黃玉明，覃羅平，鄧祖群

（百色市人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，廣西 533000）

原發(fā)乳腺彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）起源于乳腺淋巴組織，是少見的結(jié)外淋巴瘤，占所有乳腺惡性腫瘤約0.1%～0.5%，占結(jié)外非霍奇金淋巴瘤約1.7%～3.2%［1］，也是乳腺原發(fā)淋巴瘤中最常見的病理類型［2］。臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前超聲檢查一般多誤診為乳腺癌或良性病變［3］。與其他部位的DLBCL 一樣，應(yīng)用聯(lián)合化療患者的生存率明顯提高。本文通過回顧性分析7 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)原發(fā)乳腺DLBCL 的超聲表現(xiàn)、臨床及病理資料，加深對(duì)該病認(rèn)識(shí)，以提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010 年1 月至2020 年1 月我院經(jīng)手術(shù)病理確診7 例（共8 個(gè)病灶）乳腺DLBCL。7例患者為女性，年齡48-67 歲，過往均無淋巴瘤病史。5 例無意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，呈漸進(jìn)性、無痛性生長而就診，觸診質(zhì)韌，無局部紅腫，無發(fā)熱、乏力等癥狀；2 例發(fā)現(xiàn)乳腺觸痛、迅速生長腫塊而就診，查體乳腺外觀稍腫大，皮膚無橘皮樣外觀，1 例伴有乏力而無發(fā)熱癥狀。3 例出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。全部病例術(shù)前均行乳腺超聲檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊。

1.2 超聲檢查方法

彩色多普勒檢查采用GE Voluson E8、MindrayDC-8exp、APLIO500 以及GE VividE9 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率5-12MHz?；颊呔∑脚P位、側(cè)臥位行乳腺多切面掃查，采用Adler 半定量法進(jìn)行血流分級(jí)，掃查腋窩淋巴結(jié)。對(duì)病灶的位置、形態(tài)、大小、邊緣、回聲、病灶血流及血管分布情況、周圍組織結(jié)構(gòu)有無改變等進(jìn)行綜合性評(píng)估。

1.3 手術(shù)病理

本組病例5 例患者行乳腺改良根治術(shù)，2 例行乳腺腫物切除術(shù)。病理腫瘤組織處理后常規(guī)石蠟包埋、切片，行HE 染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，采用的抗體包括：BCL-2（+）、Ki6、CD20、CD79α、Ki67、Vim（+）、LCA、CD3、CD5、CD45RO 等。

2 結(jié)果

2.1 聲像圖表現(xiàn)

①部位：右側(cè)單發(fā)5 例，其中4 例外上象限，1例內(nèi)上象限；左側(cè)單發(fā)1 例，病灶位于外上象限。1例雙側(cè)單發(fā)兩個(gè)病灶，分別位于右外上象限和左內(nèi)上象限。②形態(tài)、邊緣：3 個(gè)病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界部分清楚、部分模糊（圖A）。5 個(gè)病灶為類圓形，邊界清楚，2 個(gè)病灶看見包膜（圖B）。8 個(gè)病灶周圍組織無回聲增強(qiáng)、無組織扭曲等改變。③腫塊最大徑：6 例6 個(gè)病灶最大徑約3.5cm-6.2cm；1 例雙側(cè)兩個(gè)獨(dú)立病灶，直徑分別約為2.3cm、4.1cm；④后方、內(nèi)部回聲：4 個(gè)病灶呈周圍低回聲、內(nèi)部為稍高回聲，3 個(gè)病灶為不均勻低回聲，其內(nèi)可見細(xì)絲網(wǎng)、條索樣回聲；1 個(gè)病灶為較均勻極低回聲。7 例8個(gè)病灶，其中6 個(gè)病灶后方回聲增強(qiáng)，2 個(gè)病灶后方回聲無衰減，所有均后方無聲影、無周圍組織結(jié)構(gòu)扭曲改變。⑤彩色多普勒血流信號(hào)及分級(jí)：7 個(gè)病灶內(nèi)血流豐富?？梢婞c(diǎn)狀或細(xì)棒狀血流信號(hào)（圖C），Adler 血流分級(jí)II-III。1 個(gè)病灶邊緣及內(nèi)部未探及血流信號(hào)顯示，Adler 血流分級(jí)0-I。⑥血管分布：3個(gè)病灶邊緣可見較多增粗“殘根型”或條狀血流信號(hào)，即“血管貼邊”征（圖D），4 個(gè)病灶內(nèi)部可見數(shù)條連續(xù)性、細(xì)長索條狀血流信號(hào)穿過，即“血管漂浮”征。⑦3 例同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，其回聲與腫塊回聲相似。

