孫冰峰 王宏陽(yáng)

1 貴州水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,貴州省六盤水市 553000; 2 臨海市第一人民醫(yī)院急診科

慢性阻塞性肺疾病是由環(huán)境因素、個(gè)人因素等綜合導(dǎo)致的慢性肺部疾病,好發(fā)60歲以上人群,占比可達(dá)27%,常伴發(fā)慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等并發(fā)癥,嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。握力是臨床常用于評(píng)價(jià)機(jī)械通氣患者手臂力量的方法,具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、客觀的優(yōu)勢(shì),該方法與醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(Medical Research Council score,MRC-score)一致性高,有助于醫(yī)師判斷患者病情變化、營(yíng)養(yǎng)狀況及康復(fù)情況,在臨床上也可用于診斷ICU獲得性衰弱的替代方法[2]。骨骼肌和呼吸肌肌力下降是慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)施ICU機(jī)械通氣后常見(jiàn)的癥狀,其骨骼肌及呼吸肌的消耗能導(dǎo)致患者心肺功能和握力下降,使患者獲得性衰弱,影響患者治療效果和病死率,降低生存質(zhì)量[3]。本研究選取貴州水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的100例急性加重期老年慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者,采用橫斷面研究方法,分析影響握力水平的因素,以期指導(dǎo)臨床更好地做好該疾病患者康復(fù)工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取貴州水礦控股集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2020年7月—2022年7月收治的100例老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者,其中男65例、女35例;年齡60～77歲,平均年齡(67.87±5.31)歲;病程3～20年,平均病程(5.75±1.11)年;有吸煙史29例,有飲酒史32例;合并糖尿病25例,合并高血壓38例,合并冠心病17例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[4]、《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)》[5]等診斷標(biāo)準(zhǔn);機(jī)械通氣時(shí)間≥24h;研究前經(jīng)醫(yī)師判斷已符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),在撤機(jī)當(dāng)天完成所有研究?jī)?nèi)容收集;年齡≥60歲;依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病;老年癡呆;肺癌等影響研究的肺部疾病;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損,無(wú)法正常實(shí)施運(yùn)動(dòng);心肺手術(shù)后;轉(zhuǎn)院、病情惡化者等。

1.3 方法

1.3.1 握力測(cè)試。所有患者均在撤機(jī)24h內(nèi)取仰臥位,雙手平放在床上,統(tǒng)一由醫(yī)務(wù)人員教導(dǎo)患者使用電子握力計(jì),使用前調(diào)零。由患者在左手虎口處緊握握力計(jì),持續(xù)時(shí)間為3～5s,讀取握力計(jì)數(shù)值并記錄,接著右手同樣使用握力計(jì)進(jìn)行度數(shù),交替使用和測(cè)量3次,取平均數(shù)作為握力數(shù)值。

1.3.2 資料收集方法。通過(guò)患者入住ICU當(dāng)天的電子病歷收集患者相關(guān)年齡(>65歲、≤65歲)、性別(男、女)、吸煙史(有、無(wú))、飲酒史(有、無(wú))、體質(zhì)指數(shù)(BMI)(<18.5kg/m2、18.5～24.0kg/m2、24.0～28.0kg/m2、>28.0kg/m2)、病程(<5年、5～15年、>15年)、文化程度(小學(xué)及以下、初中及高中、大專及以上)、職業(yè)(農(nóng)民、工人、其他)、運(yùn)動(dòng)情況(有氧訓(xùn)練為主、抗阻訓(xùn)練為主、從不運(yùn)動(dòng))、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)(<10分、10～20分、>20分)、合并糖尿病(是、否)、合并高血壓(是、否)、合并冠心病(是、否)等資料,分析不同基線資料的握力水平變化。所有材料均有同一名醫(yī)務(wù)人員收集整理,由另外2名醫(yī)務(wù)人員交叉核對(duì)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)單因素分析:分析年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、病程、文化程度、職業(yè)、運(yùn)動(dòng)情況、APACHEⅡ、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病等不同基線資料與握力之間的關(guān)系。(2)多元線性回歸分析:以單因素分析發(fā)現(xiàn)的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為變量,分析年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、病程、文化程度、運(yùn)動(dòng)情況、APACHEⅡ、合并冠心病與握力的線性關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù),采用t檢驗(yàn)/F檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析,采用多元線性回歸分析影響老年慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣握力水平的主要因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般基線資料與握力水平的單因素分析 所有患者握力水平為4.3～33.7kg,平均握力水平(13.72±3.27)kg。單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡≤65歲、男性、無(wú)吸煙史、無(wú)飲酒史、BMI>28.0kg/m2、病程<5年、文化程度大專及以上、抗阻訓(xùn)練為主的運(yùn)動(dòng)、APACHEⅡ<10分及無(wú)合并冠心病的握力水平較高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 患者一般基線資料與握力水平的單因素分析

