梁剛 王壘 宋盈盈

【摘 要】 醫(yī)療保險(xiǎn)政策能否有效貫徹落實(shí)，關(guān)系人民生命健康、國(guó)家長(zhǎng)治久安。審計(jì)作為黨和國(guó)家監(jiān)督體系的重要組成部分，理應(yīng)助力醫(yī)療保險(xiǎn)政策貫徹落實(shí)，推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)。文章基于政策跟蹤審計(jì)視角，梳理了2016—2021年審計(jì)署以及各?。ㄊ校徲?jì)廳（局）醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)的開展情況及政策執(zhí)行中存在的問題，即我國(guó)醫(yī)保政策存在醫(yī)?；鸹I集不順暢、使用不合法、運(yùn)營(yíng)管理不規(guī)范、政策執(zhí)行不到位等，分析了審計(jì)過程中存在的審計(jì)監(jiān)督力不強(qiáng)、審計(jì)資源不充分的現(xiàn)實(shí)困境，并從審計(jì)監(jiān)督機(jī)制、審計(jì)工作體系、人才隊(duì)伍建設(shè)、信息化技術(shù)、法律法規(guī)等方面提出思考建議，以期提升醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)的監(jiān)督效果，促進(jìn)醫(yī)保政策的有效落實(shí)，保障國(guó)家醫(yī)療保障體系健康運(yùn)行。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)； 醫(yī)?；?； 政策跟蹤審計(jì)； 審計(jì)內(nèi)容； 審計(jì)對(duì)策

【中圖分類號(hào)】 F239? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2023）24-0020-08

一、引言

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)保障體系的一項(xiàng)重要制度安排，旨在實(shí)現(xiàn)全民病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，避免發(fā)生因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。在中國(guó)共產(chǎn)黨第二十次全國(guó)代表大會(huì)報(bào)告中，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)要“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度”。截至2022年底，我國(guó)已建立了世界上規(guī)模最大的社會(huì)保障體系，以社會(huì)保險(xiǎn)為主體，醫(yī)保覆蓋面（95%、13.45億人）和基金規(guī)模（4.26萬(wàn)億元）不斷擴(kuò)大。據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2022年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入30 922.17億元，比上年增長(zhǎng)7.6%；支出24 597.24億元，比上年增長(zhǎng)2.3%。然而，近年醫(yī)保領(lǐng)域存在諸多矛盾和問題，如過度醫(yī)療、虛構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥、偽造變?cè)熨Y料等騙取醫(yī)保基金的行為屢屢曝出。僅2022年各級(jí)醫(yī)保部門查處的違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就有39.8萬(wàn)家，占當(dāng)年接受檢查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（76.7萬(wàn)家）比重約為51.89%。醫(yī)療保險(xiǎn)基金合規(guī)運(yùn)用，關(guān)乎人民群眾的生命健康，甚至關(guān)系社會(huì)發(fā)展穩(wěn)定、國(guó)家長(zhǎng)治久安。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支監(jiān)管亟須加強(qiáng)。

習(xí)近平總書記在二十屆中央審計(jì)委員會(huì)第一次會(huì)議上提出要加大對(duì)重點(diǎn)民生資金和項(xiàng)目的審計(jì)力度。2021年6月中央審計(jì)委員會(huì)辦公室、審計(jì)署印發(fā)的《“十四五”國(guó)家審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》中首次提到構(gòu)建覆蓋中央部門、省本級(jí)、市縣基層全鏈條跟蹤審計(jì)機(jī)制。同時(shí)指出要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等民生資金、項(xiàng)目及相關(guān)政策落實(shí)情況的審計(jì)，要順著政策落實(shí)的全鏈條、各環(huán)節(jié)開展跟蹤審計(jì)，全面掌握政策落實(shí)中各利益攸關(guān)方的意見建議，客觀反映政策落實(shí)的實(shí)際效果。2020年7月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）要求審計(jì)機(jī)關(guān)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹣嚓P(guān)政策落實(shí)情況的跟蹤審計(jì)。審計(jì)監(jiān)督是黨和國(guó)家監(jiān)督體系的重要組成部分，對(duì)保障經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展具有重要意義，理應(yīng)保障人民生命健康，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

針對(duì)醫(yī)保政策貫徹落實(shí)與醫(yī)?；鹗褂霉芾碇写嬖诘亩贪搴捅∪醐h(huán)節(jié)，在審計(jì)署的組織領(lǐng)導(dǎo)下，各地方審計(jì)機(jī)關(guān)持續(xù)加大對(duì)社會(huì)保障體系以及重點(diǎn)民生資金的審計(jì)力度，堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，積極揭露各地區(qū)醫(yī)保政策執(zhí)行中存在的問題，促進(jìn)醫(yī)保政策有效落實(shí)，切實(shí)保障患者權(quán)益。但是，審計(jì)機(jī)關(guān)開展醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)的內(nèi)容主要包括哪些？針對(duì)醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)目前存在的問題，如何進(jìn)一步提升審計(jì)監(jiān)督的效果？這些問題，缺乏理論的指導(dǎo)，實(shí)踐中也僅處于摸著石頭過河的階段。為此，本文擬就這些問題展開研究，以期為我國(guó)醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)的開展提供理論基礎(chǔ)。