2.2 組織病理

2 個(gè)腫塊病灶有包膜，切面灰黃、灰白、質(zhì)中或稍硬，其中1 例可見少許出血、壞死；6 個(gè)病灶無包膜，切面灰白色，呈魚肉狀。鏡下均見腫瘤細(xì)胞中等大小一致的圓形、卵圓形構(gòu)成，彌漫分布，胞質(zhì)少，部分細(xì)胞可見核仁，核分裂可見，可見多發(fā)血管，部分血管腫瘤侵犯，管腔內(nèi)可見淋巴瘤細(xì)胞（如圖E、圖F）及免疫組化細(xì)胞表達(dá)BCL-2（+）、Ki67（35%-80%）CD20（+）、CD79Aa（+），7 例患者均診斷為乳腺DLBCL。

圖A 顯示乳腺彌漫性低回聲腫塊，無明顯邊界

圖B 顯示形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、包膜清晰的腫塊，后方回聲增強(qiáng)

圖C 顯示病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀、短棒狀血流信號(hào)

圖D 顯示低回聲腫塊，后方回聲增強(qiáng)，邊緣探及短管狀血流信號(hào)

圖E、圖F 乳腺DLBCL HEx400 腫瘤細(xì)胞中等大小一致的圓形、卵圓形構(gòu)成，彌漫分布，胞質(zhì)少，部分細(xì)胞可見核仁，核分裂可見，可見多發(fā)薄壁血管，管腔腫瘤侵犯（箭頭示）

3 討論

3.1 概述

乳腺淋巴瘤包括原發(fā)乳腺淋巴瘤（Primary breast lymphoma，PBL）和繼發(fā)乳腺淋巴瘤（Secondary Breast Lymphoma，SBL）。PBL 指首發(fā)于乳腺，伴或不伴腋下淋巴結(jié)累及者。幾乎所有PBL 均來源于B 細(xì)胞，DLBCL 占50%～70%［4］。原發(fā)乳腺DLBCL是PBL 最常見的類型。

3.2 發(fā)病因素

原發(fā)乳腺DLBCL 病因?qū)W尚不清楚，Aviv 等（2013）［5］認(rèn)為性激素在發(fā)病過程可能起著重要作用，Ladikou 和Kassi（2017）［6］研究表明，性激素在乳腺DLBCL 發(fā)生中有影響作用。也有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制可能是多因素影響的復(fù)雜過程，包括基因調(diào)節(jié)失控、B 細(xì)胞過度刺激、感染等因素參與，癌基因的突變、異位和重排等誘發(fā)［7］。

3.3 臨床表現(xiàn)

原發(fā)乳腺DLBCL 可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于60-70 歲，多數(shù)為乳腺單側(cè)單發(fā)［8］，右側(cè)乳腺多見［9］，最常位于內(nèi)外上象限［10］，約30%～50% 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大［11］。一般為無痛性乳腺腫塊，生長迅速、質(zhì)地中等、可活動(dòng)，與皮膚無明顯黏連。少部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等臨床癥狀。本組部分患者出現(xiàn)臨床癥狀，3 例（42%）同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.4 病理表現(xiàn)

3.4.1 大體標(biāo)本

原發(fā)乳腺DLBCL 表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，無包膜或有假包膜。切面呈魚肉狀，白色至灰白色，質(zhì)軟或硬，偶見出血或壞死［12］。

3.4.2 鏡下所見

正常乳腺組織結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤性大B 淋巴細(xì)胞彌漫性分布，細(xì)胞成分單一，多為彌漫性大粒細(xì)胞型，瘤細(xì)胞體積一般不少于正常淋巴細(xì)胞的2 倍，腫瘤細(xì)胞的核與正常組織細(xì)胞的核相近或大于組織細(xì)胞的核，常見核分裂象，胞質(zhì)從少量到較豐富不等［13］；腫瘤內(nèi)可見豐富的新生薄壁血管［14］。本組病例腫瘤病變內(nèi)見薄壁血管生成，管腔內(nèi)見淋巴細(xì)胞。

3.5 聲像圖表現(xiàn)

