者,應(yīng)該加入非奈利酮治療?？傊?《2023年指南》建議T2DM和CKD患者應(yīng)接受SGLT2i和/或在ACEI/ARB基礎(chǔ)上加用非奈利酮治療,以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

12 糖尿病合并主動脈及外周動脈疾病的管理

下肢動脈病變是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一,與預(yù)后較差相關(guān)。由于周圍神經(jīng)病變和疼痛敏感性降低,疼痛通常被掩蓋,糖尿病合并下肢動脈病變的患者病情進(jìn)展更快,動脈粥樣硬化在診斷時(shí)通常是晚期的,發(fā)生慢性肢體威脅性缺血的風(fēng)險(xiǎn)較高,其為下肢動脈病變的一種臨床表現(xiàn);定期測量踝肱指數(shù),有助于早期診斷?！?023年指南》建議主動脈瘤合并糖尿病的患者與不合并糖尿病的患者實(shí)施相同的診斷性檢查和治療策略。

綜上所述,《2023年指南》強(qiáng)調(diào)對心血管疾病合并糖尿病進(jìn)行共病管理;同時(shí),也對多種心血管疾病狀態(tài)下如何進(jìn)行有效的診斷、治療、管理提供臨床指導(dǎo)。在對心血管事件評估方面進(jìn)行了更新,首次引入了T2DM患者的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評分(SCORE2-Diabetes),用于個性化評估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,不僅可以對心血管事件進(jìn)行評估,更重要的是對患者的治療和預(yù)后有重要的意義。此外,《2023年指南》在關(guān)注降糖藥物降糖作用的同時(shí),還特別強(qiáng)調(diào)要關(guān)注降糖藥物對心血管疾病的有效性和安全性。