二、理論基礎(chǔ)與文獻(xiàn)綜述

受托經(jīng)濟(jì)責(zé)任理論認(rèn)為，國(guó)家的所有資源屬于全體公民，政府作為人民委托的受托人，對(duì)社會(huì)公眾負(fù)責(zé)。由于信息不對(duì)稱問題的存在，受托人可能會(huì)出于自身利益驅(qū)使違背社會(huì)公眾即委托人的期望和要求，必須由政府審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)政府行為進(jìn)行鑒定、評(píng)價(jià)，公共受托責(zé)任是政府審計(jì)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。政府部門憑借威信力運(yùn)用公共權(quán)力[1]，配置公共資源，為保障公共政策（包括醫(yī)療保險(xiǎn)政策）按照預(yù)期運(yùn)行，需要對(duì)政府權(quán)力進(jìn)行約束和監(jiān)督。政府審計(jì)作為保障經(jīng)濟(jì)健康運(yùn)行的監(jiān)督環(huán)節(jié)[2]，其主要職責(zé)在于通過監(jiān)督與評(píng)價(jià)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正政策制定缺陷、運(yùn)行偏差等，促進(jìn)公共政策的有效執(zhí)行[3]。政府審計(jì)通過將醫(yī)保政策的有效落實(shí)、醫(yī)?；鸬暮弦?guī)使用納入審計(jì)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)部門工作中存在的問題，促進(jìn)醫(yī)保政策和資金的有效運(yùn)行，推動(dòng)政府相關(guān)部門更好地履行公共受托責(zé)任。同時(shí)，在國(guó)家治理體系中，政策執(zhí)行者擁有信息優(yōu)勢(shì)和權(quán)力優(yōu)勢(shì)，可能會(huì)出于自利和有限理性，導(dǎo)致公共政策執(zhí)行偏離既定目標(biāo)，增加了政策執(zhí)行各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，因此需要建立政策執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制。通過開展公共政策落實(shí)跟蹤審計(jì)，評(píng)估政策執(zhí)行結(jié)果的效率性和效益性，從而促進(jìn)政策的有效落實(shí)[3]。醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)以醫(yī)?；馂橹骶€，圍繞醫(yī)?；鸬幕I集、運(yùn)用、管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)，保證醫(yī)保資金的合理籌集和規(guī)范使用，助力醫(yī)保政策貫徹落實(shí)，是審計(jì)機(jī)關(guān)的應(yīng)盡職責(zé)。目前與醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)主題相關(guān)的研究包括以下方面。

（一）關(guān)于政策跟蹤審計(jì)的研究

國(guó)外對(duì)于政策跟蹤審計(jì)的研究，大多結(jié)合審計(jì)實(shí)踐進(jìn)行分析，Li et al.[4]通過研究政策跟蹤審計(jì)制度的回訪作用，發(fā)現(xiàn)有關(guān)部門采納審計(jì)建議的積極性較高，有利于政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。在國(guó)內(nèi)的研究中，大多集中于政策跟蹤審計(jì)的內(nèi)涵、目標(biāo)、內(nèi)容、評(píng)價(jià)體系等方面。關(guān)于政策跟蹤審計(jì)的內(nèi)涵，王帆等[5]指出政策跟蹤審計(jì)的本質(zhì)是對(duì)政策結(jié)果的獨(dú)立監(jiān)督，是獨(dú)立于政策制定、執(zhí)行、管理和控制之外的監(jiān)督行為。鄭小榮等[6]指出政策跟蹤審計(jì)的關(guān)鍵在于糾正政策執(zhí)行過程中存在的錯(cuò)弊行為。關(guān)于政策跟蹤審計(jì)的目標(biāo)，宋依佳[7]指出其目標(biāo)在于提高政策的執(zhí)行力、促進(jìn)政策的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性以及提高國(guó)家的競(jìng)爭(zhēng)力。劉力云[8]指出審計(jì)機(jī)關(guān)通過對(duì)政策執(zhí)行情況的衡量、評(píng)估，督促政策貫徹執(zhí)行，促進(jìn)國(guó)家公共權(quán)力的有效運(yùn)行。關(guān)于政策執(zhí)行審計(jì)的內(nèi)容，蔡春等[9]提出其內(nèi)容主要包括審查執(zhí)行機(jī)制與過程、公共資金和資源配置、政策執(zhí)行結(jié)果以及政策制定后評(píng)估等。關(guān)于政策跟蹤審計(jì)效果的評(píng)價(jià)體系，王彪華[10]圍繞政策的執(zhí)行落實(shí)情況建立評(píng)價(jià)指標(biāo)以評(píng)價(jià)政策效果。李曉冬[3]構(gòu)建了政策跟蹤審計(jì)三維評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。另外有的學(xué)者運(yùn)用層次分析法、平衡計(jì)分卡構(gòu)建政策執(zhí)行效果評(píng)價(jià)體系[1，11]。學(xué)者們對(duì)政策跟蹤審計(jì)的作用已達(dá)成共識(shí)，其在制約公權(quán)力、推動(dòng)政策順利貫徹落實(shí)、促進(jìn)政策價(jià)值目標(biāo)實(shí)現(xiàn)、保障國(guó)家治理現(xiàn)代化等方面發(fā)揮著“治已病，防未病”的重要作用[5，12]。

