李中士，蘭 超，張文華，遠(yuǎn)連君，呂 青

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科（鄭州 450052）；2.開封市中醫(yī)院急診科（開封 475000）

重癥肺炎屬于肺部組織炎癥性疾病，包括肺部細(xì)支氣管炎、肺間質(zhì)、肺泡炎癥等，該病臨床癥狀嚴(yán)重，疾病進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，重癥肺炎致ARDS 患者病死率高達(dá)40%～50%[1]。因此，及時(shí)評(píng)估患者病情對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、降低患者病死率具有重要作用。如今臨床主要應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)重癥肺炎致ARDS 病情進(jìn)展及預(yù)后情況，如急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health scoring system，APACHE Ⅱ評(píng)分）、病死率預(yù)測(cè)模型系統(tǒng)等，但上述評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估周期長(zhǎng)，操作復(fù)雜，且診斷效能低下，無法及時(shí)反映重癥肺炎致ARDS 的診斷及病情進(jìn)展，故選擇有效、快速的指標(biāo)具有重要價(jià)值[2]。白蛋白（Albumin，Alb）是由肝臟產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，可反映患者慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且常用來評(píng)估患者自身抵抗疾病能力[3]。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)CRP/Alb可作為重癥肺炎預(yù)后的客觀指標(biāo)，但關(guān)于Alb變化與重癥肺炎致ARDS 病情相關(guān)性卻鮮有研究報(bào)道[4-5]。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是診斷或監(jiān)測(cè)細(xì)菌、炎性疾病感染的重要參數(shù)。氨基未端腦鈉鈦前體（Aminotenminal brainnatriuretic peptide precursor，NT-proBNP）是腦鈉肽的片段之一，是心衰診斷的重要標(biāo)志物。近年來有學(xué)者指出ARDS 患者NT-proBNP 水平升高，且與炎癥反應(yīng)具有一定聯(lián)系[6]。然而臨床對(duì)于Alb、PCT、NT-proBN 與重癥肺炎致ARDS 之間的關(guān)系，尚未有相關(guān)文獻(xiàn)詳細(xì)闡述，因此，研究三者對(duì)重癥肺炎致ARDS嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估有著重要臨床意義?；诖耍疚奶接懥薃lb、PCT 及NT-proBNP 檢測(cè)與重癥肺炎致ARDS 患者病情相關(guān)性及預(yù)后評(píng)估的效能，旨在尋求能快速、有效反映重癥肺炎致ARDS的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2022年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的重癥肺炎致ARDS 患者122 例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床一般資料完整；②重癥肺炎致ARDS患者符合《重癥肺炎合并ARDS 的早期診斷及綜合治療》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③近期未接受免疫抑制劑、抗菌藥物等治療；④未存在嚴(yán)重精神、意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；②合并其他惡性腫瘤；③ARDS 發(fā)病原因非重癥肺炎。其中研究組男88 例，女34例，年齡38～76歲，平均年齡（61.43±6.41）歲；另選取同期在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行體檢各項(xiàng)正常者118 例為對(duì)照組，其中男79 例，女39 例，年齡36～ 72歲，平均年齡（60.73±6.75）歲。兩組研究對(duì)象的性別、年齡無明顯差異（P>0.05）。本研究對(duì)象均知情同意，且經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：201811246）。

1.2 方法

1.2.1 Alb、PCT 及NT-proBNP 檢測(cè)方法 對(duì)照組于體檢時(shí)、研究組于入院次日采取空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL，及時(shí)送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，使用離心機(jī)離心，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，15 min，離心半徑9 cm，采取上清液。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行測(cè)定，Alb 應(yīng)用速率法，PCT 應(yīng)用放射免疫學(xué)分析法測(cè)定，NT-proBNP 應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法。

