陳學(xué)叢 張躍其 孔文婷 時(shí)寶林

(1 濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 濰坊 261042; 2 濰坊市第三人民醫(yī)院抑郁癥治療中心)

腦高灌注綜合征(Cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)是頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,表現(xiàn)為頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后同側(cè)腦灌注量的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腦組織的代謝需求,主要癥狀為單側(cè)頭痛、面部及眼痛、癲癇發(fā)作、腦水腫或腦出血相關(guān)的局灶性癥狀,且高灌注出血患者預(yù)后較差,一旦發(fā)生就可能造成災(zāi)難性后果。腦氧攝取分?jǐn)?shù)(cOEF)作為腦組織代謝的重要指標(biāo),其升高與CAS術(shù)后CHS的發(fā)生密切相關(guān)[1]。既往研究應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描(PET)能準(zhǔn)確評(píng)估患者CHS的發(fā)生情況,但PET費(fèi)用高、操作復(fù)雜,在日常工作中并不常用。經(jīng)動(dòng)、靜脈采集血標(biāo)本測(cè)定的cOEF與PET測(cè)量的OEF結(jié)果相當(dāng)[2],但國(guó)內(nèi)無文獻(xiàn)評(píng)估該法對(duì)患者CHS的預(yù)測(cè)效果。本研究以患者入腦前頸內(nèi)動(dòng)脈血為動(dòng)脈血,以優(yōu)勢(shì)側(cè)頸內(nèi)靜脈血作為靜脈血,檢測(cè)兩組患者的cOEF,以求更準(zhǔn)確地預(yù)估cOEF與CAS后患者CHS發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

選取2015年12月—2019年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診且行CAS的頸動(dòng)脈狹窄患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲者;②單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度≥70%者;③簽署CAS同意書者;④CAS術(shù)前口服拜阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d至少3 d,術(shù)后收縮壓<140 mmHg者。排除標(biāo)準(zhǔn):①30 d內(nèi)進(jìn)行過一側(cè)或兩側(cè)CAS或CEA者;②拒絕行股靜脈穿刺者;③合并有嚴(yán)重疾病不能承受CAS或未完成CAS者?？偣灿?12例患者納入本研究,根據(jù)是否發(fā)生CHS[3]將患者分為高灌注組(37例)和正常組(175例)。

收集所有患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史、房顫病史、冠心病病史、吸煙史、手術(shù)前及手術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄程度[4]、手術(shù)前及手術(shù)后cOEF[5]等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

212例患者中,CHS患者37例(17.5%),其中1例發(fā)生高灌注出血。兩組患者的術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄程度、術(shù)前cOEF及術(shù)后cOEF比較,差異均具有顯著性(t=2.289～5.944,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 Logistic回歸模型分析CHS發(fā)生的影響因素

將上述兩組間相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入logistic回歸模型,采用逐步向后法分析,經(jīng)變量篩選,結(jié)果顯示術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄程度、術(shù)前cOEF、術(shù)后cOEF均為CHS發(fā)生影響因素(P<0.001)。見表2。

表2 Logistic回歸模型分析CHS發(fā)生的影響因素

2.3 CHS影響因素的ROC曲線分析

術(shù)前以及術(shù)后cOEF預(yù)測(cè)CHS發(fā)生的ROC曲線顯示,術(shù)前cOEF的AUC為0.734(95%CI=0.669～0.792,P<0.05),其診斷臨界值為0.442,靈敏度為59.46%,特異度為75.43%。術(shù)后cOEF的AUC為0.775(95%CI=0.712～0.829,P<0.05),其診斷臨界值為0.521,靈敏度為48.65%,特異度為99.43%。

3 討 論

CAS及CEA是最常用的治療重度頸動(dòng)脈狹窄的方案,CHS則是頸動(dòng)脈血管重建術(shù)后常見的并發(fā)癥。有研究稱CAS術(shù)后患者CHS發(fā)生率0.2%～18.9%[6],本研究中有37例發(fā)生CHS,發(fā)生率約為17.5%,高灌注腦出血1例,CAS后顱內(nèi)出血發(fā)病率較高可能與患者雙聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用有關(guān)[7]。CHS多發(fā)生在CAS術(shù)后數(shù)小時(shí)到30 d,有研究提示CAS后CHS多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)[8]。本研究中1例患者術(shù)后即刻出現(xiàn)煩躁不安,1例患者出現(xiàn)言語增多等不典型癥狀,這類患者術(shù)中血壓往往處于較高狀態(tài),或術(shù)前高血壓未控制。因此提前應(yīng)用簡(jiǎn)單有效方法預(yù)測(cè)CAS后發(fā)生CHS的高?；颊唢@得更為重要。目前認(rèn)為腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損、頸動(dòng)脈壓力感受器功能受損、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能破壞及血管重建后腦血流動(dòng)力學(xué)改變是發(fā)生CHS主要機(jī)制[9-10]。對(duì)于顱外動(dòng)脈狹窄,CHS的危險(xiǎn)影響因素包括基線血壓增高、頸動(dòng)脈重度狹窄、腦血管儲(chǔ)備能力下降等[11]。