（二）關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)制度的研究

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)制度的研究，胡智強(qiáng)等[13]指出審計(jì)監(jiān)管作為提高醫(yī)?；鸸芾硭降闹卫頇C(jī)制，從監(jiān)管內(nèi)容上主要包括對(duì)基金使用的合法性、使用效率的監(jiān)管。孫寶厚[14]指出在醫(yī)保政策落實(shí)審計(jì)中，要求宏觀與微觀相結(jié)合，從宏觀層面上推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作，注重城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的政策落實(shí)情況以及整合過程中的新農(nóng)合信息系統(tǒng)問題。齊海鵬等[15]根據(jù)社保資金運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)分為社保資金征繳、管理、發(fā)放三階段，強(qiáng)調(diào)要著重審計(jì)社保資金使用的合法性、合規(guī)性。Dittenhofer et al.[16]指出，社?；饘徲?jì)的重點(diǎn)在于監(jiān)督基金使用是否合規(guī)合法，進(jìn)而保障基金的使用效益。關(guān)于醫(yī)?；饘徲?jì)研究評(píng)價(jià)體系，于本海等[17]以醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)轉(zhuǎn)流程為視角，建立了醫(yī)?；鸹I集、使用、管理三個(gè)維度的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。DU[18]通過構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，利用平衡計(jì)分卡探討了江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、運(yùn)營(yíng)等。

（三）關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)方法的研究

隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的完善，各服務(wù)部門基本實(shí)現(xiàn)了信息化和數(shù)字化改革，深化大數(shù)據(jù)審計(jì)發(fā)展已是當(dāng)務(wù)之急。針對(duì)醫(yī)療審計(jì)方法，王玉芳等[19]指出配置審計(jì)、績(jī)效審計(jì)、合規(guī)審計(jì)是政府審計(jì)監(jiān)管社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)層次。審計(jì)署昆明特派辦課題組[20]通過分析醫(yī)保審計(jì)面臨的現(xiàn)狀，探索了關(guān)系網(wǎng)絡(luò)分析模型、數(shù)據(jù)挖掘模型等審計(jì)應(yīng)用，并提出深化發(fā)展大數(shù)據(jù)審計(jì)的相關(guān)建議。吳恒亮等[21]以醫(yī)保審計(jì)為例，構(gòu)建了多維度的大數(shù)據(jù)審計(jì)實(shí)施模型，旨在提高審計(jì)監(jiān)督效果。崔婧等[22]引入知識(shí)圖譜創(chuàng)新醫(yī)保審計(jì)方法，目的在于解決醫(yī)保政策執(zhí)行中覆蓋面不全、資源過度浪費(fèi)等問題，提高審計(jì)工作效率。

綜合來看，國(guó)內(nèi)外關(guān)于政策性保險(xiǎn)的跟蹤審計(jì)研究較為缺乏，目前醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)的文獻(xiàn)主要關(guān)注醫(yī)保基金績(jī)效審計(jì)及舞弊問題，我國(guó)醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)還沒有形成系統(tǒng)的理論化研究。本文從政策跟蹤審計(jì)的視角研究了醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)的相關(guān)內(nèi)容，并詳細(xì)闡述了跟蹤審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題和審計(jì)過程的困境，有利于提高醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)的工作效率，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)的內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)惠民工程，在審計(jì)機(jī)關(guān)資源有限的條件下，必須精準(zhǔn)把握審計(jì)重點(diǎn)，精確防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)目標(biāo)在于通過審查醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)情況以及醫(yī)保基金使用的合法合規(guī)性，揭示制度漏洞，查處違法和違規(guī)行為，分析其深層原因，促進(jìn)政策的有序落實(shí)與完善。如圖1所示，本文以醫(yī)?；鹆飨?yàn)榫€索，梳理醫(yī)?；鹪诨I集、管理和使用環(huán)節(jié)中的各個(gè)參與主體。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況

醫(yī)保政策的落實(shí)和推進(jìn)階段是完善醫(yī)保制度的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象既要覆蓋符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的全體人民，也要杜絕重復(fù)參保現(xiàn)象，浪費(fèi)國(guó)家的公共資源。審計(jì)機(jī)關(guān)在實(shí)施審計(jì)時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注被審單位的“應(yīng)保盡?！闭哂袩o貫徹落實(shí)，重點(diǎn)關(guān)注有無參保人員在多地區(qū)、多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策間重復(fù)參保。尤其對(duì)漏保風(fēng)險(xiǎn)較高的單位進(jìn)行重點(diǎn)審查，比如利潤(rùn)較低的小企業(yè)，容易出現(xiàn)小部分群體未納入醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，審計(jì)機(jī)關(guān)也應(yīng)關(guān)注特殊群體的醫(yī)療保險(xiǎn)福利政策有無落實(shí)，如精神病患者、特困供養(yǎng)人員和被征地農(nóng)民等；關(guān)注被審單位與相關(guān)部門的信息交流與工作協(xié)同，是否更好地保障了人民群眾的參保需要。在執(zhí)行推進(jìn)過程中，審計(jì)機(jī)關(guān)同樣要關(guān)注醫(yī)療政策改革是否得以落實(shí)及改革是否有效，是否存在制度漏洞等，督促地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行零差率政策，審查城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合、大病保險(xiǎn)、藥品耗材集中采購(gòu)等政策是否落實(shí)到位，切實(shí)保障參保人員利益。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集情況

