曹芳 李嵐緋

腹膜透析作為尿毒癥患者的有效替代治療，是一種居家治療模式。作為一種慢性疾病，患者并發(fā)癥多且需要維持終身透析，而患者在長期的透析過程中經(jīng)常因為護理不正確而發(fā)生營養(yǎng)不良、腹膜炎、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥；透析治療效果依賴于患者出院后疾病管理的有效性[1-2]。延續(xù)性護理是指通過一系列護理干預措施對出院后的患者能在不同的場所或同一場所（通常指醫(yī)院到社區(qū)及家庭）接受協(xié)作性、連續(xù)性照護，為患者治療效果、預后提供可持續(xù)性的隨訪與?？浦笇?，如照護安排、出院后的持續(xù)隨訪管理和教育、轉診幫助等[3-4]?；颊叱鲈汉髮罄m(xù)的健康照護依然有健康需求，突出延續(xù)性護理的重要性?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025 年）》中指出，醫(yī)院應力所能及地為患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務，如規(guī)律隨訪、健康教育等[5]。延續(xù)性護理的出現(xiàn)使得醫(yī)務人員對腹膜透析患者的管理從醫(yī)院延伸到家庭，患者在院外也能夠及時得到連續(xù)性的護理服務。本文從延續(xù)性護理的理念分析了腹膜透析患者延續(xù)性護理的需求及護理干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年9 月福建省立醫(yī)院隨訪的持續(xù)性不臥床腹膜透析患者471 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲。（2）預計腹膜透析時長超過1 年。排除標準：（1）嚴重心血管并發(fā)癥。（2）伴惡性疾病。（3）聯(lián)合血液透析。（4）精神病或認知損害。兩組按照患者知情同意、自愿的原則，由隨機數(shù)字生成器（https:// www.random.org/）生成奇數(shù)和偶數(shù)隨機數(shù)，這些隨機數(shù)字分別裝入信封內，研究人員根據(jù)納入和排除標準遴選入組患者后，對研究對象進行隨機分組，分為對照組（常規(guī)護理組，235 例）與觀察組（延續(xù)性護理，236 例）。兩組患者的性別、年齡、血清白蛋白及血紅蛋白、并發(fā)癥評分等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。該研究經(jīng)過福建省立醫(yī)院倫理委員會批準[倫理科研第（K2021-03-026）號]，研究對象全部自愿參與研究。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

1.2 方法

兩組患者分別于出院當日、出院后12 個月通過訪談、問卷等方法觀察患者腎臟生活質量、自我管理行為能力及血清白蛋白、血紅蛋白、血清Ca、血清P 水平差異性。

1.2.1 對照組

腹膜透析患者出院后居家治療時責任護士對其進行常規(guī)出院指導，按照腹膜透析患者分級隨訪管理要求進行電話隨訪，4 ～12 周1 次，了解患者醫(yī)療護理需求、病情康復情況等，給予健康教育指導及協(xié)助其制定復診計劃。

1.2.2 觀察組

科室組建延續(xù)性護理隨訪管理團隊，自行設計《福建省立醫(yī)院腹膜透析患者延續(xù)性護理需求問卷星調查表》，采用自行報告的方式，患者自我評價以下內容：如康復指導、用藥知識、隨訪管理、生活護理、個體化指導及?？谱o理需求情況，各個方面的需求選項按照程度的不同分為5 級：無、不需要、一般、需要、非常需要。由研究人員進行問卷調查及整理工作。根據(jù)問卷星分析得出的調查結果—患者對延續(xù)性護理需求的內容，見表2。

表2 觀察組腹膜透析患者延續(xù)性護理需求分析[例（%）]

