陳文惠,王學(xué)娟,趙廣彩,劉海英,趙寧寧

[山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島),青島 266000]

宮頸機能不全(cervical insufficiency)系宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能異常,導(dǎo)致在足月妊娠前出現(xiàn)進行性、無痛性子宮頸縮短、擴張,無法維持妊娠至足月,發(fā)生率為0.1%～1.0%,是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因之一[1]。子宮頸環(huán)扎術(shù)(cervical cerclage)是目前臨床上治療宮頸機能不全及預(yù)防早產(chǎn)的唯一術(shù)式及有效方法。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可分為擇期宮頸環(huán)扎、應(yīng)急性宮頸環(huán)扎與緊急宮頸環(huán)扎[2]。擇期宮頸環(huán)扎術(shù)通常建議于孕12～16周進行,患者有一次或多次中晚期妊娠無痛性宮口擴張導(dǎo)致的流產(chǎn)及早產(chǎn)病史而進行的預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)急性宮頸環(huán)扎是對于有晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)高危因素患者進行經(jīng)會陰超聲監(jiān)測宮頸管長度,期間發(fā)現(xiàn)孕24周前宮頸長度<2.5cm而實施的宮頸環(huán)扎術(shù)。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)通常是在超聲或婦科檢查時發(fā)現(xiàn)宮口擴張,羊膜囊突出至宮頸管或?qū)m頸外口時進行的環(huán)扎術(shù)[3]。

我院實施改良式宮頸環(huán)扎術(shù),取得了較好的臨床療效,成功率約92%[4]。但仍有部分患者在宮頸環(huán)扎術(shù)后出現(xiàn)不同程度的宮口擴張,甚至羊膜囊脫出至陰道內(nèi)。為了盡可能延長孕周以提高胎兒的存活率,在排除繼續(xù)妊娠禁忌的前提下,再次實施緊急性宮頸環(huán)扎術(shù),有學(xué)者將之命名為援救性宮頸環(huán)扎術(shù)(rescue cervical cerclage),也稱為重復(fù)性環(huán)扎術(shù)(repeat cerclage,RC)。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)在2014年4月至2023年3月共實施重復(fù)性宮頸環(huán)扎11例,取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2023年3月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)實施改良式宮頸環(huán)扎術(shù)的576例患者,有11例在初次環(huán)扎后監(jiān)測宮頸管情況中發(fā)現(xiàn)宮頸再次擴張而行重復(fù)性宮頸環(huán)扎術(shù)。11例患者中,1例為雙胎妊娠,10例為單胎妊娠。11例患者中,9例有1～3次中期妊娠流產(chǎn)史,本次妊娠在孕14～17周行擇期環(huán)扎術(shù);2例為本次孕期監(jiān)測到宮頸管縮短,宮口擴張而行緊急環(huán)扎;初次手術(shù)8例在我院環(huán)扎,3例在外院環(huán)扎?；颊呔诔醮问中g(shù)前監(jiān)測感染指標正常,術(shù)后給予硫酸鎂抑制宮縮,并預(yù)防性使用抗生素,術(shù)后監(jiān)測感染情況、宮頸管長度變化。患者均在初次術(shù)后監(jiān)測到宮口擴張后行1次重復(fù)性環(huán)扎,宮口開大1～3cm,羊膜囊突出,重復(fù)性環(huán)扎孕周21～26周。11例患者多合并子宮畸形、陳舊性宮頸裂傷、結(jié)締組織病、宮腔粘連、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、PCOS、肥胖等合并癥。見表1。

表1 一般資料

1.2 改良式雙重宮頸環(huán)扎術(shù)(重復(fù)性宮頸環(huán)扎術(shù)) 患者膀胱適當充盈,尿量300～500mL。麻醉后采用頭低臀高位,用無齒卵圓鉗輕輕鉗夾宮頸前后唇作牽引,在宮頸與陰道交界處,盡量靠近宮頸內(nèi)口水平,以3股7號絲線編織成帶,自宮頸前唇12點處開始進針,進入1/2～2/3以上肌層不可穿透宮頸黏膜,在9點處出針,避開第一次環(huán)扎的進針及出針處,逆時針環(huán)形縫合宮頸4～5針,最后從前唇12點半處出針,還納羊膜囊,收緊縫線,以宮頸內(nèi)口能容1小指尖為度。在陰道前穹窿處打結(jié),留線尾2～3cm。導(dǎo)尿管導(dǎo)尿,觀察尿色,同時排空膀胱。拆除原有的宮頸環(huán)扎線。再次以2股10號絲線編織成帶,盡量靠近宮頸內(nèi)口水平,自前唇1點處進針,避開既往針眼,逆時針環(huán)形縫扎宮頸一周,自前唇1點半處出針,收緊縫線打結(jié)。見圖1。行肛診檢查,確?？p線未損傷直腸。觀察無活動性出血。留置導(dǎo)尿,手術(shù)結(jié)束。

