賈晉萍

（太原市第三人民醫(yī)院，山西 太原 030012）

內部控制是為了保障公立醫(yī)院的各項工作按照預期規(guī)劃開展而執(zhí)行的約束與控制方法。在公立醫(yī)院的各項管理活動中，內部控制起關鍵性作用，能夠保障公立醫(yī)院充分發(fā)揮社會效益，防范重大風險。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系不斷改革的背景下，公立醫(yī)院要實現有序發(fā)展，就要認識到內部控制工作的重要價值。通過分析公立醫(yī)院的內部控制體系相關要點，對公立醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。

一、公立醫(yī)院內部控制的問題

第一，內部控制環(huán)境不完善。內部控制環(huán)境主要取決于人員對內部控制的重視以及人員的素養(yǎng)，當前很多公立醫(yī)院的人員不了解內部控制工作的重要價值，沒有形成全員參與的內部控制機制，再加上醫(yī)院沒有形成建立完善的人員培養(yǎng)以及管理規(guī)劃，不利于打造高素養(yǎng)的人才團隊。

第二，風險管理不細致。醫(yī)院開展風險管理，要對風險進行提前分析和梳理，并以此形成風險預警和應對機制。但是部分醫(yī)院對風險管理僅能做到亡羊補牢，無法實現事前預防及事中控制。

第三，內部控制活動不完善。內部控制活動作為內部控制工作中作為重要的組成部分，醫(yī)院內部控制活動包括預算管理、資產管理等環(huán)節(jié)。內部控制活動是否規(guī)范，直接決定了醫(yī)院的資金、資產是否安全完整以及財務信息是否真實準確。但是部分醫(yī)院的內部控制活動還存在一定漏洞，所存在的問題很可能發(fā)生不必要的風險。

第四，信息系統建設滯后。醫(yī)院開展信息系統建設，要將內部控制要點嵌入信息系統，并加強信息溝通機制。但是部分醫(yī)院的信息系統未得到及時升級，同時信息溝通及時不完善，各類信息無法得到及時傳遞。

第五，監(jiān)督機制不合理。部分公立醫(yī)院未成立內部審計部門，沒有對醫(yī)院各項經濟業(yè)務事項進行監(jiān)督。由于沒有獨立的內部審計部門對工作進行檢查，導致內部監(jiān)督職能缺位。

二、公立醫(yī)院內部控制的建議

（一）完善內部控制環(huán)境

第一，重視醫(yī)院的人力資源體系建設。醫(yī)院要落實內部控制的要求，要培養(yǎng)一支專業(yè)素養(yǎng)強的人才隊伍。公立醫(yī)院的人員編制數量有限，因此更要形成專業(yè)素養(yǎng)強的內部控制隊伍，從而讓人員主動參與到內部控制體系中。人員作為醫(yī)院長期發(fā)展的關鍵資源，醫(yī)院要打造能力強、素養(yǎng)高的醫(yī)護團隊，并建立完善的后勤及職能部門。規(guī)范的人力資源管理體系要求從人力資源的選拔、培養(yǎng)等環(huán)節(jié)都形成對人員的有效激勵及管控，讓人員在工作中主動提高自身對內部控制工作的重視度，才能確保內部控制要求得到執(zhí)行[1]。

首先，建立科學的人力資源培養(yǎng)機制。公立醫(yī)院在人才選拔方面，要重視人員的能力，制定科學的崗位培養(yǎng)機制。醫(yī)院要制定崗位說明書，明確各崗位的人才任用標準及崗位要求，對關鍵崗位人員建立競聘機制。同時醫(yī)院要建立多元化的考核機制，轉變考核流程中考核方式單一、選拔途徑較窄的問題，通過拓寬健全考核形式，讓醫(yī)院內部人員做到人盡其才。

其次，完善人員培養(yǎng)計劃。公立醫(yī)院要對人員在工作中形成科學的培養(yǎng)計劃，確保全體員工認識到內部控制工作的要點。醫(yī)院在確定培養(yǎng)計劃之前，要結合醫(yī)院長期發(fā)展方向以及人員需求明確培養(yǎng)流程，通過科學的培養(yǎng)機制，讓人員通過內部培訓、到外部進修等方式，主動提高自身的工作能力，實現與時俱進。同時醫(yī)院要加強對人員內部控制意識的培養(yǎng)，要求所有人員按照內部控制要點規(guī)范自身的行為。