觀察組采用延續(xù)性護理：（1）研究組成員均參加一致化培訓并考核合格，著重對健康教育隨訪管理和腹膜透析?？浦R進行培訓。（2）出院時為患者建立個人信息檔案，如登記聯(lián)系方式、居住地址和隨訪計劃，為患者提供延續(xù)性護理隨訪做好前期準備。依據(jù)延續(xù)性護理需求調查結果，按照患者的需求隨訪時間、方式、內容、時長等進行相應的隨訪管理落實。在隨訪方式方面選擇患者填寫電話、微信、面對面、郵件中的方式；隨訪時間按照患者或家屬之前填寫的最佳隨訪時間；透析環(huán)境護理方面，了解患者出院后透析環(huán)境準備情況及社會支持情況，患者與家屬常溝通交流是必要的，這些能使患者得到關愛，并適當參加社交活動，獲得存在感與價值感，無形中增強患者面對尿毒癥的勇氣。用藥指導方面，指導合理用藥、觀察病情進展調整透析處方，避免患者發(fā)生抵觸行為；在運動隨訪中，指導患者依據(jù)生活習慣安排合理的透析時間，在透析間歇期進行一些不增加腹壓的運動，如打太極、乒乓球、棋牌等；飲食指導方面，根據(jù)患者的身高、體質量制定合理、均衡的優(yōu)質蛋白飲食方案，告知患者一日可食用新鮮的水果、蛋白質等，保持水分和營養(yǎng)攝入量，避免營養(yǎng)不良導致抵抗力下降引起相應的并發(fā)癥發(fā)生。在記錄工作方面，對隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄與跟蹤，觀察患者恢復情況，對患者及家屬存在的疑惑進行耐心、有效地回答。

1.3 觀察指標

自我管理行為能力、患者腎臟生活質量（身體健康、心理健康、腎臟的負擔癥狀與不適、腎臟疾病的影響）及主要電解質水平方面差異性。

1.3.1 腹膜透析患者自我管理量表

使用龐建紅等[6]中文版腹膜透析患者自我管理調查表，該表用于評估患者對腹膜透析治療的態(tài)度及行為方面，內容效度指數(shù)為0.963，重測信度系數(shù)為0.937，Cronbach’s α 系數(shù)為0.926。包含5 個維度44 個條目，維度內容如下：（1）腹膜透析換液技術21 分。（2）操作異常情況處理12 分。（3）飲食的管理15 分。（4）并發(fā)癥的監(jiān)測24 分。（5）情緒管理與社會回歸12分。項目計分采用Likert 4級計算方法，“總是”“常?！薄芭紶枴迸c“從不”，分別計為3、2、1、0分，得分0 ～84 分。自我管理能力分3 個等級，總分＜50分等級為“差”，51 ～67 分為“中等”，68 ～84 分為“良好”。分值越小表示患者的自我腹膜透析管理水平越弱。

1.3.2 腎臟疾病生活質量簡表（kidney disease quality of life，KDQOLTM）

腎臟疾病生活質量最新簡版[7]，即KDQOL-36TM 調查表。該調查表的Cronbach's 為0.69 ～0.78，重測信度＞0.7。此調查表共包含36 個問題，5 個維度。維度如下:（1）腎臟疾病的影響（8 題）。（2）癥狀與不適（12 題）。（3）腎臟負擔（4 題）。（4）心理健康（6 題）。（5）軀體身體健康（6 題）。計分：反向評分題（帶*號）評為5、4、3、2、1分；若為正向評分題，依次評原始分為1、2、3、4、5 分，分值越高提示＞該維度生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組基線資料比較

觀察組和對照組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 觀察組與對照組腹膜透析患者延續(xù)性護理需求比較

觀察組非常需要的占比中，?？谱o理需求占44.9%，生活需求占42.79%，用藥指導需求占50.84%，安全需求占51.27%，見表2。

2.3 觀察組與對照組自我管理行為能力得分比較

觀察組自我管理行為能力總分為（72.89±2.74）分，對照組為（62.54±3.73）分，觀察組的自我管理行為能力優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組自我管理能力比較（分，±s）

