黃志強(qiáng) 鄒科 黃鉆富 張偉強(qiáng) 賴尚導(dǎo)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是普外科常見手術(shù)，有著微創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)后患者會有一定程度疼痛，如鎮(zhèn)痛不足則可能影響術(shù)后康復(fù)，通常術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛，有較好效果，但易引起患者不適[1]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane，TAP）是一種新型麻醉方法，它通過阻斷腹壁前側(cè)神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，且可減少不良反應(yīng)[2]。近年來，隨著快速康復(fù)和舒適化醫(yī)療理念在臨床手術(shù)中的實踐，以及腹神經(jīng)阻滯研究取得進(jìn)展，臨床提出對TAP 改良，進(jìn)行綜合性鎮(zhèn)痛。膽囊三角有著針對膽管發(fā)揮作用的神經(jīng)，術(shù)中對此區(qū)域給予麻藥局部浸潤可有效減輕術(shù)后疼痛度?；诖?，本研究以LC 患者為研究對象，探討TAP 聯(lián)合羅哌卡因噴灑膽囊三角對患者術(shù)后康復(fù)的影響，為臨床實踐應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月—2022 年3 月梅州市人民醫(yī)院疼痛科收治的120 例LC 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為膽囊結(jié)石或者膽囊息肉，滿足LC 指征，擇期手術(shù)。（2）≥18 周歲。（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。（4）意識、認(rèn)知正常，可配合手術(shù)。（5）對研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級為Ⅳ級。（2）合并心、肝、肺、腎等功能不全。（3）合并免疫、血液等系統(tǒng)病變。（4）慢性疼痛病史。（5）對本研究藥物過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為四組，各30 例。其中，對照組：男性10 例，女性20 例；年齡20 ～68 歲，平均（47.2±3.4）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為19.4 ～24.3 kg/m2，平均（23.5±1.2）kg/m2；ASA 分 級：Ⅱ級30 例。TAP 組：男性11 例，女性19 例；年齡23 ～69 歲，平均（44.2±3.6）歲；BMI 為19.5 ～23.8 kg/m2， 平 均（23.3±1.1）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級1 例，Ⅱ級29 例。膽囊三角組：男性10例，女性20 例；年齡27 ～68 歲，平均（49.8±3.2）歲；BMI 為19.7 ～24.1 kg/m2，平 均（23.1±1.3）kg/m2；ASA分級：Ⅲ級4 例，Ⅱ級26 例。試驗組：男性17 例，女性13 例；年齡37 ～74 歲，平均（51.1±3.0）歲；BMI 為19.2 ～24.8 kg/m2，平均（23.6±1.2）kg/m2；ASA 分級：Ⅲ級5 例，Ⅱ級25 例。四組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行氣管插管全身麻醉，通過靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL : 50 μg）0.03 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：1 mL : 50 μg）0.3 μg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格5 mL : 25 mg）0.5 mg/kg 或順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H201830425，規(guī)格2 mL :10 mg）0.2 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022999，規(guī)格10 mL :20 mg）0.3 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，5 min 后于可視喉鏡下行氣管插管。

1.2.2 TAP 組

在全麻后行TAP。在全麻氣管插管后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP 阻滯，指導(dǎo)患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。然后應(yīng)用無菌手術(shù)貼膜包裹6 ～13 MHz 高頻探頭緊貼肋緣下平行放置，沿著肋緣向外側(cè)腋中線方向移動，直到得到清晰TAP圖像。然后使用20 G 穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)，由探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針；在超聲實時引導(dǎo)下將探頭定位于TAP，回抽無氣、無血后注入0.5%羅哌卡因10 mL，同樣方法行對側(cè)TAP。

1.2.3 膽囊三角組

在全麻狀態(tài)下行LC 術(shù)，在膽囊切除后給予膽囊三角噴灑羅哌卡因（揚子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113446，規(guī)格10 mL：23.8 mg），即在醫(yī)生持操作鉗提起膽囊，暴露膽囊三角，然后噴灑0.5%羅哌卡因10 mL。

1.2.4 試驗組

實施TAP 聯(lián)合膽囊三角噴灑羅哌卡因，全麻后行TAP，操作同TAP 組；然后在膽囊切除后腹腔內(nèi)膽囊三角噴灑羅哌卡因，操作同膽囊三角組。

1.2.5 術(shù)后維持

所有患者麻醉維持應(yīng)用七氟烷（魯南制藥集團(tuán)山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20233956，規(guī)格1 mL:1 mg）1.3 MAC、經(jīng)靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030198，規(guī)格1 mL:1 mg）0.15 ～0.3 μg/（kg·min）、 術(shù) 中 組 間靜脈推注阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格5 mL:25 mg）0.25 mg/kg，術(shù)前30 min停用肌松藥，術(shù)中舒芬太尼用量控制在0.6 μg/kg。術(shù)中密切監(jiān)測患者的血壓變化，如收縮壓低于80 mmHg 或低于基礎(chǔ)血壓30%時，靜脈注射多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022388，規(guī)格2 mL：20 mg）2 mg/次，如收縮壓高于基礎(chǔ)血壓30%時，靜脈泵入烏拉地爾（華裕制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010587，規(guī)格5 mL：25 mg）15 mg/次降壓。術(shù)畢停用七氟烷、瑞芬太尼，將患者送至麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血壓及心率：觀察和記錄各組在T0、T1、T2、T3及T4 節(jié)點的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。

（2）術(shù)后疼痛評估：應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評測四組術(shù)后4、12、24 h 等節(jié)點的疼痛程度，0 ～10 分，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重[3]。

（3）術(shù)后康復(fù)情況：隨訪掌握患者術(shù)后恢復(fù)情況，主要掌握復(fù)蘇時間、首次下床時間、首次排氣時間以及術(shù)后住院天數(shù)。

（4）術(shù)后譫妄：觀察術(shù)后譫妄發(fā)生情況，通過相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)評定[4]，包括以下方面：①急性發(fā)病。②出現(xiàn)注意力障礙。③意識狀態(tài)變化。④思維出現(xiàn)混亂。上述內(nèi)容①、②同時存在，并符合最后兩項中的1 項，就可判斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗或方差分析；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組血壓及心率比較

通過監(jiān)測，四組患者T0 時的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在T1 ～T4 節(jié)點試驗組均顯著優(yōu)于TAP 組、膽囊三角組及對照組（P＜0.05），見表1。

表1 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組不同節(jié)點的血壓和心率比較（±s）

表1 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組不同節(jié)點的血壓和心率比較（±s）

注：試驗組MAP 與TAP 組、膽囊三角組及對照組比較，aP ＜0.05（t ＝4.432，6.722，5.564），bP ＜0.05（t 分別為5.532，5.154，4.016），cP ＜0.05（t ＝4.312，6.522，6.340），dP ＜0.05（t 分別為5.152，6.203，5.082），eP ＜0.05 (t ＝4.125，6.543，6.613）。試驗組HR 與TAP 組、膽囊三角組及對照組比較，aP ＜0.05（t ＝4.322，4.501，5.226），bP ＜0.05（t ＝4.391，5.524，5.016），cP ＜0.05（t ＝4.542，5.571，5.086），dP ＜0.05（t ＝5.180，4.223，7.123），eP ＜0.05（t ＝4.325，3.526，5.481）。

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4試驗組（n ＝30） MAP（mmHg） 82.5±2.2abcde 81.2±1.3abcde 80.8±1.8abcde 81.1±1.6abcde 81.6±1.5abcde HR（次/min） 79.4±3.5abcde 76.5±3.3abcde 75.8±3.4abcde 76.9±3.7abcde 77.2±3.6abcde TAP 組（n ＝30） MAP（mmHg） 82.7±2.5 78.2±1.4 76.3±1.9 77.3±1.6 78.3±1.5 HR（次/min） 79.6±3.4 74.5±3.1 74.2±3.3 76.8±3.4 76.9±3.6膽囊三角組（n ＝30） MAP（mmHg） 82.4±2.0 77.6±1.3 76.4±2.0 77.8±1.6 79.2±1.5 HR（次/min） 79.6±3.3 78.3±3.2 76.2±3.4 78.1±3.5 77.5±3.6對照組（n ＝30） MAP（mmHg） 82.0±2.4 78.7±1.3 77.2±1.9 78.4±1.5 79.1±1.5 HR（次/min） 79.7±3.1 77.2±3.0 76.1±3.3 77.1±3.5 76.8±3.4 F 值 1.083 12.044 14.119 14.454 16.032 P 值 0.073 0.020 0.001 0.012 0.001