最后，建立完善的激勵機制。為提高人員工作主動性和積極性，醫(yī)院要建立完善的激勵機制，對于醫(yī)院的骨干人才重點進行提拔，發(fā)揮相關人員的帶頭作用。同時醫(yī)院在對人員進行考核時，要形成科學的業(yè)績考核指標，體現公平、公正的考核要求，充分關注人員的醫(yī)德、醫(yī)風以及人員的科研、創(chuàng)新等方面情況，全面考評不同維度的指標。

第二，強化醫(yī)院文化建設。醫(yī)院文化作為醫(yī)院內部全體員工的工作導向，能夠對員工起到約束性作用。通過科學的醫(yī)院文化體系建設，能夠讓醫(yī)院員工形成內部控制工作意識，形成規(guī)范的工作理念，提高內部控制有效性，防范舞弊問題發(fā)生的可能性。

醫(yī)院文化是醫(yī)院管理的基礎，在建設醫(yī)院文化時，醫(yī)院文化建設作為一項漫長的過程，醫(yī)院要明確不同階段的文化建設要求，并在各階段深入分析醫(yī)院的特點，要求全體員工參與到醫(yī)院文化建設過程中，確保醫(yī)院文化建設與時俱進。同時醫(yī)院要形成以患者滿意度為導向的服務理念，重視患者的滿意度以及對患者的服務，想方設法緩解患者的痛苦，對患者提供耐心服務，并使用先進的醫(yī)療技術，培養(yǎng)醫(yī)院的競爭力。

（二）改進風險管理

第一，明確風險管理目標。公立醫(yī)院在運營的過程中可能會存在一定風險，醫(yī)院要對各類風險進行全面梳理，按照風險清單的方式將風險發(fā)生的可能性和影響程度對風險進行整理，在風險清單中結合醫(yī)院的工作能力以及管理要求，實現對各類風險的分類管理[2]。

公立醫(yī)院作為公益服務機構，在風險管理時不僅要重視影響醫(yī)院經濟效益的相關風險，還要重視影響社會效益的風險，充分關注醫(yī)院的職責，及時處理各類突發(fā)事件，主動扶持弱勢群體，形成規(guī)范的風險防御機制，讓醫(yī)院能夠發(fā)揮社會效益的職能。

第二，建立完善的風險預警機制。公立醫(yī)院在風險管理時，要明確風險管理的標準及風險控制措施，應用科學的風險分析機制對各環(huán)節(jié)情況進行全面檢查與預警。通過醫(yī)院的風險清單，分析風險清單中的相關風險是否可能發(fā)生，并制定相應的預警指標。當風險即將發(fā)生時，第一時間予以控制。

第三，形成合理的風險防范機制。公立醫(yī)院要實現對風險的防范，就要對風險進行把控，充分關注內部控制要求的應用，通過對管理流程進行不斷改進，主動識別管理中的各類風險，并實現對風險的有效控制。通過事前、事中、事后全環(huán)節(jié)的風險控制，實現對風險的嚴格管控。

（三）健全內部控制活動

第一，健全預算管理機制。公立醫(yī)院要健全預算管理機制，針對預算的編制、執(zhí)行，決算等各環(huán)節(jié)都做出明確規(guī)定，在落實各環(huán)節(jié)工作要求的前提下，對內部控制采取嚴格的管控措施。

首先，優(yōu)化預算編制環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院的財務部門要根據主管部門要求做好預算編制準備工作，對醫(yī)院各項經濟業(yè)務事項進行合理規(guī)劃與部署，確保預算對下一年度工作進行細化控制。各部門編制預算草案，預算草案經各分管領導審批后由財務部門匯總，財務部門檢查預算是否符合要求之后，由單位領導審定。單位領導班子通過表決之后，由上級主管部門審核通過。醫(yī)院要采用上下結合的方式編制預算，讓醫(yī)院的預算更具有可行性。對于重大事項或專業(yè)性較強的事項，還應該聘請第三方專家參與到其中進行評價。

