蓋惠芳,高華斌,鄭平平,李 潔,畢紅衛(wèi),付秀花,楊金芳

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濱州市人民醫(yī)院整合盆底門診,濱州 256601)

女性慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)是源自于盆腔器官或結(jié)構(gòu)的疼痛,且疼痛持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月,常伴有消極的認(rèn)知行為、性行為和情感后果[1]。CPP發(fā)病率高達(dá)16.9%～25%[2],且具有病程長、易反復(fù)、難治愈等特點(diǎn),嚴(yán)重影響著女性的健康及生活質(zhì)量。目前CPP的保守治療主要包括藥物治療[3]、盆底物理治療[3]、心理和認(rèn)知行為治療[3]、性治療[4]、觸發(fā)點(diǎn)注射療法[5],但療效均存在不確定性[1]。研究表明[6],許多慢性盆腔疼痛與肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)有相同的特征,即骨骼肌緊張收縮的肌節(jié)中存在許多高度易激惹的點(diǎn),稱為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(myofascial triggers point,MTrPs)。當(dāng)MTrPs受到機(jī)械刺激,如針刺時(shí),患者出現(xiàn)局部抽搐反應(yīng)(local twitch response,LTR),并可激發(fā)局部或遠(yuǎn)處牽涉痛[7],且MTrPs可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜息痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙及感覺異常等[8],而軀干肌的觸發(fā)點(diǎn)可影響到周圍臟器的功能,尤其是腹肌、胸肌和盆底肌[9]?；诖?本研究探究MTrPs滅活治療女性盆底肌筋膜相關(guān)性慢性盆腔痛的臨床療效,旨在為臨床治療提供新證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年7月至2022年12月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濱州市人民醫(yī)院收治的200例女性盆底肌筋膜相關(guān)性慢性盆腔痛患者臨床資料,隨機(jī)分為兩組,每組各100例,對照組給予布洛芬緩釋膠囊治療,觀察組給予MTrPs針刺聯(lián)合電刺激治療。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合CPP、MTrPs診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～50歲且有性生活;自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期、哺乳期及近期計(jì)劃妊娠者;合并有盆、腹腔惡性腫瘤或結(jié)核者;盆、腹腔急性感染者;存在泌尿、生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者;合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者;有精神疾病者;正在參與其他藥物試驗(yàn)者;對本研究藥物過敏者;暈針或?qū)Ρ狙芯糠绞讲贿m應(yīng)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《ACOG實(shí)踐簡報(bào):慢性盆腔疼痛(No.218)》[1]中CPP診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)下腹痛源于盆腔;(2)疼痛持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月。參照文獻(xiàn)[10]中MTrPs診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)明確的肌肉壓痛點(diǎn)、肌肉疼痛點(diǎn)處可觸及緊張帶或收縮性結(jié)節(jié);(2)每個(gè)觸發(fā)點(diǎn)伴有它特征性的牽涉痛,深壓可引發(fā)牽涉痛;(3)快速觸壓和針刺觸發(fā)點(diǎn)可引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。

1.3 治療 對照組:予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H10900089)0.3g/次,2次/d,口服,治療5d。觀察組:予MTrPs針刺聯(lián)合電刺激治療?；颊呷⊙雠P位,根據(jù)MTrPs診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]于腹部查找MTrPs,其主要特征為在骨骼肌緊繃帶內(nèi)觸診可見痛性結(jié)節(jié),持續(xù)按壓10～20s可導(dǎo)致彌散性或放射性疼痛不適。找到MTrPs并做好標(biāo)記,消毒,用刃針(0.35mm×75mm)在MTrPs標(biāo)記處快速插入肌肉內(nèi),深約20～50mm,而后將刃針快速反復(fù)進(jìn)行前后向提插刺激觸發(fā)點(diǎn),從而誘發(fā)肌纖維收縮,即局部抽搐反應(yīng)(LTR),當(dāng)不再有LTR時(shí)停止對觸發(fā)點(diǎn)的針刺,應(yīng)用電流筆對刃針行連續(xù)波刺激,頻率2.5Hz,以患者最大耐受為止,刺激10min后再留針20min拔除刃針。1次/d,連續(xù)治療5d。

