李 征, 常 尚, 李 謙, 王新宇, 張瑤俊, 王 誠

1.徐州醫(yī)科大學(xué),江蘇 徐州 221004;2.徐州市腫瘤醫(yī)院 心血管內(nèi)科,江蘇 徐州 221000;3.徐州新健康老年病醫(yī)院 心血管內(nèi)科,江蘇 徐州 221010

分叉病變具有解剖的特殊性,是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)中極具挑戰(zhàn)的難題。Medina010/001型分叉開口病變由于分叉嵴導(dǎo)致的剪切應(yīng)力和徑向力的改變,使開口處富含纖維和鈣化組織,不易擴張,易于回縮[1]。另外,復(fù)雜的解剖特征和高介入水平的要求使開口部位介入操作難度大,手術(shù)成功率低,再狹窄發(fā)生率高[2-3]。因此,最佳的血運重建策略一直是爭議的焦點[4]。精準定位支架技術(shù)和crossover術(shù)式目前普遍應(yīng)用于Medina010/001型分叉病變的治療。精準定位支架技術(shù)受限于不同投照體位下冠狀動脈血管發(fā)生的重疊和短縮,即使在輔助手段指導(dǎo)下,也可能使支架不能夠精準植入,從而導(dǎo)致地理缺失,或支架突入主支血管,增加血栓形成的風(fēng)險[5-6]。Crossover術(shù)式雖被證明優(yōu)于精準定位支架技術(shù)[7],但該術(shù)式由于在主支血管也植入支架,可能會導(dǎo)致分叉嵴及病變斑塊受擠壓的程度加大,增加相鄰血管開口受累的風(fēng)險。藥物洗脫支架(drug-eluting stent,DES)的植入會破壞冠狀動脈血管本身的生理結(jié)構(gòu),且有金屬異物殘留。藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)克服了這種缺點,其已被證明是分叉病變良好的治療選擇[8-10]。在此基礎(chǔ)上,筆者團隊探索出了一種治療Medina010/001型分叉病變的新策略—DCB聯(lián)合必要時縮進式植入DES(DCB+pDES,Yao策略)。前期研究證明,Yao策略治療Medina010/001型分叉病變短期內(nèi)是安全有效的[11]。本研究旨在觀察Yao策略治療左主干末端Medina010/001型分叉病變的長期臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析徐州市腫瘤醫(yī)院、徐州新健康老年病醫(yī)院、沛縣國泰醫(yī)院自2019年1月至2021年7月收治的因左主干末端Medina010/001型分叉病變接受PCI的18～85歲患者的臨床資料。納入患者的靶病變均為原位原發(fā)左主干末端Medina010/001型分叉冠狀動脈病變(在血管短縮程度最小的投照體位下,分叉開口起始3 mm以內(nèi)的病變),且病變位置位于左前降支或左回旋支血管的開口。排除標準:既往左主干行支架治療;擬行雙支架術(shù)式的分叉病變;血流動力學(xué)不穩(wěn)定,如心源性休克或左室射血分數(shù)<35%;嚴重腎功能不全;預(yù)期壽命<1年?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 冠狀動脈造影后進行術(shù)前溝通,根據(jù)患者意愿給予DCB+pDES或DCB+直接DES(DCB+dDES)。Yao策略手術(shù)流程:(1)DCB+pDES。①常規(guī)使用半順應(yīng)性球囊進行病變預(yù)擴張,根據(jù)病變預(yù)擴張情況選擇是否使用切割球囊再次對病變進行預(yù)處理;②若病變預(yù)處理效果滿意,根據(jù)靶血管參考直徑和病變長度選擇合適尺寸的DCB進行治療;③若出現(xiàn)C型及以上夾層、殘余直徑狹窄超過30%或急性彈性回縮超過50%、心肌梗死溶栓血流<3級,則在距離開口1～2 mm處縮進式植入DES。(2)DCB+dDES。①病變預(yù)處理方式同上;②在病變開口使用合適尺寸的DCB治療;③在距離開口1～2 mm處縮進式植入DES。在術(shù)中,根據(jù)靶病變特點,必要時采用光學(xué)相干斷層掃描或血管內(nèi)超聲等輔助手段指導(dǎo)手術(shù)操作。DCB+pDES患者接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療3個月;DCB+dDES患者接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療12個月;阿司匹林終身服用。

1.3 觀察指標 采集患者的基線資料,包括年齡、性別、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、PCI)、左室射血分數(shù)及圍術(shù)期用藥情況。所有患者在出院后3年內(nèi)接受電話或門診隨訪,主要終點為不良心血管事件,包括心原性死亡、心肌梗死及靶病變血運重建。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 本研究共納入36例患者,其中,男性27例,女性9例;平均年齡(60.5±8.7)歲;平均左室射血分數(shù)(59.1%±3.9%);合并糖尿病10例,高血壓20例,高脂血癥6例;既往吸煙16例,PCI 13例;非ST段抬高心肌梗死31例,ST段抬高心肌梗死5例;圍術(shù)期服用雙聯(lián)抗血小板藥物36例,他汀類藥物36例,倍他樂克28例。

