婁東亮 白玉曉 姜威鋒 張好好 孫繼紅

(1 開封市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,河南 開封 475000; 2 開封市人民醫(yī)院心內(nèi)科;3 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科; 4 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

2型糖尿病(T2DM)是一種危害人類健康的基礎(chǔ)疾病,患者常出現(xiàn)視網(wǎng)膜損傷、心腦血管疾病等并發(fā)癥[1]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,我國T2DM患者中冠心病發(fā)病率為26%～50%,其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)占比約為18.5%[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是AMI患者介入治療的常用方法,其可恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流及心肌供血。有相關(guān)研究表明,伴T2DM的AMI患者PCI術(shù)后30 d和3年的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率分別約為17.46%和29.68%[3]。研究發(fā)現(xiàn)血糖變異性與糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生存在一定的相關(guān)性[4-5]。但是血糖變異性與伴T2DM的AMI患者PCI術(shù)后近期發(fā)生MACE的關(guān)系尚不明確。本研究通過回顧性分析,探究血糖變異性及其他相關(guān)指標(biāo)與伴T2DM的AMI患者PCI術(shù)后近期發(fā)生MACE的關(guān)系,以期指導(dǎo)臨床預(yù)防該病患者M(jìn)ACE的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月—2020年1月在開封市人民醫(yī)院進(jìn)行PCI術(shù)治療的147例伴T2DM的AMI患者的臨床及隨訪資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①符合《心血管疾病防治指南和共識(shí)》[6]中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合《2014美國糖尿病指南:糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[7]中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③符合PCI指征[8]并均行PCI治療者;④臨床及隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;②患有心臟瓣膜病、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等心臟疾病者;③合并惡性腫瘤者;④有自身免疫性疾病者;⑤既往有PCI手術(shù)史者。根據(jù)術(shù)后3月內(nèi)是否發(fā)生MACE將患者分為MACE組和正常組。

1.2 研究方法

收集兩組患者PCI術(shù)后72 h內(nèi)的血糖變異性相關(guān)參數(shù),包括血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、日平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)、日間血糖平均絕對(duì)值(MODD)、餐后血糖波動(dòng)幅度(PPGE)。收集并分析兩組患者于PCI術(shù)后即刻檢測的血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)的水平以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

PCI術(shù)后通過電話、門診等方式對(duì)患者隨訪3個(gè)月,記錄MACE的發(fā)生情況,主要包括出現(xiàn)心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、支架再狹窄、心力衰竭、再次靶血管血運(yùn)重建情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者PCI術(shù)后近期MACE發(fā)生情況

共有35例患者術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生MACE,術(shù)后MACE發(fā)生率為23.81%,其中心源性死亡5例,再發(fā)心肌梗死3例,支架內(nèi)血栓形成6例,支架再狹窄4例,心力衰竭12例,再次靶血管血運(yùn)重建5例。

2.2 兩組患者一般資料比較

兩組患者的術(shù)后不同SDBG、MAGE、MODD、PPGE、hs-CRP以及LVEF水平構(gòu)成比比較,差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.655～13.871,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(χ/%)]

MACE組患者的術(shù)后SDBG、MAGE、MODD、PPGE及hs-CRP水平均高于正常組(t=10.206～24.388,P<0.05),術(shù)后LVEF則是低于正常組(t=8.711,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后SDBG、MAGE等指標(biāo)比較

2.3 影響MACE的多因素logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中P<0.05的因素納入至logistic多元回歸分析模型,將研究變量進(jìn)行分類賦值:hs-CRP:<10 mg/L=0,≥10 mg/L=1;LVEF:50%～70%=0,<50%=1,>70%=2;SDBG:<2.50 mmol/L=0,≥2.50 mmol/L=1;MAGE:<4.50 mmol/L=0,≥4.50 mmol/L=1;MODD:<1.25 mmol/L=0,≥1.25 mmol/L=1;PPGE:<3.50 mmol/L=0,≥3.50 mmol/L=1,采用逐步向前法篩選與術(shù)后MACE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示hs-CRP≥10 mg/L、LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L、PPGE≥3.50 mmol/L均是伴T2DM的AMI患者PCI術(shù)后近期MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.927～7.501,P<0.05)。見表3。