圖1 手術(shù)模式圖

1.3 術(shù)后管理 術(shù)后1～2周建議臥床休息,延長宮縮抑制劑使用時間。術(shù)前術(shù)后需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后結(jié)合超聲及陰道視診定期監(jiān)測宮頸管長度。臥床保胎者注意血栓預(yù)防,根據(jù)產(chǎn)科血栓評分給予物理及藥物預(yù)防血栓形成。給患者以信心,注重心理精神創(chuàng)傷的療愈。

2 結(jié) 果

11例患者在孕期行重復(fù)性宮頸環(huán)扎術(shù),初次環(huán)扎后間隔28～84d后因?qū)m口再次擴張行重復(fù)性環(huán)扎,宮口再次擴張的平均孕周為23+3周,再次環(huán)扎后妊娠延長時間7～126d。初次環(huán)扎與重復(fù)性環(huán)扎平均時間間隔為56d,重復(fù)性環(huán)扎術(shù)后平均延長妊娠時間為56d。其中1例24+周胎膜早破后流產(chǎn),流產(chǎn)后因胎盤粘連產(chǎn)后出血約1200mL。其余10例患者共分娩11例新生兒(其中1例為雙胎),中位分娩胎齡31+3周,其中足月分娩2例,早產(chǎn)9例(死亡1例),新生兒存活10例,出生體重1050～3530g。順產(chǎn)的4例患者中病例2因產(chǎn)后出現(xiàn)宮頸縱行裂傷,于5點、7點見長約3cm裂傷,近達后穹窿;剖宮產(chǎn)的6例患者中病例4在術(shù)前婦科檢查時發(fā)現(xiàn)宮頸后唇有2處裂傷,接近貫通,達宮頸周徑約1/2,其余病例未見明顯宮頸裂傷。孕期監(jiān)測有感染征象(發(fā)熱、白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率升高、CRP升高或陰道分泌物培養(yǎng)陽性)或術(shù)后病理提示胎盤、胎膜炎癥患者6例,這6例患者均發(fā)生早產(chǎn),分娩孕周27～32+5周,有1例患者出現(xiàn)術(shù)后刀口愈合不良。其中病例9,孕27+2周,因絨毛膜羊膜炎、分娩發(fā)動行剖宮產(chǎn),新生兒體重1000g,生后Apgar 1min評分1分,5min評分0分,搶救無效死亡。9例新生兒有7例因早產(chǎn)兒于NICU住院治療,住院天數(shù)9～86d,平均住院時間41d,出院后隨訪新生兒生長發(fā)育良好。見表2。

表2 重復(fù)性環(huán)扎術(shù)后母兒結(jié)局

3 討 論

初次宮頸環(huán)扎術(shù)后宮口再次擴張可能是多種因素導(dǎo)致的,當羊膜囊再次暴露于陰道內(nèi),繼續(xù)期待治療將增加胎膜早破、宮口繼續(xù)擴張、感染、流產(chǎn)等風(fēng)險。重復(fù)性宮頸環(huán)扎術(shù)是環(huán)扎后宮口再次擴張的有效補救方法,較單純臥床保胎能有效延長孕周,提高新生兒存活率[5]。目前關(guān)于重復(fù)性環(huán)扎的相關(guān)研究少,樣本量小。Song等[6]報道了22例環(huán)扎術(shù)后羊膜囊再次突出的患者,11例行重復(fù)性環(huán)扎,11例作為對照組,結(jié)果顯示重復(fù)性環(huán)扎組的中位胎齡、新生兒出生體重和生存率顯著更高。Fox等[7]研究中,26例患者在初次環(huán)扎后宮頸管明顯變短,其中12例行重復(fù)性環(huán)扎術(shù)。與未接受治療組相比,接受治療組的平均妊娠期進一步延長了7周。本研究11例患者重復(fù)性環(huán)扎后平均延長妊娠時間56d,中位妊娠延長時間45d。但Baxter等[8]對環(huán)扎術(shù)后宮頸縮短(<25mm)的5例孕婦行重復(fù)性環(huán)扎術(shù),19例期待治療,結(jié)果顯示,環(huán)扎術(shù)并沒有改善妊娠結(jié)局。既往研究多為超聲提示宮頸縮短而行重復(fù)性環(huán)扎。對于環(huán)扎后超聲提示宮頸管進一步縮短的患者,應(yīng)提高警惕,嚴密觀察。本研究11例患者均在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)宮口擴張1～3cm,羊膜囊突出,行重復(fù)性環(huán)扎術(shù)中拆除前次手術(shù)縫線,減少異物刺激。因此應(yīng)強調(diào)初次環(huán)扎術(shù)后隨訪宮頸情況的重要性,重復(fù)性環(huán)扎應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征,同時對手術(shù)技巧提出更高要求。

