盛國民 莫志洋 王虹霞 李英 劉超 孫鵬飛 陳強(qiáng)

(1 青海省人民醫(yī)院頜面整形外科,青海 西寧 810007; 2 青海省人民醫(yī)院麻醉科;3 石家莊市人民醫(yī)院整形美容中心; 4 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形外科)

上瞼下垂是整形外科常見的眼部疾病,該病對(duì)患者的視力健康和心理健康有重要影響[1]。目前臨床上治療上瞼下垂的主要方法為手術(shù)矯正,主要有聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)和提上瞼肌縮短術(shù)。近年來,針對(duì)上瞼下垂的這3種矯正手術(shù)方式臨床研究較多,其中也不乏Meta分析方面的相關(guān)研究報(bào)道,但基本上均是針對(duì)其中兩種手術(shù)方式的療效比較,在3種手術(shù)療效的綜合比較方面,較少有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法對(duì)3種手術(shù)的療效進(jìn)行綜合比較,以期為整形外科醫(yī)生手術(shù)治療上瞼下垂提供循證醫(yī)學(xué)方面的參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索的數(shù)據(jù)庫包括了中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase、The Cochrane Library,中文關(guān)鍵詞為“上瞼下垂” “聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)” “額肌瓣懸吊術(shù)” “提上瞼肌縮短術(shù)”,英文關(guān)鍵詞為“blepha-roptosis” “conjoint fascial sheath suspension” “frontalis muscle suspension” “shortening of musculus levator palpebrae superioris”,檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建庫到2023年7月。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①研究的對(duì)象為上瞼下垂的患者;②患者接受的手術(shù)方式為聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)或額肌瓣懸吊術(shù)或提上瞼肌縮短術(shù);③研究設(shè)計(jì)為臨床隨機(jī)對(duì)照研究或臨床非隨機(jī)對(duì)照研究;④手術(shù)療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)為手術(shù)治愈率,⑤原文獻(xiàn)語種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②研究中使用了上述3種手術(shù)方式以外的其他手術(shù)方法;③無法提取Meta分析的有用數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選和質(zhì)量評(píng)估

由兩位研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀篩選,若兩位研究人員對(duì)文獻(xiàn)納入有爭(zhēng)議時(shí),則由第三位綜合判斷。采用改良Jadad量表[3]評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 14.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。繪制漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。繪制3種手術(shù)方式的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖,用以顯示行某種手術(shù)方式患者的數(shù)量及各手術(shù)方式間相互比較的文獻(xiàn)數(shù)量。繪制貢獻(xiàn)圖評(píng)價(jià)直接比較對(duì)Meta分析結(jié)果的影響。通過不一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)直接證據(jù)和間接證據(jù)的一致性。計(jì)算OR值及95%CI以比較各種手術(shù)方式的療效;繪制3種手術(shù)方式療效的優(yōu)選概率排名曲線(SUCRA),SUCRA曲線下面積越大,表明手術(shù)治愈率越高,治療效果越好。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究共檢索到2 944篇文獻(xiàn),經(jīng)過篩選最終納入符合要求的文獻(xiàn)28篇[4-31],包含1 816例患者。通過漏斗圖對(duì)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,漏斗圖基本對(duì)稱,無明顯發(fā)表偏倚。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 3種手術(shù)方式的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.2.13種手術(shù)方式的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 繪制的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖顯示,行額肌瓣懸吊術(shù)患者樣本量>行提上瞼肌縮短術(shù)患者樣本量>行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)患者樣本量。

2.2.23種手術(shù)方式的貢獻(xiàn)圖 繪制的貢獻(xiàn)圖顯示,額肌瓣懸吊術(shù)與提上瞼肌縮短術(shù)比較的文獻(xiàn)19篇,對(duì)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的貢獻(xiàn)值為28.8%;聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)比較的文獻(xiàn)8篇,對(duì)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的貢獻(xiàn)值為42.8%;聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與提上瞼肌縮短術(shù)比較的文獻(xiàn)3篇,對(duì)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果的貢獻(xiàn)值為28.4%。

2.2.33種手術(shù)方式的不一致性檢驗(yàn) 不一致性檢驗(yàn)分析顯示,3種手術(shù)方式的比較在網(wǎng)狀Meta分析中形成了一個(gè)閉環(huán)形狀,IF=0.01,IF接近0說明直接證據(jù)和間接證據(jù)不存在不一致性,網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)論是可靠的。