表3 影響患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

T2DM是中老年人常見的基礎(chǔ)疾病,T2DM患者機(jī)體血糖處于較高水平,可損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮組織,導(dǎo)致粥樣硬化病變并引發(fā)AMI[9]。既往有報(bào)道指出,T2DM是缺血性心肌病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,因此T2DM患者需要嚴(yán)格控制血糖水平以降低心肌缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。血糖變異性是代表血糖控制效果的指標(biāo),有研究表明,T2DM患者血糖變異性越大,其心、腦等靶器官損傷越嚴(yán)重,血糖變異性參數(shù)則可用于預(yù)測糖尿病患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[12]。另一方面,合并有T2DM則是AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13],T2DM不僅可以通過氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)等加重冠狀動(dòng)脈損傷,增加MACE發(fā)生的概率,還可誘發(fā)高血壓、脂代謝異常,進(jìn)而加重心肌損傷,影響患者PCI術(shù)后恢復(fù)。

SHEHAB-ELDIN等[14]通過研究表明,SDBG、MODD均與T2DM患者亞臨床心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。有報(bào)道指出,老年T2DM合并AMI患者血糖變異性參數(shù)明顯升高,且MAGE的變化與此類患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)[15-16]。NAM等[17]研究表明,MODD、MAGE等血糖變異性相關(guān)指標(biāo)異常升高,會(huì)降低T2DM合并AMI患者左心功能并影響其預(yù)后。另有研究表明,T2DM患者餐后血糖變異性是冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-19]。本研究結(jié)果顯示,PCI術(shù)后血糖變異性參數(shù)升高且伴T2DM的AMI患者更易患MACE,且術(shù)后LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L、PPGE≥3.50 mmol/L、hs-CRP≥10 mg/L均為伴有T2DM的AMI患者PCI術(shù)后近期發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。因此應(yīng)當(dāng)對(duì)存在上述因素的患者實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施,從而降低PCI術(shù)后MACE發(fā)生率,改善預(yù)后。本研究當(dāng)中伴T2DM的AMI患者PCI術(shù)后近期MACE的發(fā)生率為23.81%,翟震宇[20]研究報(bào)道,T2DM合并AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率為27.78%,與本研究結(jié)果基本相符。

相關(guān)研究表明,血糖變異性可通過影響氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)等多過程,干預(yù)糖尿病的發(fā)生和發(fā)展,血糖變異性參數(shù)水平升高可增加缺血性心肌壞死,致使發(fā)生心室重構(gòu),損害心功能[21-23]。血糖變異性與MACE的發(fā)生相關(guān),可能是由于血糖波動(dòng)增加胰島素抵抗,提高交感神經(jīng)興奮性使血管彈性降低,并增加細(xì)胞黏附、細(xì)胞內(nèi)鈣含量和血管通透性,誘導(dǎo)動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞增生及變性,促進(jìn)血栓形成,從而加快冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。血糖變異性參數(shù)升高還可導(dǎo)致胰島素及游離脂肪酸介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用增強(qiáng),并增加腎臟對(duì)鈉離子的重吸收,從而增加血容量,引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加,促進(jìn)血壓升高,增加心臟負(fù)荷并且刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖,導(dǎo)致MACE的發(fā)生[24]。另外,血糖波動(dòng)幅度增加還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能受損,進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄和阻塞,加重冠狀動(dòng)脈損害[25]。有研究表明,相比穩(wěn)定的高血糖狀態(tài),波動(dòng)性血糖升高可更強(qiáng)烈地刺激細(xì)胞蛋白激酶且明顯增加心肌細(xì)胞凋亡,從而加重心功能損害,增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]。

綜上所述,血糖波動(dòng)幅度大且伴有T2DM的AMI患者PCI術(shù)后更易發(fā)生MACE,且hs-CRP≥10 mg/L、LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L以及PPGE≥3.50 mmol/L均為MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。臨床中需加強(qiáng)對(duì)上述指標(biāo)的監(jiān)測,若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù),從而降低伴T2DM的AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但如何利用本研究結(jié)果對(duì)伴T2DM的AMI患者PCI術(shù)后實(shí)施科學(xué)合理的干預(yù)措施仍需要進(jìn)一步探討,可作為后期研究的重點(diǎn)。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過開封市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)2020-LW-001)。所有試驗(yàn)過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：婁東亮、白玉曉參與了研究設(shè)計(jì);婁東亮、白玉曉、姜威鋒、張好好、孫繼紅參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。