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集作為醫(yī)保政策運(yùn)行的首要環(huán)節(jié)，涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、參保個(gè)人及其所在單位等主體。只有參保人員及其所在單位及時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳財(cái)政專戶，財(cái)政部門足額下?lián)苎a(bǔ)貼資金，才能保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。在資金籌集環(huán)節(jié)，用人單位通過地稅部門繳納醫(yī)療保險(xiǎn)資金，個(gè)人通過指定的銀行繳納，其中一部分來自財(cái)政專戶。因此，對(duì)于醫(yī)療基金籌集環(huán)節(jié)的審計(jì)活動(dòng)主要涉及兩個(gè)方面：一是醫(yī)療保險(xiǎn)籌集機(jī)構(gòu)；二是醫(yī)?；I集對(duì)象，即用人單位、參保個(gè)人和財(cái)政部門。重點(diǎn)審查征收單位是否按照已有繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率征收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，是否將應(yīng)征、已征的醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)、足額按規(guī)定征繳入賬，是否存在隨意減免或者擅自調(diào)整征收比例的行為，并將繳費(fèi)情況定期告知用人單位及個(gè)人。征收單位是否按政策要求及時(shí)上繳財(cái)政專戶，有無故意中轉(zhuǎn)截留、滯留醫(yī)保資金。

按照社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，審計(jì)機(jī)關(guān)在實(shí)施審計(jì)時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注參保人員及其所在單位是否按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位是否按照法律規(guī)定按比例及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審查基金繳費(fèi)基數(shù)的真實(shí)性和合法性，是否存在故意截留、拒繳等行為。對(duì)于存在的問題，聯(lián)合稅務(wù)部門查明原因，持續(xù)關(guān)注后續(xù)整改情況。對(duì)于財(cái)政補(bǔ)貼，重點(diǎn)審計(jì)財(cái)政撥款的真實(shí)性，財(cái)政部門是否及時(shí)、足額撥付醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼，有無延撥、少撥醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否按時(shí)收到。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理情況

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合規(guī)管理是確?；鹫＿\(yùn)營(yíng)、并推動(dòng)醫(yī)保政策有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)，主要分為資金管理和投資管理兩個(gè)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)審查基金的合規(guī)性、安全性、效益性，識(shí)別和評(píng)估基金管理風(fēng)險(xiǎn)。在資金管理環(huán)節(jié)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)的運(yùn)作情況，特別關(guān)注是否按照專款專用、收支兩條線原則進(jìn)行管理，是否存在資金挪用、違規(guī)提供擔(dān)保抵押、坐支醫(yī)療保險(xiǎn)收入；重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)開支是否合理規(guī)范，有無超標(biāo)準(zhǔn)及超范圍使用經(jīng)費(fèi)；重點(diǎn)關(guān)注管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)是否完善，風(fēng)險(xiǎn)管理是否有效，能否有效防范風(fēng)險(xiǎn)。

在基金投資管理環(huán)節(jié)，審查醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否合規(guī)地進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資運(yùn)營(yíng)，相關(guān)部門是否按照規(guī)定的優(yōu)惠利率核算醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息，對(duì)于基金預(yù)留部分是否按規(guī)定開展投資運(yùn)營(yíng)，是否擴(kuò)大投資范圍；審查基金的保值增值情況，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值操作是否科學(xué)合理、投資風(fēng)險(xiǎn)是否可控，有無盲目投入高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而虧損，有無盲目追求低風(fēng)險(xiǎn)而貶值。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況

醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其使用效率和效果是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證[17]。醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)該只為真實(shí)發(fā)生、客觀需要的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，這才能發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障作用；而不應(yīng)該為虛假發(fā)生、過度診療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，這只會(huì)侵蝕醫(yī)療保險(xiǎn)基金，腐蝕醫(yī)療保險(xiǎn)體制。在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的使用環(huán)節(jié)，主要涉及兩類主體，一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人，二是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人，審計(jì)機(jī)關(guān)在實(shí)施審計(jì)時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療文書、醫(yī)療票據(jù)是否真實(shí)合理，有無偽造文書、虛假票據(jù)、自相矛盾的診療服務(wù)，是否存在套取現(xiàn)金、騙保套保行為；利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目按患者、醫(yī)生、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療單位進(jìn)行多維分析，關(guān)注有無批量患者的診斷文書、治療項(xiàng)目、就診機(jī)構(gòu)高度重合，是否存在部分醫(yī)生所治療的患者，其醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額明顯異常高于同類醫(yī)生，是否存在醫(yī)療單位的醫(yī)療保險(xiǎn)水平異常高于同類醫(yī)療單位，是否存在藥品的用藥數(shù)量與采購(gòu)、庫(kù)存數(shù)量不符，有無某些診療項(xiàng)目的實(shí)際使用頻率與設(shè)備功效不符。審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在亂開藥、亂檢查等現(xiàn)象，是否存在違規(guī)加價(jià)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不按照規(guī)定采購(gòu)藥品、不執(zhí)行集中采購(gòu)價(jià)格，在藥品采購(gòu)、銷售、使用和回款等過程中收受回扣或者謀取不正當(dāng)利益等行為。通過數(shù)據(jù)分析，鎖定高風(fēng)險(xiǎn)人員、單位，對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)審查。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)審查醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用是否合法合規(guī)，是否遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用能及時(shí)足額撥付，最大化保障參保人員的醫(yī)療需求。