1.2.2 隨訪 應(yīng)用電話、上門、門診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月。觀察且分析患者預(yù)后情況，預(yù)后良好（治療效果良好、生存質(zhì)量SF-36評(píng)分高），預(yù)后不良好（再次住院、存在不良事件、死亡）[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組研究對(duì)象Alb、PCT 及NT-proBNP 水平。比較研究組患者不同病情程度Alb、PCT、NT-proBNP水平及APACHEⅡ評(píng)分；APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理學(xué)、年齡、慢性健康評(píng)分?？偡址秶?～71 分，分值越高則代表病情越嚴(yán)重[9]。采用Spearman 相關(guān)性分析Alb、PCT、NT-proBNP 水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。比較研究組患者不同預(yù)后臨床資料，包含性別、年齡、體溫、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞、平均動(dòng)脈壓、PH 值、Alb、PCT 及NT-proBNP 水平。采用多元Logistic 回歸分析影響研究組患者預(yù)后不良的多因素，比較不同檢測(cè)項(xiàng)目的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，均符合方差齊性且近似服從正態(tài)分布，兩獨(dú)立樣本間比較使用獨(dú)立性t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析（F檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 相關(guān)性分析Alb、PCT、NT-proBNP 水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性；采用多元Logistic 回歸分析影響研究組患者預(yù)后不良的多因素；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Alb、PCT及NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果比較

研究組Alb水平低于對(duì)照組，PCT及NT-proBNP水平均高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組Alb、PCT及NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果比較（）Table 1 Comparison of Alb，PCT and NT-proBNP levels in different populations（）

表1 兩組Alb、PCT及NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果比較（）Table 1 Comparison of Alb，PCT and NT-proBNP levels in different populations（）

2.2 研究組不同病情程度Alb、PCT、NT-proBNP水平及APACHEⅡ評(píng)分

Alb水平：重度<中度<輕度；PCT、NT-proBNP 水平及APACHEⅡ評(píng)分：重度>中度>輕度，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同病情程度Alb、PCT、NT-proBNP水平及APACHEⅡ評(píng)分比較（）Table 2 Comparison of Alb，PCT，NT-proBNP levels and APACHEⅡscores in different disease degrees（））

表2 不同病情程度Alb、PCT、NT-proBNP水平及APACHEⅡ評(píng)分比較（）Table 2 Comparison of Alb，PCT，NT-proBNP levels and APACHEⅡscores in different disease degrees（））

注：a與輕度比較，P<0.05；b與中度比較，P<0.05。

2.3 Alb、PCT、NT-proBNP水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性

Alb與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，PCT、NT-proBNP水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.05），見表3。

表3 Alb、PCT、NT-proBNP水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性Table 3 Correlation between Alb，PCT，NT-proBNP level and APACHEⅡscore

2.4 研究組患者不同預(yù)后結(jié)果臨床資料比較

預(yù)后良好96 例，預(yù)后不良好26 例。兩組性別、年齡、BMI、平均動(dòng)脈壓、PH 值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。兩組體溫、WBC、中性粒細(xì)胞、Alb、PCT、NT-proBNP 水平比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），見表4。

表4 不同預(yù)后臨床資料比較[，n（%）]Table 4 Comparison of clinical data of different prognosis[，n（%）]

表4 不同預(yù)后臨床資料比較[，n（%）]Table 4 Comparison of clinical data of different prognosis[，n（%）]

2.5 影響研究組患者預(yù)后不良的多因素分析

經(jīng)多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，體溫、WBC、中性粒細(xì)胞、Alb、PCT、NT-proBNP 水平是影響重癥肺炎致ARDS患者預(yù)后不良的多因素（P<0.05），見表5。

表5 研究組患者預(yù)后不良的多因素分析Table 5 Analyzes the multiple factors affecting the poor prognosis of ARDS patients with severe pneumonia

2.6 Alb、PCT、NT-proBNP 單項(xiàng)與三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)方法預(yù)測(cè)重癥肺炎致ARDS患者預(yù)后的效能

Alb、PCT及NT-proBNP 三者聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎致ARDS 患者預(yù)后的靈敏度、特異度均優(yōu)于單一檢測(cè)，見表6。

表6 不同檢測(cè)方法預(yù)測(cè)重癥肺炎致ARDS患者預(yù)后的效能Table 6 Prognostic effects of different detection methods on ARDS patients with severe pneumonia

