宋 婧,孫 夢(mèng),王錫梅,矯 潔,董若凡

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,無(wú)錫 214000)

妊娠合并自身免疫性疾病(autoimmune disease,AID)在產(chǎn)科臨床越來(lái)越常見(jiàn),可導(dǎo)致凝血功能異常和免疫功能紊亂,如不早期干預(yù),可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)甚至死產(chǎn)等[1]。AID主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)、抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome,APS)、干燥綜合征(Sjogren's syndrome,SS)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)及未分化結(jié)締組織病(undifferentiated connective tissue disease,UCTD)等。本研究通過(guò)分析妊娠合并AID患者的妊娠結(jié)局,評(píng)估母兒預(yù)后,為后續(xù)臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2020年1月至2022年12月于江南大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診并分娩的90例妊娠合并自身免疫性疾病患者的臨床資料?；颊卟〕?.5～20年,平均(1.84±2.81)年。納入標(biāo)準(zhǔn):既往有或無(wú)自身免疫性疾病病史;孕周不限,本次妊娠確診為妊娠合并免疫性疾病且按指南規(guī)范治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往惡性腫瘤史;合并其他系統(tǒng)重大疾病。選取同期分娩的50例正常妊娠女性為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) (1)一般資料:包括年齡、病程、孕次、產(chǎn)次、胚胎停育次數(shù)、孕期住院次數(shù)、臨床癥狀;(2)妊娠結(jié)局:妊娠期合并癥、妊娠結(jié)局、引產(chǎn)方式、分娩方式、產(chǎn)時(shí)/產(chǎn)后并發(fā)癥等。(3)新生兒資料:Apgar評(píng)分、體重、產(chǎn)前胎兒窘迫、新生兒窒息等情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 26例患者(18.8%)存在臨床癥狀,包括晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、面部紅疹、眼干口干等。大部分患者無(wú)癥狀,于妊娠早期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)自身免疫指標(biāo)異常而診斷為AID。67.4%為初產(chǎn)婦。約44.2%有胚胎停育病史,其中8%有3次以上胚胎停育病史。兩組患者的產(chǎn)次、胚胎停育次數(shù)、孕期住院次數(shù)、臨床癥狀、入院時(shí)宮頸評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 患者一般資料

2.2 妊娠結(jié)局 136例活產(chǎn)(97.14%),包括18例早產(chǎn),118例足月產(chǎn)。孕期流產(chǎn)4例,觀察組3例,其中1例為孕中期胎死宮內(nèi),2例為合并胎兒畸形于孕中晚期醫(yī)療性終止妊娠,對(duì)照組1例早孕期出現(xiàn)胚胎停育。兩組的妊娠結(jié)局、分娩方式、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥、引產(chǎn)方式、孕期合并癥/并發(fā)癥、活產(chǎn)新生兒、胎兒出生體重和新生兒窒息比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3例小于胎齡兒(small for gestational age infant,SGA),產(chǎn)婦既往均有多次胚停史,其中觀察組2例,均經(jīng)陰分娩,孕期存在保胎及胎兒生長(zhǎng)受限病史;對(duì)照組1例,重度子癇前期合并邊緣性前置胎盤(pán),剖宮產(chǎn)分娩。早產(chǎn)兒及重度窒息兒均轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步搶救治療,預(yù)后良好。兩組均無(wú)新生兒死亡病例。見(jiàn)表2。

表2 妊娠結(jié)局資料

90例妊娠合并自身免疫性疾病患者中,29例合并UCTD患者中,1例流產(chǎn),4例早產(chǎn),24例足月產(chǎn);18例合并APS患者中,4例早產(chǎn),14例足月產(chǎn);31例合并結(jié)締組織疾病患者中,1例流產(chǎn),5例早產(chǎn),25例足月產(chǎn);7例合并干燥綜合征患者中,3例早產(chǎn),4例足月產(chǎn);10例合并易栓癥及系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中,1例流產(chǎn),1例早產(chǎn),9例均足月產(chǎn)。

觀察組中有5例雙胎,均為輔助妊娠(試管)受孕,1例因雙胎之一胎死宮內(nèi),另一胎水腫畸形醫(yī)療性引產(chǎn);1例因FGR早產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩;1例因前置胎盤(pán)早產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩;2例選擇足月剖宮產(chǎn),其中1例在術(shù)中出現(xiàn)難治性宮縮乏力,產(chǎn)后出血。對(duì)照組中2例患者系輔助妊娠(試管)受孕,均為單胎,最終足月順產(chǎn)分娩。

