吳繼媚，楊詩(shī)琴，唐慶鳳

(昭平縣人民醫(yī)院 功能科B 超室，廣西 546899)

子宮肌瘤和子宮腺肌病是臨床常見(jiàn)的婦科疾病，高發(fā)人群均是30 歲到50 歲女性。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，年齡大于30 歲女性的子宮肌瘤發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)20%［1］。子宮肌瘤和子宮腺肌病兩者臨床癥狀相似，均可引起月經(jīng)增多、不孕、腹痛等癥狀，但兩者在病因、病理及臨床表現(xiàn)等均存在較大差異，兩者的鑒別診斷對(duì)于患者的診治具有重要意義。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，彩色多普勒超聲已成為診斷子宮肌瘤和子宮腺肌病的重要工具。其可清晰顯示宮腔形態(tài)及內(nèi)膜厚度，觀察血流動(dòng)力學(xué)情況，評(píng)估內(nèi)膜變化、肌瘤大小及部位等，并可進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒檢查［2］。本研究主要分析對(duì)比彩色多普勒超聲在子宮肌瘤與子宮腺肌病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在選擇更有效的診斷方式，為臨床提供更可靠的診斷依據(jù)，以便更好地為患者制定治療方案，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月至2021 年1 月在昭平縣人民醫(yī)院治療的94 例子宮肌瘤患者與90 例子宮腺肌病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。94 例子宮肌瘤患者的年齡范圍是42 歲到66 歲，平均年齡（54.08±3.22）歲；腫瘤病灶最大10.00cm，最小3.50cm，平均病灶（6.52±1.26）cm。90 例子宮腺肌病患者的年齡范圍是41 歲到55 歲，平均年齡（46.11±3.18）歲；腫瘤病灶最大5.85m，最小3.30cm，平均病灶（3.55±0.23）cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織切片病理檢查證實(shí)是子宮肌瘤或子宮腺肌癥；②兩組患者均為首次診斷；③最近6 個(gè)月沒(méi)有接受其他治療；④沒(méi)有多普勒超聲檢查的禁忌癥；⑤研究的遵從性好；⑥患者和其家屬對(duì)本次研究目的了解并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他婦科疾病，如陰道感染；②有精神病史或認(rèn)知障礙情況；③因耳聾等因素不能正常溝通者；④有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)或心腦血管系統(tǒng)疾病者；⑤有嚴(yán)重器官損傷者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

診斷儀器是彩色多普勒超聲診斷儀，分析軟件是PhilipsIUElite，腹部探頭是C5-1，頻率為3-5MHz；陰道探頭是C10-3v，超聲頻率為4-8MHz。

1.2.2 診斷方法

1.2.2.1 經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查

檢查前，患者保持膀胱充盈。在恥骨聯(lián)合部位進(jìn)行多個(gè)切面的掃描，觀察子宮的厚度、病變的位置、數(shù)量、與周?chē)M織的關(guān)系、子宮壁的形態(tài)、肌層的回聲等。

1.2.2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查

檢查前，患者排空膀胱，取截石位，把探頭放入陰道，在接近盆腔臟器的位置進(jìn)行多切面檢查。調(diào)整探頭的焦距、深度等，以保證所獲得圖像的清晰度。對(duì)子宮和附件的位置、大小、宮腔內(nèi)膜線是否有移位進(jìn)行觀察。陰超檢查過(guò)程中，避免患者發(fā)生交叉感染，注意保護(hù)患者的隱私。

所有檢查圖像由高年資醫(yī)生進(jìn)行分析診斷。入選患者都要實(shí)施病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的超聲診斷準(zhǔn)確率、超聲血流參數(shù)情況與超聲圖像特征。檢查過(guò)程中詳細(xì)記錄患者的血流參數(shù)水平，指標(biāo)包括收縮期峰值速度（Peak systolic velocity，Vs）、阻力指數(shù)（Resistance index，RI）、舒張期峰值速度（Peak diastolicvelocity，Vd）、血流博動(dòng)指數(shù)（Pulsitility index，Pl）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用n（%）表示，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，用（±s）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種疾病超聲診斷準(zhǔn)確率比較