2.2 影響握力水平的多元線性回歸分析 經(jīng)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡>65歲、女性、抗阻訓(xùn)練為主、從不運(yùn)動(dòng)、APACHEⅡ10～20分、APACHEⅡ>20分是影響老年慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣握力水平主要因素,見(jiàn)表2。

表2 影響握力水平的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性、破壞性肺疾病,影響患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng),嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。握力水平可以反映機(jī)械通氣患者病情變化和康復(fù)情況,本研究患者的握力水平為(13.72±3.27)kg,低于Cortopassi等[6]的(28.53±6.22)kg、吳振云等[7]的(33.72±7.47)kg,可能是本研究選取的患者類型為急性加重期,與上述研究有所區(qū)別,該類型患者可能經(jīng)ICU機(jī)械通氣治療和相關(guān)藥物及疾病本身的影響,肌肉代謝分解加快,肌力下降,導(dǎo)致握力水平較低,側(cè)面反映出ICU機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)效果較差,醫(yī)護(hù)人員要在患者病情穩(wěn)定后早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練,盡可能降低因ICU導(dǎo)致獲得性衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn),年齡、性別均是影響老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者握力水平的因素,且女性、年齡>65歲患者的握力水平較低,多元線性分析為主要影響因素,與黃媛媛等[8]的女性年齡≥65歲肌力是握力下降的主要因素(OR=1.066,P<0.001)、黎夢(mèng)麗等[9]的年齡≥60歲老年人增強(qiáng)指數(shù)與絕對(duì)握力、相對(duì)握力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.261～-0.226)研究類似,但本研究未對(duì)不同性別與年齡之間握力進(jìn)行細(xì)分,對(duì)于性別導(dǎo)致握力不同可能是女性睪酮素分泌較男性少,而睪酮素可以增加肌肉含量和質(zhì)量,出現(xiàn)男性肌力高于女性情況,而后隨著年齡的增長(zhǎng),睪酮素等激素水平下降,肌纖維數(shù)量減少,且皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ等激素水平增多,導(dǎo)致肌肉萎縮進(jìn)程加快,最終出現(xiàn)年齡越大,握力水平越低的情況。為此,臨床醫(yī)師要注意女性、年齡≥65歲患者健康監(jiān)測(cè),撤機(jī)后要早期做好康復(fù)運(yùn)動(dòng),刺激患者肌力恢復(fù),增加心肺功能,提高預(yù)后效果。

握力具備一定的可塑性,強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善肌力,維持握力水平。本研究發(fā)現(xiàn),不同運(yùn)動(dòng)方式的握力水平均高于從不運(yùn)動(dòng),且多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練為主、從不運(yùn)動(dòng)是握力的主要影響因素,與華瓊[10]的研究類似,其發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可以改善老年腹膜透析患者的握力水平,經(jīng)八段錦等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后,握力水平可恢復(fù)至(27.90±5.48)kg,高于不運(yùn)動(dòng)患者的(24.25±6.85)kg,可能是有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練均可以活動(dòng)患者的肌肉,刺激睪酮、雌二酮等激素分泌,增加肌肉橫截面積,使肌力增大,握力水平提高。本研究由于選取的研究對(duì)象及疾病嚴(yán)重程度與華瓊[10]研究不同,故出現(xiàn)握力水平較低情況。本研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ<10分患者握力水平高于10～20分和>20分,且得分>10分是影響握力的主要因素。APACHEⅡ主要是應(yīng)用于評(píng)估各類患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的評(píng)分方法,分?jǐn)?shù)越高,病情越重。本研究中,APACHEⅡ在10～20分和>20分的握力水平接近,提示病情較重者的握力水平更低,可能與ICU機(jī)械通氣治療有關(guān),降低了肌力,此類患者撤機(jī)后恢復(fù)效果較差,需臨床醫(yī)師更加關(guān)注。

綜上所述,老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的握力水平較低,女性、年齡≥65歲、從不運(yùn)動(dòng)及APACHEⅡ>10分均可能導(dǎo)致握力水平下降,臨床醫(yī)師需要注意上述幾項(xiàng)指標(biāo)變化,嚴(yán)密觀察機(jī)械通氣期間生命指標(biāo)變化,撤機(jī)后早期實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,以期增加心肺功能,改善預(yù)后效果。