王一川，陳素雨，宋玉娟

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校超聲醫(yī)學(xué)教研室，山東 274000）

心房顫動是一種常見的心律失常疾病，隨病情加重，會向心力衰竭、栓塞進展，甚至?xí)?dǎo)致死亡［1］。所以，對心房顫動并發(fā)血栓栓塞危險因素評估與篩選具有重要意義，有助于早期識別高風(fēng)險人群，制定可行控制方案，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險［2］。越來越多研究證實，心房顫動與血栓栓塞發(fā)病風(fēng)險明顯增加相關(guān)［3］。然而，僅通過臨床特征來預(yù)測心房顫動患者的栓塞風(fēng)險存在限制和不確定性［4］。當(dāng)前臨床對心房顫動患者并發(fā)血栓栓塞的危險因素分析不足，缺乏一種有效、簡便的預(yù)測方式［5］。心臟超聲聯(lián)合列線圖預(yù)測是一種準(zhǔn)確、可操作和便捷的評估方法，可促進臨床醫(yī)生在干預(yù)階段較早地對患者進行綜合管理［6-7］。

本研究基于心臟超聲指標(biāo)，創(chuàng)建一種針對心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險的預(yù)測模型，并利用風(fēng)險列線圖對其進行可視化呈現(xiàn)，從而為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)和決策支持，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2019 年1 月至2020 年12 月菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校超聲醫(yī)學(xué)教研室收治的1 128 例經(jīng)心電圖和超聲心動圖檢查確診為心房顫動患者作為研究對象，根據(jù)心房顫動患者是否并發(fā)血栓栓塞分為兩組，未并發(fā)血栓栓塞患者作為對照組，并發(fā)血栓栓塞患者作為研究組。對照組（n=944），男性448例，女性496 例，年齡18-80 歲，平均年齡（65.29±8.31）歲，平均BMI（24.29±2.38）kg/m2，吸煙史340例，飲酒史328 例。合并癥：高血壓576 例、糖尿病284 例、心肌病96 例；研究組（n=184），男性84 例，女性100 例，年齡18-80 歲，平均年齡（78.27±9.58）歲，平均BMI（24.16±2.23）kg/m2，吸煙史100 例，飲酒史72 例。合并癥：高血壓116 例、糖尿病60 例、心肌病20 例。兩組患者基礎(chǔ)資料對比無明顯差異（P＞0.05），且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過心電圖和超聲心動圖檢查確診為心房顫動患者［8］；②年齡≥18 歲患者；③確診時間在3 個月內(nèi)患者；④臨床資料完整患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18 歲或大于80 歲；②已經(jīng)接受過心臟手術(shù)或介入治療的患者；③嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；④其他心臟病變或心血管疾病的合并癥，例如心肌梗死、心力衰竭、動脈閉塞癥等患者；⑤其他合并癥或疾病，例如癌癥、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重疾病的患者；⑥智力障礙、精神疾病或?qū)ρ芯恳缽男缘突颊摺?/p>

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：①心電圖顯示典型的心房顫動波形；②連續(xù)兩次或以上的心電圖檢查顯示心房顫動；③24 小時動態(tài)心電圖顯示心房顫動；④伴有心悸、黑蒙、頭暈、胸悶等臨床表現(xiàn)。

1.4 方法

入院后，對所有參與研究患者年齡、性別、用藥史等一般資料收集，對患者進行心臟超聲檢查，收集包括左房內(nèi)徑（LAD）、左房短軸徑（LASd）、左心房面積（LAA）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等超聲心動圖數(shù)據(jù)，確定與血栓形成風(fēng)險相關(guān)的變量。出院后，對所有參與研究患者進行2 年的隨訪。隨訪時，記錄每位患者是否發(fā)生血栓栓塞事件，并記錄其發(fā)生時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，通過多因素Logistic 回歸分析影響心房顫動并發(fā)血栓栓塞的相關(guān)因素。使用多變量邏輯回歸分析構(gòu)建預(yù)測模型，通過受試者工作特征（ROC）曲線、校正曲線評價列線圖模型對心房顫動并發(fā)血栓栓塞的預(yù)測價值評價，P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

研究組患者年齡、吸煙占比、LAD、RA、LAA、LVEDD、血清hs-CRP 水平高于對照組，研究組LVEF 低于對照組，組間比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料分析

2.2 多因素Logistic 回歸分析

將表1 中存在統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，心房顫動并發(fā)血栓栓塞作為因變量（是、否依次賦值1、0），多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡、吸煙、LAD、LVEDD、LASd、LAA、LVEF、hs-CRP 為心房顫動并發(fā)血栓栓塞的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 心房顫動并發(fā)血栓栓塞影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 心房顫動并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

將年齡、吸煙、LAD、LVEDD、LASd、LAA、LVEF、hs-CRP 作為預(yù)測心房顫動并發(fā)血栓栓塞的影響因素，構(gòu)建心房顫動并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見圖1。

圖1 心房顫動并發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

2.4 列線圖模型預(yù)測心房顫動并發(fā)血栓栓塞校正曲線

列線圖模型內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，CI 為0.953，列線圖模型對心房顫動并發(fā)血栓栓塞預(yù)測值與實際值對比，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對疾病預(yù)測校正曲線與理想曲線趨近，見圖2。