以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，94 例子宮肌瘤中確診91 例，診斷準(zhǔn)確率是96.81%；90 例子宮腺肌病中確診87 例，診斷準(zhǔn)確率是96.67%。兩種疾病通過(guò)彩色多普勒超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)超聲與超聲造影診斷準(zhǔn)確率比較［n，%］

2.2 兩組患者超聲血流參數(shù)比較

彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤患者的子宮動(dòng)脈阻力、舒張期峰值速度、收縮期峰值速度、血流波動(dòng)指數(shù)等數(shù)值均低于子宮腺肌病患者，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者超聲血流參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者超聲血流參數(shù)比較（±s）

病種子宮肌瘤（n=94）子宮腺肌?。╪=90）t 值P 值R 0.56±0.18 0.71±0.21 5.192 0.000 Vs（m/s）4.53±0.25 28.46±0.15 791.147 0.000 Vd（m/s）62.56±0.35 65.96±0.22 79.242 0.000血流波動(dòng)指數(shù)1.20±0.11 1.45±0.15 12.846 3 0.000

2.3 超聲圖像特征分析

2.3.1 子宮肌瘤超聲影像學(xué)表現(xiàn)

①典型肌壁間肌瘤：先充盈的部位是假包膜內(nèi)部血管，表現(xiàn)出包繞環(huán)狀，同時(shí)瘤體中將會(huì)進(jìn)入分支，瘤體表現(xiàn)出高增強(qiáng)、均勻的情況。如果肌瘤的體積較小，其肌瘤周邊會(huì)出現(xiàn)高增強(qiáng)情況，內(nèi)部則會(huì)呈現(xiàn)均勻高增強(qiáng)現(xiàn)象。消退時(shí)肌瘤體周邊會(huì)呈現(xiàn)出環(huán)狀高增長(zhǎng)現(xiàn)象，邊界較為清晰。

②漿膜下肌瘤：子宮動(dòng)脈的蒂部動(dòng)脈首先被灌注，瘤體表現(xiàn)為高增強(qiáng)情況，接近肌層的增強(qiáng)現(xiàn)象，造影劑消退之肌瘤表體周?chē)霈F(xiàn)環(huán)狀、高增強(qiáng)的情況。

③當(dāng)肌瘤出現(xiàn)變性時(shí)，變性部位未增強(qiáng)；肉瘤發(fā)生樣變時(shí)，瘤體內(nèi)部再次發(fā)生混合、增強(qiáng)情況，造影劑消退時(shí)，肌瘤病灶區(qū)與肌層有顯著分界。

2.3.2 子宮腺肌癥超聲影像學(xué)表現(xiàn)

①?gòu)浡停憾嗥绽粘暠憩F(xiàn)為子宮體積均勻擴(kuò)散增大，三個(gè)直徑（長(zhǎng)、寬、厚）加在一起＞18cm，子內(nèi)膜位于中心。全子宮肌層都有病灶，可以看到肌壁上的增厚，并伴有不均勻回聲。

②前壁型：彩超多普勒表現(xiàn)為：子宮非對(duì)稱擴(kuò)大，病灶位于前壁肌層，全子宮向前凸出，前壁肌層彌漫性增厚，回聲不均，呈柵欄狀削弱，使前壁回聲降低；正常情況下，子宮后壁上壁較前壁上壁薄，腔內(nèi)膜線有向后壁上移動(dòng)的傾向。

③后壁型：子宮內(nèi)膜異位癥呈非對(duì)稱性增粗，病灶位于子宮后壁，其血流特點(diǎn)類(lèi)似于前壁，而以后壁為主。

④局限型：超聲檢查顯示，患者子宮呈不規(guī)則擴(kuò)大，病灶位于子宮前后壁，形狀不規(guī)則，有局部隆起。子宮內(nèi)膜組織中存在多個(gè)或單一的、與正常組織界限不清的回聲區(qū)，異常回聲區(qū)的回聲分布不均勻，以高回聲為主，后回聲漸弱，而周邊肌層則無(wú)明顯變化。

