陳曉藝,王金萍,李 燕,林 欣

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,合肥 230031)

宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)是由宮腔操作或感染等原因造成子宮內(nèi)膜受損,在修復(fù)過(guò)程中被纖維或瘢痕組織替代,導(dǎo)致宮腔發(fā)生部分或完全性閉塞。IUA是引起月經(jīng)異常、不孕癥及習(xí)慣性流產(chǎn)的主要原因,嚴(yán)重影響女性的生育能力[1]。粘連程度與臨床治療方式的選擇及患者預(yù)后有密切關(guān)系[2]。因此,IUA的術(shù)前診斷及程度分級(jí)有著重要的臨床意義。宮腔鏡是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn),但其存在一定的創(chuàng)傷性,且操作復(fù)雜,不宜作為常規(guī)的篩查方法[3-4]。單純經(jīng)陰道二維超聲(transvaginal two-dimensional ultrasound,2D-TVS)對(duì)本病的診斷準(zhǔn)確率較低,為64.15%[5],而經(jīng)陰道三維超聲(transvaginal three-dimensional ultrasound,3D-TVS)可獲得宮腔冠狀面圖像,補(bǔ)充了更全面的宮腔信息,IUA的診斷符合率有所提高[4],但仍不理想,在程度分級(jí)上也缺乏有效的超聲指標(biāo)。本研究選擇了術(shù)前行2D+3D-TVS且經(jīng)宮腔鏡明確診斷的101例患者,將超聲診斷結(jié)果及超聲指標(biāo)與宮腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照,旨在評(píng)估在2D+3D-TVS聯(lián)合檢查的診斷效能,并分析不同超聲指標(biāo)對(duì)IUA程度分級(jí)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2022年10月因“月經(jīng)量少”、“閉經(jīng)”等于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科就診并行宮腔鏡手術(shù)的101例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡20～45歲,有生育要求;月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律;行宮腔鏡手術(shù)前均行2D+3D-TVS聯(lián)合檢查,并按質(zhì)控要求留存了完整的圖像資料。排除標(biāo)準(zhǔn):有宮腔節(jié)育器者;合并子宮畸形;合并其他宮腔病變,如內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等。近90d內(nèi)服用過(guò)雌孕激素藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2019AH-04)。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 使用GE VolusonE10、E8超聲診斷儀(GE,美國(guó)),三維容積探頭型號(hào)RIC 5-9-D,頻率5～9MHz。

1.2.2 方法 患者均于月經(jīng)干凈3～7d、行宮腔鏡術(shù)前3d內(nèi)完成超聲檢查;閉經(jīng)患者則于宮腔鏡術(shù)前完成檢查?；颊吲趴瞻螂?取截石位,行經(jīng)陰道二維檢查,觀察子宮外形、輪廓和內(nèi)部回聲,重點(diǎn)記錄內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲和連續(xù)性,以及宮腔積液和鈣化灶等情況。選取清晰子宮正中失狀切面,取樣框包含子宮外輪廓及宮頸中上段,啟動(dòng)三維掃描,獲取容積圖像。選擇自由解剖成像模式,在A平面使用polyline劃線方式,沿宮腔內(nèi)膜走行描記,獲得子宮冠狀面圖像,調(diào)整X、Y、Z軸,觀察并記錄宮腔形態(tài)、回聲及宮壁與肌層分界情況。

1.2.3 超聲指標(biāo) 選取二維超聲特征性圖像包括內(nèi)膜回聲中斷、內(nèi)膜厚薄不均,宮腔積液或鈣化灶;三維超聲特征性圖像包括宮腔形態(tài)異常、宮腔內(nèi)低回聲區(qū)、宮壁毛糙或結(jié)合帶斷續(xù),共6個(gè)超聲指標(biāo)。

1.2.4 宮腔鏡檢查 記錄宮腔情況及粘連位置、范圍及程度。根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)制定的IUA標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行診斷和分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料及宮腔鏡結(jié)果 101例患者中,經(jīng)宮腔鏡確診IUA者77例(76.2%),排除IUA者24例(23.8%)。IUA組與非IUA組患者的孕次、宮腔操作次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)制定的IUA分類標(biāo)準(zhǔn)將77例IUA患者分組:輕度組51例(66.2%),中重度組26例(33.8%)(中度20例,重度6例)。輕度IUA組與中重度IUA組的年齡、孕次、產(chǎn)次、宮腔操作次數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 IUA組和非IUA組一般臨床資料比較