四、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題

本文整理了2016—2020年間開展醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)的31個(gè)省份的審計(jì)情況（圖2）以及審計(jì)署官網(wǎng)公布的2016—2021年度財(cái)政收支審計(jì)工作報(bào)告中關(guān)于醫(yī)保審計(jì)的內(nèi)容，通過審計(jì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為醫(yī)保政策的核心內(nèi)容，在籌集、使用、運(yùn)營(yíng)管理、政策執(zhí)行等方面存在一系列問題，迫切需要相關(guān)部門針對(duì)政策跟蹤審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行相應(yīng)的整改，以保證醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行及醫(yī)保政策的有效落實(shí)。

（一）醫(yī)保基金籌集問題

通過政策跟蹤審計(jì)發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象存在既有重復(fù)又有空白的問題。讓符合醫(yī)保規(guī)定的職工、自愿參加醫(yī)保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)，并且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核參保人員資料，避免重復(fù)參保，占用財(cái)政補(bǔ)貼。雖然該現(xiàn)象年年整改，但重復(fù)保障和應(yīng)保未保的問題依舊存在。比如，陜西省、吉林省關(guān)于2020年度省級(jí)預(yù)算執(zhí)行和其他財(cái)政收支的審計(jì)工作報(bào)告中披露了重復(fù)參保、被征地農(nóng)民未參保、低保戶等參保后未獲或少獲財(cái)政資助等問題。其次，醫(yī)?；鹫骼U存在不及時(shí)不足額的問題。在實(shí)際籌集中，有些繳費(fèi)主體通過少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；征收機(jī)構(gòu)未及時(shí)上繳財(cái)政專戶；地區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼未及時(shí)足額撥付等問題，嚴(yán)重影響醫(yī)保基金的有序運(yùn)行。審計(jì)署在2020年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)11個(gè)省1萬(wàn)多家機(jī)關(guān)事業(yè)單位少繳欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)24.21億元。在省級(jí)層面，山東省在2020年開展的醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)保資金籌集不到位，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金12 203.91萬(wàn)元未撥付到位；部分企業(yè)少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)347.91萬(wàn)元。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金還存在財(cái)政補(bǔ)助資金未及時(shí)撥付到位、各縣市財(cái)政私自截留資金等問題。

（二）醫(yī)?；鹗褂脝栴}

醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在嚴(yán)重的騙取套取現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)政策初衷是減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，救人民群眾于危困之中，是增進(jìn)社會(huì)福利的保障措施。然而有些醫(yī)療單位、參保個(gè)人卻為了牟取私利，通過偽造、變?cè)?、捏造就醫(yī)事實(shí)等方式，套取數(shù)額醫(yī)?；?。比如，部分醫(yī)院通過降低自付比例等優(yōu)惠條件吸引參保人員住院治療，以虛開高成本藥品和治療費(fèi)，違規(guī)騙取醫(yī)?；?，增加收入。2021年國(guó)家醫(yī)保局曝光的58例典型案件中，51家醫(yī)療單位通過虛假住院、虛傳檢驗(yàn)、虛開藥品等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保約1.21億元，7名參保人通過冒名就醫(yī)、偽造票據(jù)等方式騙取醫(yī)保約64萬(wàn)元。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面存在嚴(yán)重違規(guī)行為。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)困難群體存在過度醫(yī)療問題，以“套餐式”檢查對(duì)特困重點(diǎn)群體開展診療，并使用高價(jià)值醫(yī)療器械，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金多支付費(fèi)用；部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不可報(bào)銷的醫(yī)用藥品、耗材費(fèi)變換為其他可報(bào)銷的保內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷，尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院等）更嚴(yán)重。

（三）醫(yī)?；疬\(yùn)行管理問題

醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)存在挪用醫(yī)?；鸬膯栴}。隨著人口老齡化，醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模逐年增大，醫(yī)?；鹬Ц顿~戶壓力亦逐年增加，合規(guī)合法管理醫(yī)保基金成為醫(yī)保體系健康運(yùn)行的必要保障，但審計(jì)發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)醫(yī)療保障局將醫(yī)?；鹋灿糜诜轻t(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用支出。比如，在2018—2020年間，全國(guó)共查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高達(dá)73萬(wàn)家。2020年陜西省、吉林省、貴州省開展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)分別披露醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)享受醫(yī)保基金高達(dá)579.81萬(wàn)元、1 186.92萬(wàn)元、1 913.78萬(wàn)元。醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)還存在未及時(shí)將資金繳入財(cái)政專戶、違規(guī)開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶的現(xiàn)象。同時(shí)，醫(yī)保資金運(yùn)行監(jiān)管也存在漏洞，多數(shù)地區(qū)的公立醫(yī)院采用賒賬的方式，違規(guī)采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材。通過審計(jì)還發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；疬\(yùn)行中的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)問題，部分地區(qū)仍停留在市縣級(jí)統(tǒng)籌，僅有少量省份實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。在2017—2021年間，部分省市還未完全實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，跨地區(qū)流動(dòng)參保的問題仍未得到完全解決。