3 討論

子宮腺肌癥和子宮肌瘤都是比較常見(jiàn)的女性疾病，子宮肌瘤有很強(qiáng)的特征表現(xiàn)，比如有不規(guī)則出血、貧血等，多數(shù)情況下都是多元性克隆平滑肌腫瘤，而且一般不伴有明顯的痛經(jīng)歷史［3］。子宮腺肌癥是子宮基底層內(nèi)膜向肌層內(nèi)呈浸潤(rùn)性增長(zhǎng)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)周期性月經(jīng)并伴有出血的癥狀。而且，很多子宮腺肌癥的病人都會(huì)有痛經(jīng)的歷史。如果子宮肌瘤比較大，呈現(xiàn)為圓形，那么病灶的血供并不理想，病灶邊緣比較輕，內(nèi)部回聲不高，這就導(dǎo)致了子宮腺肌癥和子宮肌瘤的鑒別率比較低［4］。因此，準(zhǔn)確區(qū)分兩者對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

隨著超聲檢查技術(shù)（經(jīng)陰道超聲檢查、彩色多普勒超聲）的廣泛應(yīng)用，顯著提高了臨床診斷女性子宮肌瘤的準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示，與病理診斷結(jié)果比較，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，94 例子宮肌瘤中確診91 例，診斷準(zhǔn)確率是96.81%；90 例子宮腺肌病中確診87 例，診斷準(zhǔn)確率是96.67%，兩種疾病通過(guò)彩色多普勒超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行的經(jīng)陰道超聲檢查中，可以看到子宮肌瘤的邊界非常清楚，整體呈現(xiàn)為一個(gè)球形，在病灶的周?chē)鷷?huì)有大量的粗壯血管，并且這些血管由四周向中間進(jìn)行放射性散射。子宮腺肌病患者彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)球形體病灶，子宮體積呈彌漫性增大，可見(jiàn)篩孔狀小暗區(qū)，血管分布較為散亂。從結(jié)果表明，與經(jīng)腹部超聲檢查相比較，經(jīng)陰道超聲檢查準(zhǔn)確率更高，提示經(jīng)陰道多普勒超聲檢查更具臨床應(yīng)用價(jià)值。其原因是：子宮腺肌癥是由于子宮內(nèi)膜異常，伴隨著月經(jīng)周期，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異常增生，常呈彌散性分布，容易侵犯到子宮后壁；子宮腺肌癥患者，病灶周邊邊界模糊，沒(méi)有血管，但有點(diǎn)狀血流，血流信號(hào)呈星點(diǎn)狀；經(jīng)陰道超聲可以清楚地顯示子宮與其他器官的聯(lián)系，無(wú)需膀胱灌注，對(duì)微小的病灶和囊腫也有很高的敏感度；經(jīng)陰道超聲可以定量地檢測(cè)子宮肌層和內(nèi)膜，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和超聲影像特點(diǎn)，可以更好地了解患者的病情，為臨床提供更好的指導(dǎo)［5］。因此，無(wú)論子宮腺肌癥或子宮肌瘤，多普勒超聲檢查診斷都具有重要意義。