其次，在預算審批環(huán)節(jié)，要明確預算管理工作的要求，對預算建立統一的控制工作，對預算批復的信息化要求進行分析，并由單位領導班子根據預算事項確保所有經濟業(yè)務事項都控制在預算范圍內，實現對資源的合理分配。各部門在執(zhí)行工作時，要嚴格按照預算要求開展執(zhí)行。通過將預算批復的內容細化落實到具體的部門，確保預算管理工作更加嚴格。

再次，在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，各部門要根據預算開展資金支出，在預算范圍內開展資金申請，不得超預算支付資金。在預算執(zhí)行時要確保資金經過歸口部門負責人審批，并由財務人員復核，確保憑證齊全、內容合理。出納在對報銷事項進行檢查時，要確保相關流程得到嚴格審批。

最后，在預算考核時，要引入平衡計分卡理念。平衡計分卡的考核能夠強化全體員工預算考核的積極性，充分關注財務指標和非財務指標的要求。在財務維度考核成本費用變動率、藥占比、人均門診費用、人均住院費用等。在患者維度，要考核患者滿意度、患者投訴率等。在內部流程維度，要考核病床使用率、患者治愈率、平均住院天數等，在學習與成長維度，要考核職工培訓時間、學術論文發(fā)表數等。

第二，健全資金管理制度。首先，嚴格執(zhí)行資金控制制度。在資金控制時，一是要嚴格落實各項管理要求，落實不相容職務相分離的原則，例如出納不得兼任票據管理或會計檔案管理；負責開具支票的人員不得兼任印章保管。通過嚴格落實不相容職務相分離，避免舞弊問題發(fā)生的風險。二是嚴格控制資金的支付。在資金支付時，要確保支付程序符合要求。在辦理各項收款業(yè)務流程中，要確保管理工作得到嚴格控制。三是在對資金和票據管理流程中，醫(yī)院要定期安排專人對門診收費處的備用金、出院結算處的備用金進行檢查，確保賬實相符。

其次，建立收入控制制度。醫(yī)院在收入環(huán)節(jié)，門診和住院收入占比較高，只有實現對收入嚴格控制，才能確保公立醫(yī)院每日大量的收入都得到規(guī)范控制，避免經費挪用等違規(guī)問題。一是在掛號管理環(huán)節(jié)，要求收費處對現金進行嚴格控制，每次要將現金交由出納，由出納存入銀行。二是在門診和住院收費時要進行檢查，通過信息系統檢查相關數據是否準確。三是在票據管理環(huán)節(jié)，票據作為醫(yī)院重要的憑證，對醫(yī)院工作至關重要。公立醫(yī)院的科室較多，業(yè)務量較大，若票據管理不當將加大風險。同時醫(yī)院要設置專門的發(fā)票管理員，對發(fā)票的情況進行細致管理，確保所有發(fā)票得到嚴格控制。

第三，建立規(guī)范的固定資產管理流程。首先，強化對固定資產采購的控制。公立醫(yī)院在采購固定資產時，要明確各項管理標準，避免采購之后閑置的問題。采購的資產到達醫(yī)院之后，要加強驗收工作管理。對于專業(yè)的大型固定資產，還要聘請第三方專業(yè)機構驗收。其次，健全固定資產的賬簿管理制度。公立醫(yī)院要建立固定資產總賬、固定資產登記簿、固定資產卡片，在固定資產的購進、使用、維修、處置等環(huán)節(jié)，確保資產的相關信息得到準確處理。最后，在固定資產的日常管理中，對于資產出租、出借必須按照管理的相關規(guī)定進行逐級審批之后才能開展。