表3 觀察組與對照組自我管理能力比較（分，±s）

組別 換液技術 操作中異常情況的處理 飲食的管理 并發(fā)癥的監(jiān)測 情緒管理及社會回歸 總分對照組（n ＝235） 17.46±1.46 9.26±1.17 10.43±1.54 17.72±2.18 7.67±1.15 62.54±3.73觀察組（n ＝236） 19.69±1.78 11.24±0.89 12.27±1.48 19.36±1.15 10.33±0.74 72.89±2.74 t 值 9.492 8.163 7.934 5.996 9.673 13.825 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 觀察組與對照組患者腎臟生活質量得分比較

觀察組腎臟生活質量總分為（101.80±9.33）分，對照組為（86.67±14.36）分，對照組得分低于觀察組（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組與對照組腎臟生活質量評分比較（分，±s）

表4 觀察組與對照組腎臟生活質量評分比較（分，±s）

組別 身體健康 心理健康 腎臟的負擔 癥狀與不適 腎臟疾病的影響 總分對照組（n ＝235） 12.91±1.03 17.56±3.45 10.03±3.57 24.93±8.70 23.22±6.79 86.67±14.36觀察組（n ＝236） 14.31±1.13 20.24±2.76 8.57±3.41 32.64±5.76 26.04±4.23 101.80±9.33 t 值 6.874 7.812 3.836 18.754 9.848 20.592 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 觀察組與對照組電解質水平比較

觀察組血紅蛋白、血清白蛋白、血清磷均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組血清鈣比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 觀察組與對照組患者血紅蛋白、血清白蛋白及電解質鈣、磷水平比較（±s）

表5 觀察組與對照組患者血紅蛋白、血清白蛋白及電解質鈣、磷水平比較（±s）

組別 血紅蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L） 血清鈣（mmol/L） 血清磷（mmol/L）對照組（n ＝235） 93.85±19.21 35.82±6.69 2.14±0.21 1.92±0.37觀察組（n ＝236） 100.83±14.52 37.11±6.28 2.18±0.15 1.54±0.46 t 值 15.451 5.983 0.022 11.675 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

隨著護理隨訪管理模式逐漸深化，醫(yī)護人員逐漸重視慢性病患者離院后對延續(xù)性護理隨訪內容，因此延續(xù)性護理隨訪模式對于慢性病患者的康復過程是極其重要的[8]。延續(xù)性護理隨訪模式在臨床上的實際應用范圍比較廣，可有效彌補患者技能的不足[9]。有研究顯示，在管理相關慢性疾病患者中取得了比較理想的管理效果[10]。腎內科將延續(xù)性護理理念應用于腹膜透析患者的延續(xù)性護理隨訪中，為患者制定針對性的隨訪管理措施。腹膜透析患者對延續(xù)性護理的需求內容主要包括疾病常規(guī)護理、健康教育、生活、康復、安全等方面。因此，護士在實施延續(xù)性護理時，針對調查得出的患者需求內容需強調個性化的隨訪管理。本研究結果顯示，加強隨訪均有助于提高腹膜透析患者生活質量評分及改善主要電解質水平；而觀察組患者明顯提高的是自我管理能力、生活質量評分。

3.1 基于患者需求的延續(xù)性護理模式具有一定的科學性和實用性

患者延續(xù)性護理的需求內容是延續(xù)性護理的重要前提條件，可為提升護理效果及改善患者護理配合度、依從性奠定基礎。依據(jù)患者每個時期的需求重點按需處理。研究表明，根據(jù)個人當前需求給予適時滿足是最有益的[11]。調查顯示，?？谱o理需求中非常需要的占44.92%，生活需求中非常需要的占42.79%，用藥指導需求中非常需要的占50.84%，安全需求51.27%，通過問卷填寫護士能知曉延續(xù)性護理隨訪需求的內容，確保隨訪護理措施的個性化，達到改善患者疾病康復目的[12]。通過全面評估患者的知識水平、病情特點、治療計劃等制定有針對性的健康手冊，避免傳統(tǒng)護理中填充式教育的形式，充分發(fā)揮其主觀主動行為，促使患者從被動轉向主動，積極形成健康行為。

延續(xù)性護理隨訪將院內護理服務延伸至院外，讓患者出院后也能獲得健康衛(wèi)生服務，減少住院支出，促進機體康復[13]。張維維等[14]研究表明，家庭醫(yī)師簽約管理模式可以有效改善腹膜透析患者的生化指標和自我管理能力，這與本研究結果一致。