子宮肌瘤本身并不存在包膜，只是其壓迫了周邊的正常子宮肌而導(dǎo)致的一種假包膜的產(chǎn)生，且會(huì)有子宮動(dòng)脈穿入到這些假包膜中，同時(shí)會(huì)環(huán)繞著子宮肌瘤形成一種呈弧形的走向，并成為了肌瘤的外層血管膜，且假包膜內(nèi)的血管會(huì)有許多分支分散出來(lái)，分支又會(huì)深入肌瘤內(nèi)部，成為一種血管網(wǎng)供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)鏈現(xiàn)象，而這便是子宮肌瘤最為典型的超聲影像學(xué)表現(xiàn)［6］。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些部位的典型肌瘤，如肌壁間的典型肌瘤，處于造影劑灌注期時(shí)，獲得的影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似IADSA，而處于造影劑消退期之時(shí)，瘤體四周有高增強(qiáng)情況，這會(huì)讓肌瘤像是有包膜樣，此時(shí)可以清晰地顯示出肌瘤的大小、數(shù)量、位置、邊界，這表示對(duì)于早期灌注沒(méi)有特異性的子宮肌瘤，在造影劑消退期時(shí)能夠觀察到更清楚的影像學(xué)表現(xiàn)，有利于臨床疾病診斷［7］。漿膜下肌瘤或者較大宮頸肌瘤都是通過(guò)子宮動(dòng)脈分支來(lái)獲得供血的，這就與卵巢腫瘤主要供血源有著明顯差異，此時(shí)超聲造影可以將瘤體的供血?jiǎng)用}具體狀態(tài)以及增強(qiáng)水平變化等情況顯示出來(lái)，以此有效分辨出是否為漿膜下肌瘤或者較大宮頸肌瘤。有臨床研究顯示，常規(guī)超聲檢查在診斷漿膜下肌瘤與較大宮頸肌瘤時(shí)無(wú)法提供足夠的診斷信息，而超聲造影則能夠提供更可靠的診斷信息［8］。子宮肌瘤變性一般從中心部位開(kāi)始，之后逐漸向周?chē)M(jìn)行彌漫性播散，肌瘤中心則會(huì)有出血以及壞死等現(xiàn)象。超聲檢查觀察肌瘤中心，能夠發(fā)現(xiàn)片狀造影劑將缺損區(qū)充盈，采取超聲造影觀察肉瘤樣變性時(shí)，能夠看到病灶區(qū)中沒(méi)有假包膜，灌注造影劑之后可以見(jiàn)到內(nèi)部的血管網(wǎng)，而造影劑在退期之時(shí)并沒(méi)有明顯包膜感存在，與肌層之間不存在明顯的界限，因此可以鑒別肌瘤變性和其他變性［9］。

子宮腺肌病超聲圖像特征主要表現(xiàn)在以下方面：①存在子宮肌層高回聲光團(tuán)和光斑；②子宮肌層有不一致的回聲；③子宮大小在月經(jīng)前后呈現(xiàn)一定程度的變化等。可以此為依據(jù)，作為子宮腺肌病的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，其與子宮肌瘤的區(qū)別在于，子宮腺肌病肌瘤常突出于宮腔體表，使宮腔形狀不規(guī)則，病變邊界清楚；大的肌瘤容易出現(xiàn)壞死、退化、鈣化，以低強(qiáng)度的回聲為主，呈網(wǎng)眼或粗粒狀，在腫瘤周邊可見(jiàn)存在環(huán)形血流信號(hào)［10］。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤患者的子宮動(dòng)脈阻力、舒張期峰值速度、收縮期峰值速度、血流波動(dòng)指數(shù)等數(shù)值均低于子宮腺肌病患者，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由結(jié)果表明，臨床可見(jiàn)陰道超聲血流參數(shù)PI、Vd、Vs 作為子宮腺肌癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)，考慮針對(duì)疑似子宮腺肌癥患者給予陰道超聲檢查確診，指導(dǎo)臨床治療。多普勒超聲能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)地將子宮肌瘤內(nèi)部微循環(huán)狀況、供血?jiǎng)用}顯示出來(lái)，因此能夠準(zhǔn)確辨別患者機(jī)體的組織供血狀況良好性，以此選擇需要實(shí)施栓塞的子宮肌瘤供血?jiǎng)用}，有效預(yù)防因?yàn)殄e(cuò)誤栓塞而導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［11-12］。子宮腺肌病與子宮肌瘤可通過(guò)陰道超聲中相關(guān)指標(biāo)參數(shù)水平進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)臨床治療方案制定。

綜上所述，子宮肌瘤與子宮腺肌病自身都存在獨(dú)特的超聲造影表現(xiàn)，彩色多普勒超聲用來(lái)診斷鑒別子宮肌瘤和子宮腺肌病時(shí)具有較好的診斷準(zhǔn)確率，能夠?yàn)榕R床治療疾病提供更加可靠的診斷依據(jù)，值得推廣。