1.4 臨床療效療效判定 首次治療前、末次治療結(jié)束后1周采用疼痛數(shù)字評分法評分(NRS評分)[11]和視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[12]評估疼痛程度。顯效:疼痛感消失或明顯減輕,評分由劇烈疼痛轉(zhuǎn)為輕度疼痛或無疼痛;有效:疼痛感有所緩解,評分下降1個(gè)級別;無效:疼痛感無減輕或有加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 盆底表面肌電評估(Glazer評估) 采用Myotrac-SA9800生物刺激反饋儀(SA9800 MyoTrac Infiniti 7.0,加拿大 Thought Technology公司),于首次治療前、末次治療結(jié)束后1周對患者進(jìn)行Glazer評估并比較兩組患者的盆底表面肌電值。囑患者排空膀胱采取仰臥位,全身處于完全放松狀態(tài),置入陰道電級,指導(dǎo)患者正確地進(jìn)行盆底肌收縮與放松,評估結(jié)束后,根據(jù)采集到的盆底肌肉電信號自動(dòng)計(jì)算各階段肌電數(shù)值。Glazer評估共分為五個(gè)階段[13]:(1)前靜息階段:60s前基線靜息狀態(tài),評估靜息狀態(tài)下盆底肌肉的張力,正常值為2～4μV,變異系數(shù)小于0.2;(2)快速收縮階段:快速收縮后立即放松10s,重復(fù)5次,評估快肌纖維(Ⅱ型肌纖維)的功能狀態(tài),正常收縮時(shí)信號的最大肌電值為35～45μV;(3)緊張收縮階段:持續(xù)收縮10s,再放松10s,重復(fù)5次,評估快、慢肌的協(xié)調(diào)性。正常值為收縮時(shí)信號的平均肌電值為30～40μV;(4)耐力收縮階段:60s耐久收縮,評估慢肌耐力,正常值為25～35μV;(5)后靜息階段:充分放松60s,再次測定盆底肌電值,評估盆底肌肉在一系列活動(dòng)之后的恢復(fù)功能,正常值為2～4μV。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、病程、孕次、產(chǎn)次、治療前NRS評分、VAS評分、前靜息階段平均波幅、快速收縮階段最大波幅、緊張收縮階段平均波幅、耐力收縮階段平均波幅及后靜息階段平均波幅比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 治療前后兩組NRS、VAS評分比較 兩組治療后NRS、VAS評分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的NRS、VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 治療前后兩組NRS、VAS評分比較

2.4 治療前后兩組盆底表面肌電評估(Glazer評估)比較 治療前兩組患者前靜息階段肌電值和后靜息階段肌電值均高于正常范圍,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者前靜息階段、后靜息階段肌電值基線較治療前均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者快速收縮階段最大波幅,緊張收縮階段及耐力收縮階段平均波幅均低于正常范圍,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者快速收縮階段最大波幅,緊張收縮階段及耐力收縮階段平均波幅均較治療前有上升趨勢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05),見表4。

表4 治療前后兩組盆底表面肌電評估(Glazer評估)比較

3 討 論

研究報(bào)道[14],MTrPs不僅可導(dǎo)致局部性疼痛及遠(yuǎn)處牽涉性疼痛,其還可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能變化,其病理生理改變?yōu)殪o息狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)終板神經(jīng)末梢處的乙酰膽堿(Acetylcholine,Ach)水平異常增高,引起肌細(xì)胞持續(xù)去極化,從而導(dǎo)致持續(xù)性的肌纖維收縮。同時(shí),MTrPs可促進(jìn)機(jī)體中炎癥因子、細(xì)胞因子、神經(jīng)肽等化學(xué)介質(zhì)的病理性釋放,導(dǎo)致疼痛持續(xù)狀態(tài)、中樞敏化,從而使疼痛閾值降低,引起頑固性疼痛,并通過網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)結(jié)將疼痛擴(kuò)散到鄰近的非損傷組織引起牽涉痛。這些均可能是MTrPs導(dǎo)致盆底肌筋膜相關(guān)性慢性盆腔痛發(fā)生的機(jī)制。

研究表明,慢性盆腔痛患者的腹部和盆底肌肉組織中常伴有MTrPs的存在。Yacubovich等[15]發(fā)現(xiàn),原發(fā)性痛經(jīng)女性體內(nèi)MTrPs數(shù)量是無原發(fā)性痛經(jīng)女性的3倍。范肅等[16]研究發(fā)現(xiàn),慢性盆腔痛患者的MTrPs大部分位于下腹部。而MTrPs針刺滅活治療可通過增加副交感神經(jīng)的興奮性及增加外周的血流量,進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體中炎癥因子、細(xì)胞因子、神經(jīng)肽等化學(xué)介質(zhì)的代謝。同時(shí),針刺MTrPs不僅可對攣縮的肌纖維進(jìn)行機(jī)械性破壞和牽伸,損毀異常運(yùn)動(dòng)終板,解除痙攣,放松肌肉,還可改善局部血液循環(huán),緩解缺血缺氧,減少炎性物質(zhì)的分泌,促進(jìn)其吸收[17],進(jìn)而緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者NRS評分及VAS評分均較治療前明顯降低。本研究中對照組患者治療后其NRS評分及VAS評分亦均較治療前降低,但患者需長期口服NSAIDs類藥物,不適于肝腎功能障礙及藥物過敏者,且長期服用會導(dǎo)致耐藥性,故不推薦長期用藥。觀察組患者治療后前靜息及后靜息階段肌電值基線較治療前均明顯降低,表明患者治療后盆底肌過度活躍狀態(tài)較治療前明顯好轉(zhuǎn)。本研究中針刺MTrPs治療的同時(shí)結(jié)合了電刺激治療,其可在針刺基礎(chǔ)上更好地起到MTrPs滅活的作用,但具體機(jī)制及該治療方法療效的持久性仍需進(jìn)一步深入研究。本研究中,所有治療患者均未出現(xiàn)相關(guān)不適及嚴(yán)重并發(fā)癥,其安全性可得到臨床的認(rèn)可。

綜上所述,針刺聯(lián)合電刺激行MTrPs滅活治療女性盆底肌筋膜相關(guān)性慢性盆腔痛的臨床療效確切,可明顯提高患者的生活質(zhì)量,且安全性高,無明顯副作用,值得在臨床上推廣應(yīng)用。