2.2 患者手術(shù)相關(guān)資料 36例患者中,Medina010型27例,Medina001型9例;接受DCB+pDES 22例,接受DCB+dDES 14例。在接受DCB+pDES的患者中,1例患者因不充分的病變預(yù)處理(C型夾層)而改為DCB+dDES。所有病變預(yù)處理均使用半順應(yīng)性球囊,其中,32例額外使用切割球囊使病變預(yù)處理更加充分。DCB直徑為3.00(2.75,3.50)mm,長度為20.00(15.00,20.00)mm,釋放壓力為7.00(6.00,8.00)atm,釋放維持時間為46.00(30.00,59.90)s。

2.3 臨床隨訪結(jié)果 中位隨訪時間為1 140.5(1 027.5,1 277.5)d。2例DCB+pDES患者接受了靶病變血運重建,且分別在隨訪1年和2年時出現(xiàn)靶病變再狹窄,其中,1例患者再次接受DCB+pDES,另1例患者選擇DCB+dDES,2例患者的造影結(jié)果均顯示靶病變?yōu)槠男圆∽?。其余患者無不良心血管事件發(fā)生。

3 討論

對于分叉病變患者來說,治療策略的選擇對其遠期治療效果至關(guān)重要。精準定位支架技術(shù)和crossover術(shù)式已被常規(guī)應(yīng)用到分叉病變的治療中。相比于精準定位支架技術(shù),crossover術(shù)式廣泛用于孤立性開口病變的治療,可避免支架懸于主支管腔和開口病變覆蓋不全的問題。但有研究表明,與病變局部支架植入治療前降支開口病變相比,crossover術(shù)式更易導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生率升高,且其是不良心血管事件發(fā)生的獨立預(yù)測因素[12]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),在治療孤立性前降支開口病變中,與精準支架定位技術(shù)比較,crossover術(shù)式可取得更好的1年臨床結(jié)果[7]。Rigatelli等[13]研究報道,crossover術(shù)式治療左前降支開口病變的不良心血管事件發(fā)生率為21.0%。而在本研究的長期隨訪中,不良心血管事件發(fā)生率僅為5.6%(2/36),這表明,Yao策略治療此病可能具有長期的安全性和有效性。Yao策略先使用DCB治療開口病變后再在距離開口1～2 mm處縮進式植入DES的治療方式避免了開口病變覆蓋不全的問題,還可減少crossover術(shù)式給相鄰分支帶來的急性管腔丟失的風(fēng)險及持續(xù)的分叉嵴的擠壓[14]。

目前,單純DCB已被廣泛應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄和小血管病變的治療,可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險,且其對原位原發(fā)大血管病變和分叉病變也有效果。在既往研究中,與DCB+dDES治療原位原發(fā)Medina010/001型分叉病變相比,單純DCB可獲得較少的晚期管腔丟失,且兩者的2年靶病變血運重建率無明顯差異[15]。在本研究中,22例患者采用了單純DCB治療左主干末端Medina010/001型分叉病變,僅2例患者在隨訪期間發(fā)生了靶病變血運重建,與上述研究[15]結(jié)果相似,支持了單純DCB治療此病的可行性。由造影結(jié)果可知,這2例患者的靶病變均為偏心性病變,這可能是導(dǎo)致DCB治療失敗的原因之一。另外,在本研究的DCB+dDES策略中,無患者發(fā)生不良心血管事件,這種獲益可能是縮進式植入DES帶來的。

DCB雖被認為是治療分叉病變的可替代選項,但關(guān)于Medina010/001型分叉病變的研究仍然有限。有學(xué)者在比較了DCB、DES治療Medina010型病變的可行性和安全性后證明了DCB治療此病的可行性[16-17]。有研究報道,DCB治療Medina001型分叉病變的2.7年隨訪結(jié)果顯示出了DCB治療此病的安全性[18]。但是,指南未對單獨使用DCB治療原位原發(fā)病變做出推薦等級,其主要擔憂來自于單獨使用DCB可能會帶來急性血管彈性回縮或血流限制性夾層加重等風(fēng)險,鑒于此,Yao策略將DCB與DES相結(jié)合,在DCB治療開口病變后,必要時距離開口1～2 mm處縮進式植入DES,這樣既避免了DCB可能帶來的急性閉塞和夾層加重風(fēng)險,又保證了開口病變的完全覆蓋,且不損害相鄰分支的開口。

綜上所述,對于左主干末端Medina010/001型分叉病變,Yao策略是一種有效的治療方法,具有長期的安全性。