表2 不同程度宮腔粘連組一般臨床資料比較

2.2 IUA超聲診斷結(jié)果

2.2.1 IUA聲像圖表現(xiàn) 正常女性宮腔二維超聲顯示為宮腔內(nèi)膜回聲連續(xù)均勻,三線征清晰(圖1Aa)。三維超聲冠狀切面呈倒三角形,形態(tài)規(guī)則,宮腔壁邊界清晰,結(jié)合帶連續(xù)(圖1Ab)。

IUA患者二維常見聲像圖有內(nèi)膜薄、厚薄不均(圖1Ca);內(nèi)膜連續(xù)性中斷表現(xiàn)為宮腔內(nèi)條帶狀低回聲(圖1Ba);內(nèi)膜點(diǎn)狀鈣化灶、局限性或串珠狀的宮腔積液(圖1Ea)[7]。三維常見聲像圖表現(xiàn)有宮腔形態(tài)異常(圖1Db、Eb),由于瘢痕攣縮形成的宮體部宮腔縮窄內(nèi)聚,單側(cè)或局部攣縮呈不規(guī)則形,雙側(cè)均攣縮呈“T”形[7];宮腔內(nèi)低回聲區(qū),由于宮壁之間內(nèi)膜回聲缺失(圖1Bb、Fb),存在纖維性或肌性粘連帶;宮壁毛糙或結(jié)合帶斷續(xù)(圖1Cb、Db);宮腔內(nèi)存在點(diǎn)狀鈣化、宮腔積液時(shí),冠狀面成像可對(duì)其部位進(jìn)行描述[7]。

2.2.2 子宮內(nèi)膜厚度比較 二維超聲測(cè)得子宮內(nèi)膜厚度,IUA組2.5～8.2mm[(5.06±1.24)mm],非IUA組3～10mm[(6.46±1.74)mm],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。輕度IUA組2.5～8.2mm[(5.08±1.24)mm],中重度IUA組3～8mm[(5.03±1.25)mm],差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.874)。

2.2.3 2D-TVS及2D+3D-TVS診斷IUA的效果評(píng)價(jià) 2D-TVS檢查漏診40例。2D+3D-TVS檢查漏診22例,其中1例為重度周圍型粘連,18例為輕度粘連(8例為膜狀粘連,宮角處5例、宮底部3例;3例一側(cè)宮壁輕度粘連;3例宮腔下段宮頸內(nèi)口粘連)。誤診的1例宮腔鏡提示為內(nèi)膜薄的正常宮腔,2D+3D-TVS提示為宮角部存在輕度粘連。2D-TVS及2D+3D-TVS檢查的診斷效果,見表3、4。

表3 2D-TVS對(duì)宮腔粘連的診斷效果(n)

表4 2D+3D-TVS對(duì)宮腔粘連的診斷效果

2.2.4 超聲各項(xiàng)指標(biāo)組間比較 77例IUA患者超聲圖像分析發(fā)現(xiàn),二維超聲指標(biāo):內(nèi)膜回聲中斷35例,內(nèi)膜厚薄不均56例,宮腔積液或鈣化灶12例;三維超聲指標(biāo):宮腔形態(tài)異常27例;宮腔內(nèi)低回聲區(qū)39例;宮壁毛糙或結(jié)合帶斷續(xù)64例。以宮腔鏡分類結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),將各項(xiàng)指標(biāo)在輕度IUA組與中重度IUA組之間進(jìn)行比較,結(jié)果顯示除宮壁毛糙或結(jié)合帶斷續(xù)之外,其他五項(xiàng)指標(biāo)在中重度IUA組的檢出率均高于輕度IUA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 不同分組超聲各項(xiàng)指標(biāo)的比較[n(%)]

2.2.5 超聲各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)不同程度IUA的ROC曲線分析 根據(jù)宮腔鏡證實(shí)的粘連程度,分別以二維及三維各超聲診斷指標(biāo),繪制ROC曲線。結(jié)果顯示,除三維指標(biāo)的宮壁毛糙或結(jié)合帶斷續(xù)之外其余各項(xiàng)超聲指標(biāo)對(duì)中重度IUA均有診斷意義(P<0.05),且三維指標(biāo)中宮腔形態(tài)異常、宮腔內(nèi)低回聲區(qū)診斷準(zhǔn)確性高于其他指標(biāo)。見表6,圖2。

圖2 診斷IUA的ROC曲線

表6 ROC曲線分析超聲各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)宮腔粘連分級(jí)的診斷價(jià)值

3 討 論

在我國(guó),與妊娠相關(guān)的宮腔手術(shù)是IUA的主要原因,反復(fù)多次的宮腔操作造成子宮內(nèi)膜基底層受損、功能層缺失[8]。本研究結(jié)果顯示,IUA組與非IUA組的孕次、宮腔操作次數(shù)、內(nèi)膜厚度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);輕度IUA組與中重度IUA組的年齡、孕次、產(chǎn)次及宮腔操作次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明宮腔操作損傷了內(nèi)膜血管,內(nèi)膜供血受到影響,內(nèi)膜功能層不按月經(jīng)周期發(fā)生厚度的變化,導(dǎo)致內(nèi)膜處于較薄的狀態(tài)。陳金笑等[9-10]研究也認(rèn)為,內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜供血相關(guān)。本研究中,輕度與中重度IUA組內(nèi)膜厚度無(wú)明顯差異,可能與本組患者的檢查時(shí)機(jī)選擇在月經(jīng)干凈后3～7d、宮腔鏡前3d內(nèi)完成有關(guān),此時(shí)內(nèi)膜處于增殖期而非內(nèi)膜較厚的分泌期,在一定程度上影響了內(nèi)膜厚度的差別。

2D-TVS主要通過(guò)觀察子宮內(nèi)膜厚度、回聲變化等對(duì)IUA患者進(jìn)行診斷,漏診率較高[10]。3D-TVS宮腔冠狀面成像,通過(guò)拓展宮腔內(nèi)膜的顯示區(qū)域,使得宮腔形態(tài)及輪廓的觀察更為直觀,結(jié)合帶的連續(xù)性尤其利于宮底及宮腔側(cè)壁與肌層交界處的觀察[4,11]。此外,宮腔內(nèi)膜低回聲、內(nèi)膜鈣化及宮腔積液的位置和范圍顯示更清晰。本研究中2D+3D-TVS的診斷準(zhǔn)確率、Kappa值高于單純2D-TVS(P<0.05),也證實(shí)了這一點(diǎn)。Jiang等[11]研究認(rèn)為,2D+3D-TVS是診斷IUA的更有效的方法。本組兩種方法的診斷準(zhǔn)確率均低于既往研究[10-11],原因可能是本組病例中輕度IUA患者較多,粘連部位位于宮底、宮角及側(cè)壁的周圍型粘連在內(nèi)膜厚度較薄的狀態(tài)下,回聲變化不明顯,導(dǎo)致漏診。

本組IUA病例2D-TVS漏診的40例患者,18例通過(guò)結(jié)合宮腔三維觀察得以診斷,其中存在宮腔形態(tài)異常6例,宮腔內(nèi)低回聲區(qū)9例(位于宮角4例),宮壁毛糙或結(jié)合帶斷續(xù)3例。但是仍存在22例漏診,包括輕度18例、中度3例、重度1例。分析發(fā)現(xiàn)輕度IUA病例漏診的主要原因:(1)內(nèi)膜薄、粘連帶較細(xì)或呈膜狀且粘連位于宮腔周圍區(qū)域(宮底、宮角或兩側(cè)壁),三維成像僅顯示為該處宮壁稍毛糙,辨別困難。(2)宮底與宮體存在旋轉(zhuǎn)角度,三維冠狀面兩側(cè)宮角不在一個(gè)平面上,未能同時(shí)顯示或顯示欠清晰,導(dǎo)致觀察不全面。中重度IUA病例漏診的主要原因是子宮在盆腔位置特殊,影響了超聲圖像的質(zhì)量,導(dǎo)致觀察效果不佳。如中位子宮,宮體位于遠(yuǎn)場(chǎng),超聲波能量衰減、圖像模糊;剖宮產(chǎn)后宮底部與腹壁粘連,宮體與超聲波聲束平行,宮腔圖像質(zhì)量差。有學(xué)者提出,分泌期檢查更利于內(nèi)膜及宮腔形態(tài)的顯示,因隨著月經(jīng)期的延長(zhǎng),內(nèi)膜功能層中腺體增多,厚度逐漸增加,回聲增強(qiáng),與低回聲肌層之間對(duì)比加強(qiáng)[12]。本組病例檢查時(shí)均處于內(nèi)膜較薄的增殖期,可能也是2D+3D-TVS檢查診斷符合率較低影響因素之一。宮底與宮體存在旋轉(zhuǎn)角度,可通過(guò)對(duì)宮底部及宮角單獨(dú)三維成像進(jìn)行補(bǔ)充。而子宮位置帶來(lái)的影響,可通過(guò)腹部按壓等方法嘗試人為改變子宮位置,改善二維和三維的圖像質(zhì)量。