2.2 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組術(shù)后疼痛程度比較

試驗組患者術(shù)后4、12、24 h 的VAS 評分均顯著低于對照組、TAP 組、膽囊三角組（P＜0.05），TAP 組低于對照組、膽囊三角組（P＜0.05）；但對照組、膽囊三角組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組患者術(shù)后不同節(jié)點的疼痛度比較（分，±s）

表2 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組患者術(shù)后不同節(jié)點的疼痛度比較（分，±s）

注：試驗組與TAP 組、膽囊三角組及對照組比較，aP ＜0.05（t ＝2.322，3.726，3.125），bP ＜0.05（t ＝2.411，2.647，3.022），cP ＜0.05（t ＝2.087，2.876，3.025）；TAP 組與膽囊三角組、對照組比較，dP ＜0.05（t ＝3.122，4.524，4.043），eP ＜0.05（t ＝4.124，3.522，3.087）。

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗組（n ＝30） 1.1±0.3abc 2.6±0.6abc 2.3±0.5abc TAP 組（n ＝30） 1.6±0.5de 3.0±0.4de 2.6±0.5de膽囊三角組（n ＝30） 1.9±0.5 3.4±0.5 3.0±0.4對照組（n ＝30） 1.9±0.7 3.5±0.6 3.0±0.3 F 值 3.842 3.103 3.836 P 值 0.001 0.010 0.001

2.3 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組術(shù)后康復(fù)情況比較

試驗組患者術(shù)后的復(fù)蘇時間、首次下床時間、首次排氣時間及術(shù)后住院天數(shù)均短于TAP 組、膽囊三角組及對照組（P＜0.05），其余三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組患者術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

表3 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組患者術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

注：與TAP 組、膽囊三角組、對照組比較，aP ＜0.05（t ＝4.383，5.702，5.922），bP ＜0.05（t ＝5.092，5.554，5.014），cP ＜0.05（t ＝4.322，6.521，6.083），dP ＜0.05（t ＝5.182，8.203，7.120）。

組別 復(fù)蘇時間（min） 首次下床時間（h） 首次排氣時間（h） 術(shù)后住院天數(shù)（d）試驗組（n ＝30） 10.3±1.2a 18.3±1.5b 22.5±1.6c 2.5±0.5d TAP 組（n ＝30） 12.4±2.5 22.4±2.3 25.1±2.4 3.2±1.1膽囊三角組（n ＝30） 12.1±2.2 21.5±1.8 24.6±1.8 3.4±0.8對照組（n ＝30） 12.8±2.8 21.7±2.0 24.4±2.0 3.5±0.4 F 值 8.295 9.122 9.754 4.048 P 值 0.001 0.015 0.010 ＜0.001

2.4 試驗組、TAP 組、膽囊三角組及對照組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察，試驗組的譫妄發(fā)生率為3.3%（1/30），低于對照組的13.3%（4/30）、TAP 組的13.3%（4/30）、對照組組的16.7%（5/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.844，7.021，5.092，P＜0.05）。