第四，完善藥品管理措施。公立醫(yī)院在建立藥品管理機制時，通過科學的藥品管理措施，能夠降低庫存周轉天數，減少庫存量，避免資金被過度擠占或藥品過期的風險。

首先，對藥品進行分類管理。公立醫(yī)院的藥品種類繁多，不同藥品之間的價格以及使用量差異巨大，部分藥品在醫(yī)院總體藥品中的比重較小。醫(yī)院在日常經營活動中，要加強對藥品的管理，針對不同藥品形成科學的管理規(guī)范。醫(yī)院可以在藥品管理時采用ABC分類法，將藥品分為三類。A類藥品指的是日常使用量較大，占用較多資金的藥品，針對這一類藥品要盡可能減少庫存量，通過少量多次采購的方式，提高采購效率。B類藥品指的是相對較少的藥品，此類藥品可以設置較長的采購周期。C類藥品指的是日常使用頻率極低，在資金中占比極少部分的藥品，這類藥品只需要掌握大致信息，可以簡化管理流程，以節(jié)約人力、物力。

其次，逐步實現藥品零庫存。在醫(yī)藥分家的背景下，藥品零庫存的思想被越來越多的醫(yī)院所應用。零庫存并非完全取消庫存，并設置合理的庫存管理模式，使藥品處于動態(tài)周轉的狀態(tài)，以最大限度降低藥品積壓量。使用藥品零庫存管理模式，要求醫(yī)院與供應商之間建立良好的合作關系，促使醫(yī)院在藥品緊缺時能夠第一時間得到補充。

最后，建立藥品的上下限管理機制。公立醫(yī)院在藥品管理時，可以根據不同類別藥品情況明確藥品上下限。對于庫存量小于下限的及時進行采購，對庫存量接近上限的藥品避免進行采購并及時消化庫存。

（四）優(yōu)化信息管理

公立醫(yī)院在當前普遍通過HIS系統的方式建立信息共享平臺，通過對各類信息進行共享的方式，實現對信息的更新與升級，對各類信息形成完善的管理標準。公立醫(yī)院在推進信息系統建設過程中，要強化信息系統建設，將內部控制要求和措施整合到信息系統中進行管理，讓固定資產管理等環(huán)節(jié)都通過信息系統進行管理，提高相關工作規(guī)范性。

同時公立醫(yī)院要做好對信息系統安全的維護，重視各類數據的管理，加強信息的保密。對于醫(yī)院的核心數據，要建立完善的加密機制。對于人員登錄系統操作環(huán)節(jié)要建立日志控制機制，對人員工作流程進行監(jiān)督。

（五）強化監(jiān)督機制

第一，成立獨立的內部審計部門。公立醫(yī)院內部審計部門要對醫(yī)院各項內部控制活動真實性、合法性、規(guī)范性進行檢查與監(jiān)督。內部審計部門通過對醫(yī)院財務收支、資產管理等全流程進行監(jiān)督，能夠規(guī)避醫(yī)院經濟業(yè)務事項產生風險的問題。醫(yī)院要成立獨立的內部審計部門，內部審計部門由醫(yī)院院長直接領導，與財務部門等其他部門平行，主動參與到各部門的工作中。各部門要積極配合內部審計部門的工作要求，確保內部監(jiān)督要求落到實處[3]。

第二，強化對各項經濟業(yè)務事項的監(jiān)督檢查。內部審計部門要充分發(fā)揮對日常經濟業(yè)務事項的檢查機制，按照公開、公平、公正的原則檢查授權審批流程，檢查預算管理流程的規(guī)范性，并針對檢查情況形成專門的考核評價機制。對于檢查過程中發(fā)現的問題，要制定相應的懲罰措施；對于嚴格執(zhí)行內部控制要求的部門予以獎勵。

三、結束語

近年來醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭日趨激烈，越來越多民營醫(yī)院由其質優(yōu)價廉的優(yōu)勢提高了市場份額。公立醫(yī)院在參與市場競爭過程中，要健全內部控制體系，對公立醫(yī)院優(yōu)化管理體系。本文通過對公立醫(yī)院內部控制工作進行分析和探討，結合公立醫(yī)院內部控制所存在的問題論述了內部控制的不足之處以及具體的改進建議，認為公立醫(yī)院要認識到內部控制工作的重要價值，通過全面完善內部控制各項管控措施，為公立醫(yī)院的有序發(fā)展保駕護航。