王曉光 趙建忠 王波 陳虹谷

隨著近年來世界范圍內(nèi)人口老齡化趨勢(shì)日漸顯著，髖關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病發(fā)病率逐年升高，已成為危害老年人健康、導(dǎo)致活動(dòng)受限的主要原因。在髖關(guān)節(jié)疾病治療的后期階段，效果最好的方法是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，加之人類的壽命長(zhǎng)度逐年增長(zhǎng)，人們期待更優(yōu)質(zhì)的晚年生活；所以，越來越多的患者選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。而關(guān)節(jié)置換手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷嚴(yán)重、住院時(shí)間長(zhǎng)、易出現(xiàn)并發(fā)癥，常影響手術(shù)和治療的效果，不利于疾病的治療和轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，住院時(shí)間延長(zhǎng)帶來住院費(fèi)用增加，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消耗了公共醫(yī)療資源，因而國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員一直著力于探索更優(yōu)化的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期處理措施，既能夠加速患者康復(fù)進(jìn)程、盡早恢復(fù)日常生活能力，又能控制醫(yī)療成本、節(jié)省醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。丹麥醫(yī)師Kehlet 于20 世紀(jì)90 年代提出加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），最早應(yīng)用于胃腸外科，隨后在婦產(chǎn)科、心胸外科及泌尿外科等科室得到進(jìn)一步發(fā)展[1]。近年關(guān)節(jié)外科發(fā)展迅速，隨之增加的是對(duì)髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換需求的患者，這也促使了國(guó)內(nèi)外更多的骨科醫(yī)生開始關(guān)注ERAS 的優(yōu)勢(shì)，特別是在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、相關(guān)并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短、醫(yī)療費(fèi)用降低、功能恢復(fù)促進(jìn)等方面[2]。近年越來越多醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的西方國(guó)家流行加速康復(fù)外科理念，這種理念可以有效改善患者在手術(shù)過程中的很多問題，例如縮短康復(fù)時(shí)間， 改善手術(shù)后的傷口愈合情況，同時(shí)能夠改善患者在術(shù)前觀察期間和術(shù)后恢復(fù)階段的情況，特別是在多學(xué)科的配合下，能夠?qū)崿F(xiàn)和以往不同的管理模式，在新模式的管理下，能夠提高患者在整個(gè)圍手術(shù)期的安全性，提高患者耐受性，提高患者對(duì)整個(gè)手術(shù)階段的滿意度。關(guān)節(jié)外科快速康復(fù)（rapid rehabilitation in joint surgery）為目標(biāo)導(dǎo)向的髖關(guān)節(jié)置換患者中，關(guān)節(jié)置換的方式是目前國(guó)內(nèi)外治療重度骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病的主要方式[3]。近3 年來ERAS 理念在各級(jí)醫(yī)院普遍應(yīng)用，引起了普外科、骨科以及麻醉科醫(yī)師等對(duì)ERAS 廣泛關(guān)注[4]。但目前尚無對(duì)初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液指標(biāo)系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在國(guó)內(nèi)普遍開展[5]，但是，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的大多數(shù)是老年患者，其中有一定比例患者有術(shù)前貧血現(xiàn)象，同時(shí)加上圍手術(shù)期失血、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等，會(huì)引起術(shù)后貧血現(xiàn)象或者進(jìn)一步加重貧血。WANG 等[6]報(bào)道的20 308 例關(guān)節(jié)置換患者中，髖關(guān)節(jié)的術(shù)前貧血發(fā)生率為 26.1%，術(shù)后貧血發(fā)生率為 89.1%，術(shù)后血紅蛋白平均下降 30 g/L，輸血率更是高達(dá)45%[6]。如果無法有效地糾正患者貧血，將對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響；同時(shí)貧血也會(huì)增加術(shù)后感染率發(fā)生率、影響術(shù)后早期康復(fù)鍛煉效果、還會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。因此，為了促進(jìn)患者早期康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)凝血系統(tǒng)重新達(dá)到穩(wěn)態(tài)，就要想方設(shè)法做好快速康復(fù)，減少初次髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期失血量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年1 月，因股骨頸骨折或股骨頭無菌性壞死在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療患者。本研究已通過江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)KY2021K0903）。采用隨機(jī)抽簽決定入組，術(shù)前患者知曉抽簽結(jié)果并簽署手術(shù)同意書。ERAS 組43 例，男性17 例，女性26 例，平均身高（162±12）cm，平均體質(zhì)量（62.5±3.5）kg，平均年齡（67.00±8.32）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.33±3.35）kg/m2。對(duì)照組43 例，男性12 例，女性31 例，平均身高（160±10）cm，平均體質(zhì)量（60.5±2.9）kg，平均年齡（73.21±11.68）歲，平均BMI（21.87±2.93）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前手術(shù)方案由3 位專家制定，其中至少包括2 位主任醫(yī)師，患者符合髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證。（2）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，術(shù)前評(píng)估無法行髖關(guān)節(jié)置換患者。