圖2 列線圖模型預(yù)測心房顫動并發(fā)血栓栓塞校正曲線

2.5 列線圖模型預(yù)測心房顫動并發(fā)血栓栓塞價值

列線圖模型預(yù)測心房顫動并發(fā)血栓栓塞最佳截斷值為0.151，AUC 為0.954，特異度、靈敏度分別為0.863、0.925，見圖3。

圖3 列線圖模型預(yù)測心房顫動并發(fā)血栓栓塞價值

3 討論

心房顫動血栓栓塞疾病是由于心房顫動導(dǎo)致血液在心房內(nèi)不流暢，容易形成血栓［10-12］。如果血栓脫落并進入體循環(huán)系統(tǒng)，可能引起栓塞，導(dǎo)致各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦栓塞、肺栓塞等［13］。此外，心房顫動也會增加中風(fēng)、心力衰竭和心臟瓣膜疾病的風(fēng)險［14］。有研究表明，高齡、吸煙、心功能指標(biāo)等多種因素均會誘發(fā)心房顫動，但有關(guān)心房顫動并發(fā)血栓栓塞研究較少［15-17］。

傳統(tǒng)的栓塞風(fēng)險評估模型主要基于臨床指標(biāo)，如CHADS2 評分和CHADSVASc 評分，其整合了患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、心血管病和前一次卒中的歷史［18］。然而，這些評分方法不能考慮心房顫動患者的左心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)、收縮功能和舒張功能等超聲心動圖檢查指標(biāo)［19］。而且，評分體系也存在一定的局限性［20-21］。例如，不能提供完整信息［22］。在分析房顫患者的栓塞危險性時，常會低估全面風(fēng)險，甚至未將全部危險因素納入［23］。列線圖會將多因素Logistic 回歸分析結(jié)果以可視化、圖形化展現(xiàn)方式呈現(xiàn)，有效簡潔，在臨床上容易推廣，應(yīng)用價值高［24］。目前列線圖模型被廣泛應(yīng)用，所以，整合心房顫動并發(fā)血栓栓塞的危險因素，并對風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建，對疾病風(fēng)險定量分析具有非常重要的價值［25-26］。

本研究圍繞心房顫動血栓栓塞狀況進行分析，結(jié)果顯示，研究組患者年齡、吸煙占比、LAD、RA、LAA、LVEDD、血清hs-CRP 水平高于對照組，研究組LVEF 低于對照組，組間比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果證實，以上因素均會在很大程度上增加心房顫動并發(fā)血栓栓塞發(fā)生率。其中，血清hs-CRP 在心血管疾病進展中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，血清hs-CRP 為心房顫動血栓栓塞獨立影響因素，主要原因是疾病發(fā)生與炎癥反應(yīng)存在聯(lián)系，若患者伴有炎癥反應(yīng)，會對心房傳導(dǎo)產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致其出現(xiàn)折返，最終誘發(fā)心房顫動［27-28］。另外，在一項研究中［29］，日本學(xué)者指出，約1/3 吸煙者10 年心房顫動發(fā)生風(fēng)險會顯著增加［30］。心房重構(gòu)與心房進展?fàn)顩r存在相關(guān)性，而LVEDD、LAD 增大會在很大程度上導(dǎo)致心肌重構(gòu)，進而電生理傳導(dǎo)、心房結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，心房活化，縮短了有效不應(yīng)期，延長了傳導(dǎo)時間，折返后導(dǎo)致心房顫動發(fā)生，該結(jié)果與本研究結(jié)果具有較高一致性［31-32］?；谶@些指標(biāo)，可以建立預(yù)測模型，幫助醫(yī)生更全面更準(zhǔn)確地預(yù)測患者出現(xiàn)心房顫動血栓栓塞的風(fēng)險［33-34］。

本研究建立了一個基于心臟超聲指標(biāo)的心房顫動血栓栓塞風(fēng)險列線圖預(yù)測模型，該模型考慮了多種臨床和超聲指標(biāo)，包括年齡、吸煙占比、LAD、LASd、LAA、LVEDD 等，可以對心房顫動患者的血栓栓塞風(fēng)險進行更精確地預(yù)測。列線圖模型內(nèi)部驗證結(jié)果顯示：CI 為0.953，對疾病預(yù)測校正曲線與理想曲線趨近；列線圖模型預(yù)測心房顫動并發(fā)血栓栓塞最佳截斷值為0.151，AUC 為0.954，特異度、靈敏度分別為0.863、0.925。結(jié)果證實，列線圖模型預(yù)測心房顫動并發(fā)血栓栓塞價值較高，具有良好校準(zhǔn)度、預(yù)測性，可靠性、穩(wěn)定性高。且本研究患者一般資料與超聲指標(biāo)獲取較簡單，成本較低，對醫(yī)生的使用非常有利，能夠使得更多的心房顫動并發(fā)血栓栓塞患者獲益。但研究也存在不足之處，一是本研究僅包括在單個醫(yī)療中心接受治療的患者，結(jié)果具有局限性；二是對心房顫動并發(fā)血栓栓塞風(fēng)險預(yù)測列線圖模型只是進行內(nèi)部驗證，未進行其他中心外部驗證。所以，在現(xiàn)實推廣時還應(yīng)提供更有效的外部數(shù)據(jù)支撐，以提高其準(zhǔn)確性。

4 結(jié)論

年齡、吸煙、LAD、LVEDD、LASd、LAA、LVEF、hs-CRP 是心房顫動并發(fā)血栓栓塞的獨立影響因素，構(gòu)建基于心臟超聲指標(biāo)的心房顫動血栓栓塞風(fēng)險列線圖預(yù)測模型具有重要意義，該模型預(yù)測準(zhǔn)確度與特異度高，有望成為一種評估心房顫動患者風(fēng)險的有效方式。