3 討論

在臨床上，LC 術(shù)中理想的鎮(zhèn)痛處理應(yīng)避免痛覺敏化發(fā)生，阻斷術(shù)后包括臟器疼痛、軀體疼痛等損傷性刺激[5]。近年來，多模式鎮(zhèn)痛日益受到臨床關(guān)注，其能通過作用于疼痛機(jī)制不同時相和靶位達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中術(shù)后不良事件發(fā)生[6]。當(dāng)前，臨床LC 中的鎮(zhèn)痛方法主要有給予阿片類藥、神經(jīng)阻滯等。TAP 是當(dāng)前臨床應(yīng)用相對廣泛、安全及有效的鎮(zhèn)痛方式，它主要通過阻斷術(shù)中損傷性刺激傳導(dǎo)，避免出現(xiàn)中樞神經(jīng)敏化，進(jìn)而預(yù)防感覺異常、痛覺過敏等[7]。在LC 術(shù)中應(yīng)用TAP，就是將局麻藥物注入腹壁外側(cè)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)筋膜層，對T7～T12終末支有效阻斷；在臨床腹腔術(shù)的麻醉、鎮(zhèn)痛中均可使用，且對機(jī)體交感系統(tǒng)、呼吸循環(huán)無顯著影響；能有效減輕或避免全麻用藥引起的不良反應(yīng)，有著良好安全性且效果確切，經(jīng)超聲引導(dǎo)還可讓腹壁組織清晰顯示，對穿刺有輔助作用，并且可實時監(jiān)測藥物注入后的擴(kuò)散情況，提高阻滯成功率和安全性[8-9]。但是因TAP 的注藥位點相對較低，局麻藥物往頭側(cè)擴(kuò)散有限，會造成阻滯神經(jīng)節(jié)段減少，因而傳統(tǒng)TAP 在腹腔術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果不甚理想。

盡管臨床上LC 術(shù)后疼痛相對輕，但由于患者耐受能力差異，部分患者會有明顯的不適。近年來，隨著麻醉機(jī)制研究深入，膽囊三角區(qū)局部用藥在臨床應(yīng)用上顯示出良好輔助作用。膽囊三角區(qū)是人體一個重要的解剖結(jié)構(gòu)，是LC 術(shù)中關(guān)鍵的一個分離部位。臨床解剖研究表明，膽囊三角區(qū)有著針對膽道系統(tǒng)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。既往研究表明，膽道系統(tǒng)神經(jīng)受損與LC 術(shù)中鎮(zhèn)靜及術(shù)后疼痛有著密切關(guān)系?；诖?，本研究在TAP 基礎(chǔ)上對膽囊三角區(qū)進(jìn)行噴灑浸潤阻滯。本研究中，在TAP 中及膽囊三角區(qū)噴灑羅哌卡因，原因在于該藥物是一種新型、長效的酰胺類局麻藥物，有著起效迅速、藥效持續(xù)時間長（局部漫潤藥效可達(dá)2 ～6 h）；同時對心臟影響小，有助于穩(wěn)定血壓和心率。有研究表明，在LC 術(shù)完成時用0.5%羅呱卡因10、30 mL 行切口局部浸潤，能夠產(chǎn)生基本一致的鎮(zhèn)痛效果[10-11]。因而，本研究選用0.5%羅哌卡因10 mL 行膽囊三角區(qū)局部漫潤，在圍手術(shù)期未見局麻藥物的不良反應(yīng)，提示該劑量是安全的[12-13]。從本研究結(jié)果看，試驗組T1 ～T4節(jié)點的MAP、HR 均顯著優(yōu)于TAP 組、膽囊三角組及對照組（P＜0.05），術(shù)中體征整體穩(wěn)定。在術(shù)后試驗組VAS 評分均顯著低于TAP 組、膽囊三角組及對照組（P＜0.05），且復(fù)蘇時間、首次下床時間、首次排氣時間及術(shù)后住院天數(shù)更短于TAP 組、膽囊三角組及對照組（P＜0.05），提示TAP 聯(lián)合膽囊三角區(qū)噴灑可穩(wěn)定術(shù)中體征，并能優(yōu)化LC 患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果[13]。分析原因可能是根據(jù)多模式鎮(zhèn)痛的理論依據(jù)，通過阻斷術(shù)中及術(shù)后早期傷害性刺激的傳入，有效地調(diào)節(jié)神經(jīng)沖動向中樞的上行傳導(dǎo)，從而阻斷或弱化外周敏化和中樞敏化的發(fā)生，達(dá)到了減輕術(shù)后疼痛的目的[14]。本文體現(xiàn)了《膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽管損傷多協(xié)會共識和實踐指南（2020）》的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[15]。

綜上所述，對LC 患者進(jìn)行TAP 聯(lián)合羅哌卡因噴灑膽囊三角麻醉，可有效穩(wěn)定患者的術(shù)中體征，減少術(shù)后譫妄發(fā)生，促進(jìn)患者良好康復(fù)，值得臨床實踐應(yīng)用。