本研究實施的改良式宮頸環(huán)扎術(shù)在重復(fù)性環(huán)扎中具有以下優(yōu)勢:(1)縫合前適當充盈膀胱,利于羊膜囊還納。還納羊膜囊方法還有Floy尿管球囊法,即修剪尿管,保留球囊及下方,囊內(nèi)注入生理鹽水,輕輕推回羊膜囊,慢慢收緊縫線后抽出球囊內(nèi)液體,將球囊取出;縫合第一道縫線時盡可能靠近宮頸內(nèi)口?？蛇m當縮短進針距離,增加進針次數(shù),減少對羊膜囊的損傷。(2)采用編織絲線。Morton等[9]研究中,與穆斯林帶組(7%)相比,單股縫線組(4%)的母體敗血癥風(fēng)險降低,臨床絨毛膜羊膜炎風(fēng)險降低(單股縫線組3% vs 穆斯林帶組6%)。編織成帶的絲線較單股絲線有一定的寬度及彈性,減少對宮頸切割力的同時有利于環(huán)扎線收緊。與穆斯林帶相比,本研究采用的縫線更細,減少細菌附著,降低感染風(fēng)險。(3)縫合完第一周縫線后拆除原環(huán)扎線,減少異物刺激及感染源,并進行第二周的縫合,注意第二周縫線針眼避免與第一周重合,這樣既能減少對宮頸的損傷,又能起到加固作用。手術(shù)要點:(1)術(shù)前開始用抗生素,術(shù)中充分消毒。羊膜囊暴露于陰道菌群中,易出現(xiàn)隱匿性感染,羊膜腔無菌性炎癥,因此要進行充分的抗感染治療。(2)術(shù)中操作一定仔細、輕柔,同時盡量縮短手術(shù)時間,減少對羊膜囊的刺激。11例患者的平均手術(shù)時長20min。(3)術(shù)后1～2周絕對臥床休息,選擇有效的宮縮抑制劑,并適當延長使用時間。本研究中行重復(fù)性環(huán)扎的患者術(shù)后選擇阿托西班聯(lián)合利托君保胎,維持48h,之后根據(jù)宮縮情況、手術(shù)情況決定是否更換保胎藥物,病情穩(wěn)定者可逐漸改為口服保胎藥。

與圍手術(shù)期管理相比,術(shù)后的長期監(jiān)測與管理同樣重要。文獻報道[10-11],宮頸機能不全伴羊膜脫垂患者中54%出現(xiàn)羊膜內(nèi)炎癥,包括羊膜腔內(nèi)感染及無菌性炎癥,其中60%接受頭孢曲松、克拉霉素和甲硝唑治療后炎癥消退,治療有效。本研究中11例患者在術(shù)后監(jiān)測過程中,6例合并感染征象,均發(fā)生早產(chǎn),分娩后胎盤病理證實存在不同程度的絨毛膜羊膜炎。研究顯示,孕期使用抗生素可降低感染導(dǎo)致的早產(chǎn),治療已明確的感染,并可預(yù)防陰道上行感染[12]。建議重復(fù)性環(huán)扎患者圍手術(shù)期使用廣譜抗生素預(yù)防感染,根據(jù)感染監(jiān)測情況選擇敏感的抗生素。一旦有宮內(nèi)感染跡象,積極使用抗生素,同時應(yīng)根據(jù)個體情況,考慮及時終止妊娠。

宮頸機能不全患者,尤其是重復(fù)性宮頸環(huán)扎患者,往往有多次不良孕產(chǎn)史,部分患者經(jīng)輔助生殖技術(shù)受孕,心理負擔過重,需及時給予心理安慰和輔導(dǎo)。研究顯示,孕婦的心理壓力是先兆早產(chǎn)孕婦早產(chǎn)的獨立危險因素。孕婦在出現(xiàn)壓力、緊張等不良情緒時,體內(nèi)皮質(zhì)醇升高更明顯,而母體內(nèi)過高水平的皮質(zhì)醇可透過胎盤屏障進入到胎兒體內(nèi),通過胎兒-胎盤單位合成較高的雌激素,軟化宮頸,誘發(fā)宮縮,推動早產(chǎn)的發(fā)展進程,最終導(dǎo)致早產(chǎn)[13]。因此,術(shù)后應(yīng)多給予患者鼓勵與心理支持,保持心情舒暢,避免緊張焦慮情緒。

總之,宮頸環(huán)扎術(shù)后患者應(yīng)嚴密監(jiān)測宮頸情況,若出現(xiàn)宮口再次擴張、羊膜囊突出的情況,應(yīng)把握手術(shù)時機進行重復(fù)性宮頸環(huán)扎術(shù),以有效延長孕周,爭取促胎肺成熟機會并提高新生兒存活率。但術(shù)前應(yīng)充分評估,把握手術(shù)時機,掌握手術(shù)技巧,注意術(shù)后管理,以達到最大的臨床獲益。