（四）政策制度執(zhí)行問題

各級(jí)醫(yī)療保障部門存在政策執(zhí)行不到位，改革不深入的問題。一方面部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)對(duì)藥品進(jìn)行加價(jià)銷售，并未依照國(guó)家政策規(guī)定取消西藥、中成藥等藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不及時(shí)，增加了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局的負(fù)擔(dān)；另一方面部分地區(qū)存在對(duì)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用等重點(diǎn)改革政策推進(jìn)不積極，應(yīng)集中采購(gòu)的藥品耗材而未集中采購(gòu)，未在采購(gòu)平臺(tái)公開交易，網(wǎng)上采購(gòu)比率低。同時(shí)，針對(duì)困難群眾的醫(yī)療保障政策落實(shí)情況，存在扶貧資金使用效率低，公共衛(wèi)生服務(wù)開展形式化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院耗費(fèi)高額的醫(yī)保扶貧資金，所采購(gòu)的醫(yī)療設(shè)備長(zhǎng)期閑置，醫(yī)療效果不明顯，部分地區(qū)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開展不及時(shí)、不認(rèn)真，對(duì)于重點(diǎn)人員慢性病篩選、管理不到位。最后，對(duì)于異地結(jié)算政策的落實(shí)情況，少部分地區(qū)的執(zhí)行效率低，亟須建立健全信息共享技術(shù)體系，確保高效的結(jié)算和報(bào)銷。

總體而言，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)不規(guī)范問題較為突出，2016年審計(jì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂煤凸芾淼膯栴}次數(shù)達(dá)15次，2018年有較大的改善，但是2019年、2020年又有所反彈。在國(guó)家藥品集中采購(gòu)、特殊群體醫(yī)療保障、取消藥品加成等政策改革執(zhí)行方面，存在推進(jìn)不迅速、建設(shè)不完善的問題，其中，2016年審計(jì)發(fā)現(xiàn)次數(shù)較多，但在2017—2020年后續(xù)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)政策落實(shí)覆蓋面不全、制度銜接不到位問題得到了較大改善。綜合來看，在城鎮(zhèn)化、人口流動(dòng)、戶籍改革等背景下，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善之路任重道遠(yuǎn)，應(yīng)加強(qiáng)政策跟蹤審計(jì)監(jiān)督工作，規(guī)范醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)和管理，推進(jìn)醫(yī)療保障政策落實(shí)到位，維護(hù)基金安全及參保人權(quán)益。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)存在的問題

（一）審計(jì)監(jiān)督力度不強(qiáng)

通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)工作的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)依托于行政手段，缺乏足夠的獨(dú)立性，審計(jì)監(jiān)督機(jī)制存在固有風(fēng)險(xiǎn)。前文分析了醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作所發(fā)現(xiàn)的問題，主要集中于資金的籌集、使用、政策落實(shí)等方面，實(shí)質(zhì)上審計(jì)工作本身也存在問題，對(duì)于醫(yī)?；鹬С龅膶徲?jì)力度不足，對(duì)醫(yī)?；鸸芾淼年P(guān)注度不夠，缺乏對(duì)基金管理的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行監(jiān)督，因此，未來醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)質(zhì)量依舊有很大的提升空間。審計(jì)工作還存在審計(jì)整改的監(jiān)督機(jī)制不健全。從醫(yī)?；饘徲?jì)整改公告中發(fā)現(xiàn)，部分違法違規(guī)行為在當(dāng)期已得到有效整改，并起到警示作用，但在審計(jì)結(jié)束后，仍有部分問題存在，意味著整改落實(shí)不到位，并且新的違規(guī)行為更隱蔽，涉及區(qū)域更廣，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金持續(xù)損失，醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)未能有效解決制度漏洞，對(duì)問題整改的監(jiān)督力度不足。

（二）審計(jì)資源不充分

醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作具有較強(qiáng)的專業(yè)性，審計(jì)工作人員的專業(yè)勝任能力不足。醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)作為社會(huì)保障審計(jì)項(xiàng)目的子內(nèi)容，主要由審計(jì)署派出社會(huì)保障業(yè)務(wù)部門人員、審計(jì)局及其他部門借調(diào)人員臨時(shí)組成，團(tuán)隊(duì)配合不夠熟練，缺乏默契和效率，技術(shù)特點(diǎn)參差不齊，影響業(yè)務(wù)開展的準(zhǔn)確性和一致性，缺乏具備醫(yī)?；饘I(yè)知識(shí)的人員，對(duì)相關(guān)政策不了解，并且醫(yī)保基金審計(jì)涉及資金量大、對(duì)象多、系統(tǒng)復(fù)雜等現(xiàn)實(shí)問題，必然導(dǎo)致人員分配不足，影響審計(jì)范圍和質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)信息化發(fā)展，專業(yè)復(fù)合型審計(jì)人員嚴(yán)重不足，審計(jì)信息化技術(shù)亟須提高。目前醫(yī)保基金審計(jì)僅以計(jì)算機(jī)作為輔助手段，主要以Excel和SQL為主，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和處理，依舊存在數(shù)據(jù)信息收集不全面、轉(zhuǎn)換效率低等問題，尚未實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)共享，無法高效提升醫(yī)療保障資金審計(jì)的效率。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)優(yōu)化建議

醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)難度大。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模大，服務(wù)對(duì)象多，醫(yī)保資金使用方向復(fù)雜，對(duì)審計(jì)人員的專業(yè)能力要求高。其次，目前審計(jì)部門的人員結(jié)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)的需求存在一定的差距，業(yè)務(wù)上缺少連續(xù)性和針對(duì)性，一定程度上影響了審計(jì)的效率和結(jié)果。為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策有效實(shí)施，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)的效率和效果，本文建議如下：

（一）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)監(jiān)督機(jī)制

1.健全醫(yī)保基金環(huán)節(jié)的全面審計(jì)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц逗凸芾憝h(huán)節(jié)的審計(jì)監(jiān)督力度。如前文所述，醫(yī)?；鸬幕I集、使用以及政策落實(shí)情況是審計(jì)監(jiān)督的重點(diǎn)對(duì)象，但對(duì)醫(yī)?；鸬闹С觥⑦\(yùn)營(yíng)管理的關(guān)注度較少，而該環(huán)節(jié)是醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的重要保證。因此，迫切需要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?；鹬Ц逗瓦\(yùn)營(yíng)的審計(jì)監(jiān)督，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的透明機(jī)制，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)支出費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格的審核，強(qiáng)化其合規(guī)性審計(jì)；完善對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)管理的審計(jì)監(jiān)督，預(yù)防基金風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注基金保值增值情況，審查醫(yī)?；鸬拇娣?、規(guī)模、結(jié)構(gòu)、投資的真實(shí)性和安全性，并增加對(duì)醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)的資格審查，以維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

2.融合內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)療保障審計(jì)監(jiān)督體系的重要組成部分，應(yīng)建立科學(xué)、合理的內(nèi)部審計(jì)，將社會(huì)審計(jì)作為醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)監(jiān)管體系的補(bǔ)充。內(nèi)部審計(jì)部門和社會(huì)審計(jì)可以通過定期開展審計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)被審計(jì)單位的會(huì)計(jì)核算、資產(chǎn)管理、業(yè)務(wù)管理的合規(guī)性審查。對(duì)于基金管理部門，內(nèi)部審計(jì)要對(duì)資金預(yù)算、項(xiàng)目審批流程等環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，建立各部門的考評(píng)機(jī)制。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過內(nèi)部審計(jì)部門，督促各部門合理劃分職責(zé)，建立輪崗制度，規(guī)范醫(yī)療行為。審計(jì)機(jī)關(guān)通過對(duì)被審計(jì)單位的內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，從而提高審計(jì)監(jiān)督效果。

3.建立多部門聯(lián)動(dòng)配合監(jiān)督機(jī)制。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)政策適用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，監(jiān)管難度大，僅依靠審計(jì)部門的審計(jì)報(bào)告和移送處理書對(duì)違規(guī)違法行為進(jìn)行整頓，無法達(dá)到預(yù)期效果，部門監(jiān)管合力未形成，監(jiān)督制度不夠完善。醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)中受到發(fā)改委、藥品監(jiān)管部門、審計(jì)部門等多部門的監(jiān)督，需要審計(jì)部門協(xié)同其他部門共同形成協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。一是通過與各部門制定聯(lián)動(dòng)方案和具體制度安排，明確各部門的職責(zé)與監(jiān)督目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和制度化的多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。二是加強(qiáng)同公安、衛(wèi)生健康等部門的信息資源互通和監(jiān)督結(jié)果共享，深入揭露重大違紀(jì)違法的線索。

（二）構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作體系

建立審計(jì)整改監(jiān)督的工作體系，加大審計(jì)整改追責(zé)力度。針對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的整改落實(shí)不到位，違法違規(guī)行為反復(fù)發(fā)生的現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的整改監(jiān)督，對(duì)審計(jì)問題整改不作為的單位進(jìn)行嚴(yán)格處理，建立長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，嚴(yán)厲整治整改造假行為，提升整改追責(zé)效力。審計(jì)組需要根據(jù)往期的審計(jì)工作底稿和審計(jì)報(bào)告，不定期地對(duì)審計(jì)整改落實(shí)效果進(jìn)行回訪審查，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作的良性循環(huán)體系。同時(shí)，加快推進(jìn)審計(jì)整改追責(zé)的法律建設(shè)，針對(duì)整改不到位程度展開分類處罰。一方面，對(duì)于部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“形式整改”“屢審屢犯”現(xiàn)象進(jìn)行從重處罰，明確責(zé)任主體，協(xié)同地方政府對(duì)責(zé)任主體進(jìn)行追責(zé)，以此對(duì)相關(guān)單位起到震懾和警示作用；另一方面，審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)充分調(diào)動(dòng)審計(jì)人員的積極性，并將審計(jì)工作中發(fā)現(xiàn)的制度缺陷和責(zé)任主體整改未落實(shí)等情況納入績(jī)效考核，激勵(lì)審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)問題，以此建立更加科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作體系。

（三）加強(qiáng)審計(jì)人才隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)化組織形式

豐富審計(jì)人員的復(fù)合性專業(yè)知識(shí)，優(yōu)化組織形式。一方面，審計(jì)機(jī)關(guān)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的篩選和培訓(xùn)。在籌建醫(yī)?；饘徲?jì)組時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)吸納具有醫(yī)保知識(shí)和計(jì)算機(jī)能力的人才；建立醫(yī)保政策審計(jì)的繼續(xù)教育培訓(xùn)體系，組織審計(jì)人員定期進(jìn)行多元化專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并了解相關(guān)法律法規(guī)；依托于地區(qū)高校資源，展開委培合作，針對(duì)性培養(yǎng)復(fù)合型人才，培養(yǎng)具有跨學(xué)科的新鮮審計(jì)血液；提倡審計(jì)人員在實(shí)際工作中開展科研課題研究，思考體制機(jī)制漏洞，豐富審計(jì)工作方法，提高審計(jì)效率。另一方面，審計(jì)機(jī)關(guān)可以嘗試優(yōu)化審計(jì)組織形式，實(shí)現(xiàn)政策跟蹤審計(jì)與社會(huì)保障審計(jì)、專項(xiàng)審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等審計(jì)項(xiàng)目，相互合作，共同開展審計(jì)工作；通過跨地區(qū)借調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)人員，實(shí)現(xiàn)審計(jì)方法的相互借鑒和指導(dǎo)，更有效地開展審計(jì)工作；合理運(yùn)用內(nèi)部審計(jì)和社會(huì)審計(jì)的審計(jì)報(bào)告，參考外部專家的審計(jì)建議，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)的質(zhì)量提升。

（四）提升醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)信息化技術(shù)

目前各社保部門基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的信息化和平臺(tái)化，但傳統(tǒng)審計(jì)模式下的信息化建設(shè)還有待加強(qiáng)。一是審計(jì)機(jī)構(gòu)需要重視通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)與被審計(jì)部門平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享，加大對(duì)社會(huì)保障數(shù)據(jù)的收集力度，做到實(shí)時(shí)采集、核實(shí)和分析數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的及時(shí)性、方便性和全面性，實(shí)現(xiàn)審計(jì)信息的高效整合。二是建立跨部門、跨平臺(tái)的審計(jì)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)數(shù)據(jù)的資源共享，解決重復(fù)審計(jì)、交叉審計(jì)等審計(jì)資源浪費(fèi)的問題；并通過建立大數(shù)據(jù)分析團(tuán)隊(duì)，提升審計(jì)人員的信息化水平。三是創(chuàng)新跟蹤審計(jì)模式，利用信息化平臺(tái)與被審計(jì)單位數(shù)據(jù)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程聯(lián)網(wǎng)審計(jì)，定期抽查醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理情況，實(shí)現(xiàn)事前、事中和事后審計(jì)相結(jié)合的動(dòng)態(tài)監(jiān)督。

（五）完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策監(jiān)管法律法規(guī)

目前醫(yī)保政策跟蹤審計(jì)主要依據(jù)規(guī)范性政策和指導(dǎo)意見開展工作，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)制度領(lǐng)域的法律法規(guī)進(jìn)行支撐，降低了審計(jì)的權(quán)威性，不利于審計(jì)工作的開展。因此，必須完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策監(jiān)管法律法規(guī)。一是各地政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的立法，細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用條例，制定具體的實(shí)施辦法，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員違法違規(guī)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的處罰力度。二是完善醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)法律法規(guī)和審計(jì)準(zhǔn)則，明確醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)的審計(jì)方法、審計(jì)流程、審計(jì)組織等，規(guī)范審計(jì)監(jiān)督行為，同時(shí)對(duì)各級(jí)審計(jì)機(jī)構(gòu)審計(jì)活動(dòng)提供系統(tǒng)性、規(guī)范性指導(dǎo)，真正做到審計(jì)工作有法可依。

七、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)政策能否有效貫徹落實(shí)，關(guān)系人民群眾能否醫(yī)有所保，關(guān)系健康中國(guó)戰(zhàn)略能否落地實(shí)現(xiàn)。醫(yī)保政策作為一項(xiàng)公共政策，涉及的部門較多，資金流鏈條較長(zhǎng)，在不同的環(huán)節(jié)具有不同的審計(jì)重點(diǎn)，必須實(shí)施政策跟蹤審計(jì)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行偏差，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩龠M(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理調(diào)配，保障人民群眾的生命健康安全。本文基于國(guó)家治理與審計(jì)機(jī)關(guān)視角，系統(tǒng)闡述了醫(yī)療保險(xiǎn)政策跟蹤審計(jì)的內(nèi)容及其存在的問題，并提出相應(yīng)的政策措施，旨在構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，充分發(fā)揮審計(jì)監(jiān)督作用，積極推進(jìn)審計(jì)工作創(chuàng)新和審計(jì)質(zhì)量的提高，聚焦審計(jì)長(zhǎng)效機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)工作提供借鑒，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)形成“不敢違規(guī)、不能違規(guī)、不想違規(guī)”的生態(tài)環(huán)境，服務(wù)國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

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