3.2 實施延續(xù)性護理可以通過“互聯(lián)網(wǎng) +”方式

本研究發(fā)現(xiàn)，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺隨訪方式需求最高，家庭訪視需求最低，這與李晨菲等[15]研究結果基本一致。可能是因為互聯(lián)網(wǎng)交互平臺可以不受時間及空間的影響為患者提供延續(xù)性護理服務，患者可以文字、圖片、音頻和視頻等直觀形式及時獲得相關健康指導，有效避免隨訪時聯(lián)系不上患者或者患者擔心隱私暴露而拒訪等原因影響護士實施延續(xù)護理[16]。

某些非緊急護理問題患者可以通過“互聯(lián)網(wǎng) +”的途徑獲得幫助。利用互聯(lián)網(wǎng)，?？谱o士利用圖片、語音及文字可以較好地確定患者目前存在的主要問題。鑒于目前中國互聯(lián)網(wǎng)的護理服務均為免費的，隨著患者數(shù)量的增加，護士可能會因為付出得不到回報而導致中斷提供延續(xù)性護理服務；因此政策應支持醫(yī)院管理模式的轉變，在保證醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)安全的前提下將數(shù)據(jù)云平臺升級，實現(xiàn)病歷HIS系統(tǒng)在同區(qū)域內可以互聯(lián)互通、就地醫(yī)保結算，這些都將會促進護理云門診延續(xù)性服務的進一步發(fā)展[17]。

3.3 建立延續(xù)性護理多學科協(xié)作團隊是前提

隨著醫(yī)學發(fā)展，醫(yī)療機構大部分均已成立多學科專業(yè)醫(yī)療團隊，但是社區(qū)缺乏多學科的延續(xù)性護理團隊。因此需要通過建立社區(qū)多學科延續(xù)性護理團隊為患者提供出院后社區(qū)-家庭的連續(xù)性護理服務，依據(jù)需求因人而異制定延續(xù)性護理內容、服務方式及頻率，并提供個性化宣教資料；同時借助互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢使用形式多樣的隨訪方式如聊天軟件語音、文字、視頻等進行健康教育知識推送、護患溝通交流并答疑等一系列護理活動來實現(xiàn)[18]。國內社區(qū)普遍缺乏護理服務人力資源，醫(yī)院有待完善與社區(qū)的合作機制，社區(qū)無法滿足有?？萍膊⌒枨蠡颊叩难永m(xù)性護理服務隨訪[19]。組建醫(yī)聯(lián)體，建立社區(qū)與醫(yī)院的轉診和?？谱o士會診制度，實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)護理資源共享，最后實現(xiàn)?？萍膊∽o理同質化，有助于減輕患者再入院經(jīng)濟負擔，同時節(jié)約緊張的醫(yī)療資源[4]。隨著醫(yī)學發(fā)展，延續(xù)性護理隨訪將成為醫(yī)院護理工作不可分割的一部分，今后醫(yī)院護理工作發(fā)展的方向仍是盡可能提供優(yōu)質的延續(xù)性護理隨訪，幫助患者恢復健康[19]。

綜上所述，伴隨醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，患者對延續(xù)性護理的需求內容越來越廣，也越來越具體。腹膜透析由于是一種居家治療，因此患者對延續(xù)性護理的需求涉及的內容比較豐富。護理人員在進行延續(xù)性護理干預前，應針對性地詳細評估患者需求，采取個性化服務方式，提高延續(xù)性護理質量。此文的研究結果為“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務后期標準制定提供了借鑒內容，構建適用中國國情的出院患者延續(xù)性護理隨訪管理模式，日益規(guī)范隨訪內容，以此來保障患者享受整體性和連續(xù)性的護理服務是必要的。醫(yī)院充分利用自身專業(yè)技術優(yōu)勢，為居家康復慢性病患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務，將有助于改善患者的總體生活質量及疾病康復結局。