2.2.43種手術(shù)方式的治愈率比較 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示,行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)患者的治愈率高于額肌瓣懸吊術(shù)(OR=0.27,95%CI=0.11～0.64,P<0.05)和提上瞼肌縮短術(shù)(OR=0.21,95%CI=0.09～0.54,P<0.05),但行額肌瓣懸吊術(shù)和提上瞼肌縮短術(shù)患者的治愈率比較差異無顯著意義(P>0.05)。

2.2.5亞組分析 根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型不同,將所有納入文獻(xiàn)分為隨機(jī)對(duì)照研究亞組和非隨機(jī)對(duì)照研究亞組,分析結(jié)果顯示,在隨機(jī)對(duì)照研究亞組當(dāng)中,行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)患者的治愈率高于額肌瓣懸吊術(shù)(OR=0.27,95%CI=0.09～0.80,P<0.05)和提上瞼肌縮短術(shù)(OR=0.19,95%CI=0.06～0.61,P<0.05),而行額肌瓣懸吊術(shù)和提上瞼肌縮短術(shù)患者的治愈率比較差異無顯著性(P>0.05)。在非隨機(jī)對(duì)照研究亞組中,行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)患者的治愈率高于行額肌瓣懸吊術(shù)的患者(OR=0.22,95%CI=0.05～0.96,P<0.05),而行聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)和提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)和提上瞼肌縮短術(shù)患者的治愈率比較差異均無顯著性(P>0.05)。

2.2.6SUCRA圖預(yù)測(cè)的3種手術(shù)方式患者治愈率比較 SUCRA曲線圖顯示,3種手術(shù)方式的治愈率由高到低依次為聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)(100%)>額肌瓣懸吊術(shù)(39.8%)>提上瞼肌縮短術(shù)(10.2%)。

3 討 論

上瞼下垂是由于提上瞼肌、Muller平滑肌等肌肉收縮功能障礙所致的一種疾病。目前,治療上瞼下垂的手術(shù)方式主要有聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)和提上瞼肌縮短術(shù)。本研究通過對(duì)上瞼下垂常用的3種手術(shù)方式進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,納入的文獻(xiàn)無發(fā)表偏倚,不一致性檢驗(yàn)顯示網(wǎng)狀Meta分析的結(jié)果可靠。本研究的SUCRA圖和亞組分析結(jié)果均顯示,3種手術(shù)方式中,聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)對(duì)于上瞼下垂的治療效果最好,其次是額肌瓣懸吊術(shù),提上瞼肌縮短術(shù)的療效最差。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)自2002年被首次用于治療上瞼下垂并取得顯著療效后,被整形外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用于臨床[32],分析原因主要有:①聯(lián)合筋膜鞘位于提上瞼肌和上直肌前1/3的間隙內(nèi),主要由彈力纖維、膠原纖維和平滑肌纖維組成。聯(lián)合筋膜鞘與上瞼提肌、上直肌和上斜肌相鄰,運(yùn)動(dòng)方向與提上瞼肌相同。因此,聯(lián)合筋膜鞘的解剖位置較為固定,解剖范圍小,在手術(shù)操作過程中解剖結(jié)構(gòu)清晰,手術(shù)操作簡(jiǎn)單。②聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)后患者睜眼力量方向與術(shù)前一致,更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。③聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)不破壞上眼瞼的懸吊系統(tǒng),可以有效減少神經(jīng)血管的損傷,避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。④聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)可保持眼瞼原有附著結(jié)構(gòu)的完整性,避免了眼瞼內(nèi)翻、眼瞼弧度不自然、瞼緣成角畸形、倒睫等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),尤其對(duì)中重度上瞼下垂的治療效果顯著[33]。

本研究也存在一定的局限性:①本研究納入的28篇文獻(xiàn)均來自中國,得出的結(jié)論是否適用于其他種族和國家的上瞼下垂患者尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證;②本研究的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為治愈率,對(duì)術(shù)后并發(fā)癥等評(píng)價(jià)指標(biāo)未做進(jìn)一步分析;③經(jīng)過漏斗圖證明納入的文獻(xiàn)中不存在發(fā)表偏倚,但不排除潛在發(fā)表偏倚的存在。

綜上所述,在上瞼下垂的手術(shù)治療中,聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)的療效最佳,其次是額肌瓣懸吊術(shù),提上瞼肌縮短術(shù)的療效最差。因此建議整形外科醫(yī)生優(yōu)先選擇聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù),尤其是嚴(yán)重上瞼下垂的患者。但本研究Meta分析也存在一定的局限性,整形外科醫(yī)生還是應(yīng)該結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合考慮,再做出選擇。

作者聲明：所有作者均參與了研究設(shè)計(jì)及論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。