3 討論

Alb主要由肝臟合成，是正常人體血清總蛋白的主要成分，具有維持血漿膠體滲透壓、調(diào)節(jié)血管內(nèi)外液體分布、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等生理作用[10-11]。ARDS典型病理特征為彌漫性肺水腫，組織液從肺毛細(xì)血管內(nèi)外滲，積聚在肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)[12]。血清Alb 水平下降時(shí)，胸腺萎縮，T淋巴細(xì)胞下降，且會(huì)削弱支氣管黏膜上皮纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管收縮及咳嗽反射，從而破壞呼吸道屏障，間接引發(fā)肺間質(zhì)內(nèi)的系列變化[13-14]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出在ARDS的發(fā)病機(jī)制中，Alb合成障礙早于大量炎癥因子的釋放，造成病情進(jìn)一步惡化[15]。近期研究證實(shí)低蛋白血癥是嚴(yán)重感染者發(fā)生ARDS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致ARDS死亡率增加[15-16]。本次研究顯示Alb 水平：重度<中度<輕度；Alb 與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，表明Alb可能參與重癥肺炎合并ARDS 發(fā)病過程，且與該病病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。

重癥肺炎致ARDS 是致病因子造成肺損傷后局部的炎癥反應(yīng)，從而形成非心源性肺水腫[17]。王海霞等[18]曾報(bào)道人體下呼吸道本身是無菌環(huán)境，但肺部感染細(xì)菌入侵后，負(fù)荷增加，使肺部微循環(huán)失調(diào)。隨著細(xì)菌負(fù)荷量不斷增加，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物亦會(huì)加大對(duì)微小氣道、微血管的堵塞，不利于肺通氣。新近文獻(xiàn)指出，感染、創(chuàng)傷后引起炎癥反應(yīng)是ARDS 發(fā)病的主要機(jī)制[19]。PCT 作為降鈣素前肽，可用于判斷細(xì)菌感染嚴(yán)重程度、鑒別是否為細(xì)菌感染[20-21]。本研究顯示隨著病情發(fā)展，PCT 水平隨之升高，且PCT 水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，推測(cè)原因在于正常情況下，PCT由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成，水平低；但肺部感染后PCT產(chǎn)生依賴內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子-α介導(dǎo)靶細(xì)胞，造成肺泡內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而產(chǎn)生大量PCT，故監(jiān)測(cè)PCT水平可在一定程度反映重癥肺炎合并ARDS病情程度[22-24]。

NT-proBNP 在臨床中常用來測(cè)定心功能，其水平上升往往提示存在心功能不全，且可以鑒別呼吸困難是否為心功能不全所引起的心源性呼吸困難[25-26]。劉春等[27]認(rèn)為NT-proBNP 可評(píng)估重癥肺炎致ARDS 病情發(fā)展。同一研究分析原因是因?yàn)橹匕Y肺炎致ARDS 病情發(fā)展過程中，機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致肺血管收縮、心肌細(xì)胞缺氧，增強(qiáng)代償性心輸血量，嚴(yán)重者甚至在機(jī)械通氣過程中提升胸內(nèi)壓，上述現(xiàn)象均可造成心肌損傷，使NT-proBNP 水平上升。本研究顯示NTproBNP水平及APACHEⅡ評(píng)分：重度>中度>輕度，NTproBNP 水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，表明NTproBNP可作為評(píng)估重癥肺炎致ARDS病情進(jìn)展的參考指標(biāo)之一，與劉春等研究結(jié)果相似。然而國(guó)外CHANG C H等認(rèn)為PCT預(yù)判細(xì)菌性感染效能低，與本研究結(jié)果不一致[28]。本次研究顯示經(jīng)多元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，體溫、WBC、中性粒細(xì)胞、Alb、PCT、NT-proBNP水平是影響重癥肺炎致ARDS 患者預(yù)后不良的多因素，且Alb、PCT及NT-proBNP三者聯(lián)合檢測(cè)靈敏度、特異度均明顯提高，表明Alb 水平降低，PCT、NT-proBNP水平升高可能預(yù)示重癥肺炎致ARDS患者預(yù)后不良。

4 結(jié)論與啟示

本研究結(jié)果顯示，Alb、PCT 及NT-proBNP 與重癥肺炎致ARDS 患者病情發(fā)展均具有相關(guān)性，且三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后評(píng)估效能高、實(shí)施方便，尤其適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但本次研究亦存在一定局限性，關(guān)于Alb對(duì)ARDS患者死亡率影響相關(guān)文獻(xiàn)鮮少，且病例選取偏少，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行相關(guān)死亡率影響因素的探討。