3 討 論

AID是指機(jī)體產(chǎn)生高滴度自身抗體和(或)自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞攻擊相應(yīng)的自身正常細(xì)胞和組織,導(dǎo)致組織器官損傷和功能障礙的一組疾病,累及多系統(tǒng)多器官,臨床表現(xiàn)多樣[2]。AID在育齡期女性較常見(jiàn),免疫功能異常影響正常妊娠,引起不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胚胎停育等,妊娠狀態(tài)導(dǎo)致此類(lèi)疾病進(jìn)展或加重,進(jìn)而直接影響妊娠結(jié)局[3]。

研究表明,對(duì)于妊娠前已確診AID的患者,在病情平穩(wěn)的前提下,可在風(fēng)濕免疫科和產(chǎn)科醫(yī)生指導(dǎo)下備孕,孕期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo),規(guī)范用藥,可顯著改善妊娠結(jié)局[4-5]。妊娠期新診斷AID患者的胎兒丟失及妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。本研究中,近1/3的患者既往曾有胚胎停育/自然流產(chǎn)史,大部分無(wú)臨床癥狀,本次妊娠產(chǎn)檢時(shí)初次確診[6]。根據(jù)《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并風(fēng)濕免疫病免疫抑制劑應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》,妊娠期可選擇的較安全免疫抑制劑包括小劑量不含氟的糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、柳氮磺砒啶、硫唑嘌呤、他克莫司、環(huán)孢素等[7]。對(duì)于既往存在妊娠丟失事件或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的AID患者,可根據(jù)《低分子肝素防治自然流產(chǎn)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》及《產(chǎn)科抗磷脂綜合征診斷與處理專(zhuān)家共識(shí)》酌情加用抗凝和抗血小板治療等[8-10]。在指南和共識(shí)的指導(dǎo)下,我院產(chǎn)科與風(fēng)濕免疫科共同管理,大部分患者均獲得了滿意的妊娠結(jié)局。

目前,新診斷的UCTD愈發(fā)常見(jiàn)[11],通常是指患者出現(xiàn)某些結(jié)締組織病相關(guān)的癥狀和體征,同時(shí)有自身免疫病的血清學(xué)證據(jù),但尚不符合任何一種確定的結(jié)締組織病的診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),因此UCTD也被認(rèn)為是結(jié)締組織病的疾病早期階段[12-13]。UCTD的臨床表現(xiàn)通常較輕,一般以對(duì)癥治療為主。據(jù)報(bào)道,大多數(shù)患者在妊娠前和妊娠期間可通過(guò)羥氯喹和小劑量糖皮質(zhì)激素控制癥狀,最終可順利分娩[14]?；加胁煌陨砻庖咝约膊≌叩漠a(chǎn)科結(jié)局有一定差異,UCTD患者的產(chǎn)科結(jié)局相對(duì)較好,而伴有活動(dòng)性疾病的其他AID患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)則更高[15]。本研究中,29例(32.22%)患者診斷為UCTD,均為早孕期篩查確診,僅少數(shù)患者出現(xiàn)光過(guò)敏、晨僵、面部紅斑等體征,余均無(wú)明顯不適癥狀,與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。我院產(chǎn)科專(zhuān)家通常建議在早孕-中孕過(guò)渡期(13～14周)進(jìn)行抗磷脂抗體(aPL)初篩,針對(duì)結(jié)果異常的妊娠女性,進(jìn)一步完善其他自身免疫性抗體檢測(cè),必要時(shí)風(fēng)濕免疫科會(huì)診指導(dǎo)治療。對(duì)存在胚胎停育史或不明原因死胎史的患者,建議備孕期間完善相關(guān)免疫指標(biāo)檢測(cè),盡可能篩查出高危人群,以期早期干預(yù)獲得更好的妊娠結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn),AID患者的妊娠期及分娩期并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于普通人群,早產(chǎn)兒發(fā)生率顯著升高,與既往報(bào)道一致[15]。本研究發(fā)現(xiàn),妊娠合并AID患者甲狀腺功能減退、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)的發(fā)病率顯著高于對(duì)照組,可能與機(jī)體免疫功能受損、血管內(nèi)皮功能障礙、機(jī)體促炎狀態(tài)及代謝異常等有關(guān)[16]。本研究中妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。妊娠合并AID短期內(nèi)可能造成不良妊娠,長(zhǎng)期會(huì)影響機(jī)體整體的免疫狀態(tài),需長(zhǎng)期隨訪。該類(lèi)疾病孕期管理的目標(biāo)是最大程度提高妊娠成功率、減少母胎并發(fā)癥、改善母兒預(yù)后。孕期管理應(yīng)由產(chǎn)科、風(fēng)濕科、兒科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,并與患者及家屬充分溝通,共同制定最佳的孕期健康管理方案,以期獲得最佳妊娠結(jié)局。本研究納入病例量偏少,沒(méi)有納入具體免疫指標(biāo),且缺乏疾病的產(chǎn)后隨訪,后續(xù)需進(jìn)一步隨訪,獲得更多母兒預(yù)后資料,評(píng)估AID患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸。