駱 桃,曾茂妮

(四川大學華西第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科,成都 610041)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,其中肺血栓栓塞癥占比最高,在心血管死亡原因中位列第三[1]。CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)是臨床診斷PE的確診手段之一,但因檢查需使用造影劑,存在致胎兒畸形風險[2],且費用高昂,在妊娠期及產(chǎn)褥期使用受限。D-二聚體是血液系統(tǒng)中纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的降解產(chǎn)物,是特異性的纖溶標志物,其增高反映了體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的激活,具有無創(chuàng)、便宜、靈敏度較高的優(yōu)點,故在妊娠期及產(chǎn)褥期血栓栓塞事件的診治中更為實用[3-4]。妊娠期血液中D-二聚體水平增高且隨孕周發(fā)生改變[5],同時受到多種合并癥及并發(fā)癥影響[6],故普通患者D-二聚體水平不適用于孕產(chǎn)婦,觀察并調(diào)整D-二聚體截斷值具有臨床意義[7]。靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)評估是篩查患者發(fā)生靜脈血栓的有效手段,靜脈血栓發(fā)生與PE密切相關,若聯(lián)合產(chǎn)婦D-二聚體水平分析,可能為預測產(chǎn)婦PE提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年5月至2023年5月在四川大學華西第二醫(yī)院因剖宮產(chǎn)術后低氧血癥行CTPA并診斷為PE的45例產(chǎn)婦為研究組,選取同期因低氧血癥行CTPA未發(fā)現(xiàn)PE的59例產(chǎn)婦為對照組。納入標準:剖宮產(chǎn)術后;合并低氧血癥(吸入空氣時PaO2<80mmHg或PaO2/FiO2<300mmHg或持續(xù)SPO2<92%);已完善CTPA及血漿D-二聚體檢查。排除標準:無法搜集到患者年齡、終止妊娠天數(shù)或無法全面評估術后VTE風險者;無法查詢到CTPA結(jié)果及血漿D-二聚體結(jié)果者。本研究遵守赫爾辛基人體醫(yī)學研究倫理,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集患者的年齡、終止妊娠天數(shù)、剖宮產(chǎn)術后至完善CTPA、D-二聚體時間、術前術后使用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)及下肢間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)時間;術后VTE危險因素數(shù)及D-二聚體水平。按2021年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》中的評估表進行產(chǎn)后VTE危險因素評估(個),同時收集兩組產(chǎn)婦D-二聚體水平(mg/L),分析兩組患者的VTE危險因素數(shù)及D-二聚體水平,繪制D-二聚體受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),并計算曲線下面積(area under curve,AUC)。按VTE危險因素數(shù)(1個、2個、3個、≥4個)進行分層,分析兩組患者每個VTE分層情況下D-二聚體情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較 兩組患者的年齡、終止妊娠天數(shù)、術后篩查CTPA及D-二聚體時間、手術前后使用LMWH及IPC率及時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);手術前均未使用IPC;剖宮產(chǎn)術后發(fā)現(xiàn)PE時間平均為(1.572±0.776)d,見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者VTE危險因素 研究組術后有5例發(fā)現(xiàn)靜脈血栓,40例行VTE危險因素評估;對照組術后1例發(fā)現(xiàn)血栓,58例行VTE危險因素評估。研究組的VTE危險因素為(2.330±1.071)個,對照組為(2.360±0.986)個,均>2個,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 患者D-二聚體水平 研究組D-二聚體水平為(6.454±5.709)mg/L,高于對照組[(4.716±6.545)mg/L],兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ROC曲線分析顯示,D-二聚體AUC 0.664,差異有統(tǒng)計學意義(95%CI為0.558～0.770,P<0.05),見圖1。按VTE危險因素數(shù)(1個、2個、3個、≥4個)進行分層,VTE評估2、3個危險因素,研究組的D-二聚體水平均高于高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 VTE危險因素分層情況下兩組產(chǎn)婦D-二聚體比較

3 討 論

PE是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,因擔心射線影響胎兒或哺乳可能導致漏診[8],因此如何無創(chuàng)且有效診斷PE具有重要的臨床意義。D-二聚體是特異性纖溶標志物,其增高反映了體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的激活,對急性PE的診斷敏感達92%～100%,具有較高的陰性預測價值,正常人D-二聚體水平<0.55mg/L,可基本排除急性PE[9]。D-二聚體具有快速、高敏感性、無放射性等優(yōu)點,通常作為PE的初步篩選工具。妊娠期女性血液中凝血因子和纖維蛋白原含量增加、抗凝及纖溶系統(tǒng)減弱,血液中D-二聚體高于正常人且可隨孕周發(fā)生改變。Xu等[10]研究提示,孕晚期D-二聚體≤5.35mg/L,≤產(chǎn)后24～48h為5.47mg/L,≤產(chǎn)后42d為0.66mg/L,故不能使用普通人群D-二聚體水平作為參考。本研究發(fā)現(xiàn),PE組產(chǎn)婦D-二聚體平均值為(6.454±5.709)mg/L,高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,故當剖宮產(chǎn)術后D-二聚體水平高于產(chǎn)褥期范圍時需考慮PE可能。

D-二聚體聯(lián)合臨床評分規(guī)則來排除VTE是近年來血栓事件診斷的新方向。2021年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組出臺了《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》[11],該共識根據(jù)產(chǎn)科VTE危險因素評估情況對妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓進行有效防治且已得到廣泛應用。PE的發(fā)生與VTE密切相關,大部分關于PE的危險因素數(shù)據(jù)來源于VTE[12],故本研究期望聯(lián)合該共識提供的產(chǎn)科VTE危險因素及D-二聚體水平來預測剖宮產(chǎn)術后肺栓塞,以期減少不必要的影像學檢查和輻射傷害。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者的年齡無統(tǒng)計學差異,與2019年ESC與歐洲呼吸學會(ERS)合作制定的急性PE診斷和管理指南中指出的需要考慮校正年齡對肺栓塞及D-二聚體影響的結(jié)論不同[13]?？赡芘c本研究人群系剖宮產(chǎn)術后患者,均為育齡期女性、年齡跨度小有關,故認為剖宮產(chǎn)術后無論年齡大小均有發(fā)生PE風險。剖宮產(chǎn)術后因低氧血癥而行CTPA并確診為PE時間平均為(1.572±0.776)d,與梁軼珩等[14-15]研究結(jié)果相符。究其原因可能為剖宮產(chǎn)術后血管壁損傷、血液高凝,回流至心臟血液增多致肺血增多、水腫,加之疼痛使患者無法有效深呼吸等因素導致PE風險增加。故剖宮產(chǎn)術后2d內(nèi)患者出現(xiàn)低氧血癥,需警惕PE發(fā)生可能。

本研究結(jié)果顯示,D-二聚體對診斷剖宮產(chǎn)術后PE有意義(P<0.05),但AUC為0.664,小于0.7,與Hu等[16-17]研究結(jié)果一致。提示單獨使用D-二聚體預測剖宮產(chǎn)術后PE準確度欠佳。本研究結(jié)果顯示,VTE評估2、3個危險因素,研究組的D-二聚體水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示D-二聚體升高可能是VTE風險增加的一種表現(xiàn),但也不能排除臨床工作中對2～3個VTE危險因素患者抗凝忽視的可能性。本研究結(jié)果還顯示,VTE評估1和≥4個危險因素,兩組的D-二聚體水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義。前述專家共識建議≥4個危險因素者,不反對妊娠28周后使用LMWH預防性抗凝至產(chǎn)前,產(chǎn)后排除出血風險后建議24h啟動LMWH抗凝至產(chǎn)后10d。因此,可能與患者圍生期及產(chǎn)褥期積極抗凝或病例數(shù)較少出現(xiàn)偏倚有關。

綜上所述,PE是VTE事件的嚴重后果,剖宮產(chǎn)術后2d內(nèi)患者出現(xiàn)低氧血癥、VTE危險因素超過2個且D-二聚體水平明顯高于產(chǎn)褥期范圍,需警惕PE的發(fā)生,需積極完善CTPA確診是否發(fā)生PE,便于早發(fā)現(xiàn)早治療。