文獻(xiàn)報(bào)道[13],宮腔粘連的嚴(yán)重程度不僅與手術(shù)難度有關(guān),還直接影響到患者的預(yù)后。中重度IUA患者因粘連帶范圍廣且致密,恢復(fù)宮腔形態(tài)難度大,術(shù)中易出血甚至穿孔。術(shù)后內(nèi)膜功能恢復(fù)差,發(fā)生再次粘連的比例高。因此,早期對(duì)宮腔粘連患者進(jìn)行診斷并進(jìn)行較準(zhǔn)確的程度分級(jí),對(duì)疾病的治療具有積極的臨床意義[14]。本研究通過(guò)歸納本組IUA患者的超聲圖像,結(jié)合既往研究[7,10,15],選取二維及三維6個(gè)特征性超聲圖像作為觀察指標(biāo),根據(jù)宮腔鏡程度分級(jí),進(jìn)行輕度IUA組和中重度IUA組的組間比較和ROC曲線分析。結(jié)果顯示,二維超聲指標(biāo)中內(nèi)膜厚薄不均、回聲中斷在IUA中的檢出率較高,表明二者都是常見且易識(shí)別的聲像圖特征。內(nèi)膜厚薄不均在中重度IUA組的敏感度、特異度較高,原因可能是中重度IUA粘連部位較廣,正常內(nèi)膜的范圍小且分散,而內(nèi)膜回聲中斷表明粘連范圍小或局限在宮腔中央。宮腔積液或鈣化灶的整體檢出率較少,但集中在中重度IUA組,可能與病變嚴(yán)重程度有關(guān),往往在宮腔粘連范圍較廣導(dǎo)致局部宮腔閉塞,月經(jīng)血排出不暢、積聚在宮腔時(shí)才會(huì)出現(xiàn)局灶性積液的情況。內(nèi)膜鈣化灶是病理變化的最終表現(xiàn),多與內(nèi)膜慢性炎癥有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[16],內(nèi)膜邊緣不規(guī)則、缺損、鈣化是IUA典型特點(diǎn),粘連程度越嚴(yán)重上述表現(xiàn)越明顯。三維指標(biāo)中宮壁不規(guī)則或結(jié)合帶斷續(xù)組間比較無(wú)明顯差異,可能與該指標(biāo)觀察的是宮腔內(nèi)膜與肌層的交界區(qū),粘連的范圍小、程度輕、變化不明顯,容易被忽略;增殖期的內(nèi)膜功能層內(nèi)腺體及血供較少,影響宮壁與結(jié)合帶的顯示[17]。ROC曲線分析顯示,三維指標(biāo)中宮腔形態(tài)異常、宮腔內(nèi)低回聲區(qū)的診斷準(zhǔn)確性要高于二維指標(biāo),且宮腔形態(tài)異常在中重度宮腔粘連中的檢出率及敏感度較高,表明宮腔形態(tài)的改變更為直觀,更易引起檢查者的注意。

綜上所述,2D+3D-TVS聯(lián)合檢查優(yōu)于單純2D-TVS檢查,應(yīng)推廣成為臨床診斷IUA的首選方法。超聲指標(biāo)中三維指標(biāo)的宮腔形態(tài)異常、宮腔內(nèi)低回聲區(qū)及二維指標(biāo)的內(nèi)膜回聲中斷、內(nèi)膜厚薄不均、宮腔積液或鈣化灶的觀察可明顯提高對(duì)中-重度IUA的診斷,且三維指標(biāo)診斷價(jià)值更高,有利于后期治療方案和干預(yù)措施的選擇和制定。