本研究顯示,CAS術(shù)后發(fā)生CHS的影響因素中無性別、年齡、高血壓、糖尿病等因素,與之前研究相一致[12]。cOEF是反映腦代謝過程中氧需求量的指標(biāo),正常值0.30～0.45,目前臨床上采用PET進(jìn)行cOEF的定量測(cè)定,反復(fù)多次測(cè)量在實(shí)際臨床工作中顯然不切實(shí)際,早在2004年,有研究發(fā)現(xiàn)在健康志愿者中,通過外周動(dòng)靜脈血樣本測(cè)定的cOEF值與PET測(cè)定的cOEF值相當(dāng)[2],因此本研究通過CAS術(shù)前和術(shù)后即刻采集患者頸內(nèi)動(dòng)靜脈血,從而獲得腦組織攝取氧百分比(即cOEF)。既往研究顯示,CAS術(shù)后cOEF升高與CHS的發(fā)生密切相關(guān)[5]。本研究顯示高灌注組患者術(shù)前及術(shù)后cOEF均較正常組升高,經(jīng)logistic回歸分析,術(shù)前及術(shù)后cOEF均為CAS術(shù)后患者CHS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因:CAS術(shù)后腦血流量(CBF)增加,同時(shí)提升了腦組織氧供,由于CHS患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力障礙及血管內(nèi)皮功能破壞等,導(dǎo)致CBF得不到有效調(diào)節(jié),氧供應(yīng)增加而升高的動(dòng)脈血氧含量促使cOEF進(jìn)一步升高。本研究術(shù)前及術(shù)后cOEF預(yù)測(cè)CHS發(fā)生的ROC曲線示,其AUC分別為0.734和0.775,提示術(shù)前及術(shù)后cOEF預(yù)測(cè)CHS發(fā)生的性能較好,且CAS術(shù)前cOEF>0.442及術(shù)后cOEF>0.521的患者術(shù)后更易出現(xiàn)CHS。

在腦血流動(dòng)力學(xué)障礙1期,隨著腦灌注壓的下降,細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張降低腦血流阻力的同時(shí)增加了腦血容量(CBV)[13]。既往研究更多關(guān)注此期特征性指標(biāo)CBV及代表腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備功能的腦血管反應(yīng)性(CVR)與CHS的關(guān)系[14]。OGASAWARA等[15]研究顯示,在行CAS的頸內(nèi)重度狹窄者中,術(shù)前CVR的降低與術(shù)后CHS發(fā)生密切相關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)腦血管閉塞性疾病患者的研究中顯示,CVR與cOEF之間存在明顯負(fù)相關(guān)性,即cOEF變化可以反映CVR變化[16-17]。本研究顯示,CAS術(shù)后高灌注組患者術(shù)前cOEF為(45.4±7.0)%,較正常范圍偏高,升高的cOEF提示CVR的降低,表明此組患者術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)腦血流儲(chǔ)備功能的下降,因此發(fā)生CHS風(fēng)險(xiǎn)增加。KAKU等[18]通過PET觀察34例煙霧病患者腦動(dòng)脈旁路移植術(shù)前及術(shù)后腦灌注和代謝情況,發(fā)現(xiàn)在術(shù)前的相關(guān)參數(shù)中,cOEF是有癥狀CHS的獨(dú)立影響因素。

當(dāng)患者進(jìn)入腦血流動(dòng)力學(xué)障礙2期,擴(kuò)張血管增加的CBF不能滿足腦代謝需求,根據(jù)腦氧代謝的關(guān)系,在動(dòng)脈血氧含量一定且CBF達(dá)到最大的情況下,為了維持腦氧代謝率(CMRO2),cOEF必然會(huì)增加。當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄患者接受CAS治療后,血管重建必然使CBF增加,本研究表明高灌注組患者CAS術(shù)后cOEF升高,使得CMRO2升高,活躍的腦代謝導(dǎo)致CHS的發(fā)生。CHS患者表現(xiàn)為躁動(dòng)不安或抽搐,不僅是由于CBF的增加,也可能是腦內(nèi)CMRO2升高所致,有研究表明癲癇期間患者CBF、CMRO2均升高[19]。因此術(shù)后鎮(zhèn)靜劑可作為CHS患者的潛在治療藥物,以降低局部CBF,減少局部腦組織氧代謝,從而減少CHS的發(fā)生[20],但目前并無研究表明其對(duì)CHS具有預(yù)防效果。

綜上所述,患者CAS術(shù)前cOEF>0.442及術(shù)后cOEF>0.521均為CHS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在臨床工作中CAS術(shù)前及術(shù)后測(cè)量cOEF可作為一種簡(jiǎn)單可行的評(píng)估術(shù)后發(fā)生CHS風(fēng)險(xiǎn)的方法,進(jìn)而對(duì)高?；颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效的藥物治療。另外,由于本研究樣本數(shù)量較少,今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)KYLL20201110-1)。所有試驗(yàn)過程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理標(biāo)準(zhǔn)》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：陳學(xué)叢、時(shí)寶林參與了研究設(shè)計(jì);陳學(xué)叢、張躍其、孔文婷參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。