原發(fā)乳腺DLBCL 超聲表現(xiàn)：①部位：乳腺單側(cè)單發(fā)，以右乳外上象限多見。②形態(tài)：多數(shù)為類圓形，少數(shù)形態(tài)不規(guī)則。③邊緣：部分邊界清楚或局部邊界模糊，邊緣有時(shí)見蔥皮樣改變［15］；周圍組織無回聲增強(qiáng)、無結(jié)構(gòu)扭曲改變。④內(nèi)部及后方回聲：部分病灶以低回聲為主，少部分腫瘤回聲增強(qiáng)［16］，本組4 例以中心部分呈稍高回聲，外周部為低回聲，這可能與中央部位腫瘤細(xì)胞密集富含網(wǎng)狀纖維、細(xì)胞間質(zhì)水分少、細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)比例高以及腫瘤細(xì)胞容易聚集有關(guān)［17］；部分病變以低回聲為主，其內(nèi)雜夾細(xì)網(wǎng)狀、條索樣回聲，這種表現(xiàn)有一定診斷價(jià)值［4］；一般后方回聲不同程度增強(qiáng)，無聲影［18］。⑤病灶血供及血管分布：大多數(shù)病變內(nèi)部見細(xì)小完整的血管穿行，但血管未見明顯狹窄，類似“血管漂浮”征或中心血管征，該征象與淋巴瘤起源于乳腺間質(zhì)及血管周間隙、包繞血管生長、對(duì)血管無明顯侵犯有關(guān)［17］，這點(diǎn)對(duì)鑒別診斷有一定幫助［19-20］；腫塊內(nèi)部血流豐富［21］，呈點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血流信號(hào)，Adler 血流分組Ⅱ-Ⅲ級(jí)，腫瘤內(nèi)微血管生成可能與血管內(nèi)皮生長因子作用或腫瘤間質(zhì)膠原化形成假血管瘤樣間質(zhì)有關(guān)［4］；部分病灶邊緣見索條狀血流信號(hào)，即“貼邊血管”征，這可能是病變推移臨近血管所致，對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。⑥可伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

3.6 鑒別診斷

原發(fā)乳腺DLBCL 臨床發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，超聲容易誤診。本組7 例患者均被誤診。3個(gè)病灶形態(tài)不規(guī)則，超聲探及豐富血流信號(hào)，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，診斷乳腺癌，但乳腺癌邊緣多呈“蟹足樣”改變，可有分葉狀、毛刺征，內(nèi)可見“沙粒樣”強(qiáng)回聲光點(diǎn)，后方回聲衰減，兩側(cè)鑒別不難［22］。2 例誤診為乳腺纖維瘤，但乳腺纖維瘤常見于生育期30 歲以下女性，病灶生長緩慢，側(cè)方有聲影，后方無回聲增強(qiáng)，可作為二者鑒別［23］。1 例彌漫性改變誤診為乳腺炎，但乳腺炎一般有紅腫熱痛等感染癥狀，通過臨床癥狀可鑒別；如鑒別困難，此時(shí)行超聲造影和彈性成像，可顯示病灶不均勻強(qiáng)化、快進(jìn)快出現(xiàn)象，SWE 顯示病灶較軟，可鑒別乳腺炎及炎性乳腺癌［20］。1 例表現(xiàn)極低回聲，類似囊性暗區(qū)，誤診為乳腺囊腫，而乳腺囊腫彩色多普勒病灶內(nèi)無血流信號(hào)，可鑒別［9］。1 例為邊界清晰的低回聲病灶，誤診良性乳腺增生，但良性乳腺增生內(nèi)部血流正常，無中心性微血管影即“血管漂浮”征，可進(jìn)行鑒別。

3.7 超聲檢查臨床價(jià)值

乳腺病變一般首選超聲和磁共振檢查，臨床上CT、磁共振、PET/CT 尚未普及，而且檢查費(fèi)用高。超聲檢查低價(jià)、簡單、快捷，仍是大多數(shù)醫(yī)院乳腺病變的首選檢查技術(shù)。因此，有很高的臨床價(jià)值：①超聲檢查可以作為乳腺DLBCL 的術(shù)前檢查，為臨床提供快捷的影像資料；②也可以在超聲引導(dǎo)下穿刺取病理組織活檢；③對(duì)手術(shù)切除的患者，可以作為手術(shù)后隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)或有無內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移；④單純藥物治療，超聲隨訪觀察病變大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲等資料，給臨床判斷藥物療效提供依據(jù)。

綜上所述，原發(fā)乳腺DLBCL 較為少見，但充分認(rèn)識(shí)其超聲表現(xiàn)，可以為臨床提供有效的影像學(xué)資料。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，乳腺病變內(nèi)部高回聲、外周部低回聲或低回聲伴細(xì)網(wǎng)格狀回聲，后方回聲增強(qiáng)，無聲影，內(nèi)部血流較豐富，見“血管漂浮”征及“貼邊血管”征，結(jié)合臨床乳腺無痛性腫塊且迅速增大時(shí)，應(yīng)考慮乳腺DLBCL 的可能。