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一醫(yī)療組完成。對(duì)照組按照傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方式進(jìn)行管理（傳統(tǒng)管理方法：入院后無詳細(xì)評(píng)估，例如圍手術(shù)期按照既往麻醉理念常規(guī)術(shù)前 1 d 禁食禁飲至手術(shù)后等）。ERAS 組按照圍手術(shù)期加速康復(fù)外科管理模式進(jìn)行管理，見表1，具體如下。

表1 加速康復(fù)外科管理模式項(xiàng)目

1.2.1 入院指導(dǎo)

術(shù)前宣教及康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)：護(hù)理團(tuán)隊(duì)使用關(guān)節(jié)置換康復(fù)手冊(cè)宣教，主治醫(yī)師介紹髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期注意事項(xiàng)。

1.2.2 入院評(píng)估

入院第1 天系統(tǒng)評(píng)估患者情況：評(píng)估患者全身情況及相關(guān)并發(fā)癥、了解服藥情況及并發(fā)癥控制情況，停用與手術(shù)有關(guān)的抗凝劑、戒煙戒酒。如高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管病史停用阿司匹林等抗凝藥，改用胰島素、降壓藥等。常規(guī)進(jìn)行焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）[8]、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]、血栓評(píng)分（caprini）[10]等術(shù)前評(píng)估；通過關(guān)節(jié)外科自己創(chuàng)建的公眾號(hào)資料及模型圖片等常規(guī)宣教髖關(guān)節(jié)置換的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者常規(guī)功能訓(xùn)練正確方式，如咳嗽訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練等，向患者及家屬介紹無痛病房、ERAS 病房流程、心理疏導(dǎo)等。

1.2.3 術(shù)前訪談

術(shù)前1 d，主治醫(yī)師詳細(xì)向患者及家屬講解手術(shù)過程，可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，知情同意，并解答家屬及患者對(duì)于本次手術(shù)的疑問。詳細(xì)介紹助行器的正確使用方法。根據(jù)患者手術(shù)安排順序，制定禁食禁飲時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科專家指導(dǎo)下，營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮患者的身高、體質(zhì)量、術(shù)前白蛋白水平、血糖情況等具體情況，術(shù)前私人定制并準(zhǔn)備術(shù)前輕飲：清流素（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科定制術(shù)前清飲）。術(shù)前2 h 口服清流素（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科定制術(shù)前清飲）200 mL。最大程度減少因長(zhǎng)時(shí)間禁食引起的胃腸不適，改善患者胰島素抵抗[11]。

1.2.4 手術(shù)日

術(shù)前30 min 常規(guī)服用頭孢尼西2 g，預(yù)防性靜脈使用抗生素。本組患者均采用后外側(cè)入路，關(guān)閉切口時(shí)以氨甲環(huán)酸1 ～2 g 關(guān)節(jié)腔灌注。常規(guī)采取多模式鎮(zhèn)痛方案最大程度較少阿片類藥物使用[12]，采用超前鎮(zhèn)痛理念，減少鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，同時(shí)確保在無痛情況下關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性訓(xùn)練。與麻醉科溝通注意術(shù)中控制性降壓，術(shù)中體溫保護(hù)，控制液體入量[13]，常規(guī)不留置尿管。

1.2.5 術(shù)后管理

當(dāng)患者清醒后，隨即返回病房，對(duì)其立即進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)估、誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、吞咽功能評(píng)估等，如果病情穩(wěn)定，可給患者提供流質(zhì)或半流質(zhì)食物，待麻醉效應(yīng)消退后，主動(dòng)雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)雙側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等。若留置引流管患者，注意觀察引流量，一般留置時(shí)間不超過24 h。常規(guī)術(shù)后當(dāng)天或第2 天下床活動(dòng)，根據(jù)患者具體情況決定下床時(shí)間。術(shù)后第1、3 天復(fù)查血常規(guī)、凝血、肝功、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體等指標(biāo)。根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，采用基礎(chǔ)、藥物及物理方式進(jìn)行下肢靜脈血栓形成的預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后1、3 d 的血液指標(biāo)變化情況，包括白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、白蛋白、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞等相關(guān)血液指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)服從正態(tài)分布且方差齊性的連續(xù)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析（one-way analysis of variance，ANOVA）。對(duì)不服從正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)或方差不齊的連續(xù)數(shù)據(jù)進(jìn)行Kruskal-Wallis 非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ERAS 組在術(shù)后1、3 d 的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白顯著高于對(duì)照組。ERAS 組在術(shù)后3 d 的白細(xì)胞、C- 反應(yīng)蛋白顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。ERAS 組的住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 ERAS 組與對(duì)照組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

3 討論

目前臨床上治療終末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頸等疾病的主要手術(shù)方式是髖關(guān)節(jié)置換，在傳統(tǒng)的圍手術(shù)期，因長(zhǎng)時(shí)間的禁食，手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中出血，蛋白丟失以及疼痛等多方面因素存在，其影響患者的術(shù)后康復(fù)效果，特別是在凝血系統(tǒng)，貧血、低蛋白等這些方面，不利于患者康復(fù)鍛煉。ERAS 核心是在整個(gè)患者的圍手術(shù)期采用已經(jīng)證實(shí)有效的方法最大程度地減少患者的手術(shù)應(yīng)激、減少并發(fā)癥，最大限度地提高患者的滿意度。其具體實(shí)施過程中患者從入院及出院后的管理理念與傳統(tǒng)的管理理念不同。隨著近年材料學(xué)的發(fā)展及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，初次髖關(guān)節(jié)置換患者比例明顯增多，初次髖關(guān)節(jié)置換的治療重點(diǎn)主要在于不斷改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)和不斷優(yōu)化整個(gè)圍手術(shù)期的管理，包括疼痛管理[14]、血液管理、睡眠管理、感染管理及血栓的管理等多個(gè)維度管理以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、較少的手術(shù)應(yīng)激，提高手術(shù)安全性，促進(jìn)患者早日康復(fù)[15]。經(jīng)過多年的臨床工作總結(jié)，觀察到一定比例患者存在術(shù)前貧血現(xiàn)象，同時(shí)加上出現(xiàn)圍手術(shù)期失血、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等現(xiàn)象，更加容易導(dǎo)致術(shù)后貧血或進(jìn)一步加重貧血。老年患者血管彈性下降，術(shù)中出血后不易回縮，易致出血增加，然而患者的早期功能鍛煉效果會(huì)受到貧血加重的影響，增加感染率的發(fā)生，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用支出，不利于患者早期回歸到正常的生活中[16]。

加速康復(fù)外科管理模式下初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液指標(biāo)結(jié)果提示：白細(xì)胞均在術(shù) 1 d 上升到高峰，然后在術(shù)后3 d 呈逐漸下降趨勢(shì)。兩組患者的C-反應(yīng)蛋白均在術(shù)后呈上升趨勢(shì)，在術(shù)后第3 天上升到高峰。所以，臨床工作中，醫(yī)療安全的前提下，如何預(yù)防和降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。同時(shí)可根據(jù)患者術(shù)后白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白的變化趨勢(shì)（曲線）來判斷患者血液內(nèi)環(huán)境的炎癥反應(yīng)情況[17]，手術(shù)后第3 天左右，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率會(huì)出現(xiàn)下降趨勢(shì)，這提示患者血液內(nèi)環(huán)境比較穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境炎癥反應(yīng)較輕。

術(shù)后血紅蛋白均呈逐漸下降趨勢(shì)，下降的幅度一般均在10 g/L 左右。兩組患者術(shù)后第1 天的總蛋白、白蛋白小幅度下降，術(shù)后第3 天的總蛋白基本穩(wěn)定，波動(dòng)在正常參考范圍內(nèi)。

既往研究證明，機(jī)體術(shù)后血紅蛋白、白蛋白等水平的迅速恢復(fù)能夠促進(jìn)腸道吸收鈣離子，可以加速髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的康復(fù)。此外本研究中術(shù)前清流素的干預(yù)可減少因長(zhǎng)時(shí)間禁食水和手術(shù)應(yīng)激引起的胃腸道刺激征，有效保護(hù)腸黏膜屏障和機(jī)體的免疫功能，術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的及時(shí)恢復(fù)穩(wěn)態(tài)有助于術(shù)后康復(fù)[18]。本研究結(jié)果是在ERAS 清單管理模式理念下對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后各項(xiàng)血液指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，證明了ERAS 管理模式能夠幫助患者術(shù)后減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、減少血紅蛋白丟失、激活抗凝與纖溶系統(tǒng)等方面，ERAS 管理模式下患者可加速迅速恢復(fù)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，有效降低手術(shù)失血量、防止血栓事件等的發(fā)生。由于本研究為基于真實(shí)世界的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其研究結(jié)果更接近臨床實(shí)際，但因本次研究樣本量偏少，且需進(jìn)行更大規(guī)模的多中心臨床真實(shí)世界研究以便提供更為可靠的結(jié)論。

綜上所述，團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)收集資料，相信快速康復(fù)外科管理模式能有助于初次髖關(guān)節(jié)置換患者加速康復(fù)并回歸家庭，減少住院時(shí)間，在節(jié)省醫(yī)療資源的同時(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。