黎曉瑩 徐濤 劉暢 王棟 羅田雨

額外牙是發(fā)生于上下頜骨中多于正常牙齒數(shù)目的牙或牙囊性結(jié)構(gòu)。在不同的牙列期,發(fā)生于上頜骨的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于下頜骨,尤其是上頜前牙區(qū)[1]。額外牙占據(jù)牙列中正常牙的空間,可能影響恒牙的萌出和生長(zhǎng),有導(dǎo)致錯(cuò)畸形和牙源性囊性病變的風(fēng)險(xiǎn),在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)有拔除的必要[2]。

已萌出或可捫及的額外牙可在醫(yī)生的直視下直接拔除,而拔除埋伏阻生于頜骨中的患牙,需考慮周圍與正常牙齒及重要組織結(jié)構(gòu)毗鄰,手術(shù)中易損傷鄰近組織[3]。因此術(shù)前常拍攝CBCT[4]判斷多生牙的位置,但僅靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),無(wú)法將影像中多生牙的位置精準(zhǔn)地轉(zhuǎn)移至口腔內(nèi),術(shù)中損傷正常組織的幾率大大增加。近年來(lái)隨著數(shù)字化技術(shù)及導(dǎo)航技術(shù)的日漸成熟,并合理運(yùn)用到口腔頜面外科中[5-8],這有效地降低手術(shù)難度,減輕術(shù)后反應(yīng)。本研究將使用三維重建、導(dǎo)航等數(shù)字化技術(shù),探討其在上頜前牙區(qū)埋伏額外牙拔除的臨床應(yīng)用意義,并評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年2 月～2022 年2 月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科就診的額外牙患者40 例為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)額外牙為上頜前牙區(qū)單發(fā)性完全骨埋伏牙,額外牙頰腭側(cè)骨板厚度相近,術(shù)者均選擇為腭側(cè)入路切口;(2)埋伏多生牙均有需要手術(shù)拔除的指征;(3)無(wú)系統(tǒng)疾病史。

排除標(biāo)準(zhǔn):額外牙已萌出或可捫及。 40 例患者中,實(shí)驗(yàn)組(使用導(dǎo)航輔助拔牙)20 例,男性12 例,女性8 例,平均年齡為8 歲,最小6 歲,最大10 歲;對(duì)照組20 例,男性14 例,女6 例,平均年齡為9.4 歲,最小6 歲,最大16 歲。所有患者均簽署拔牙知情同意書,并經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2021034)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均于該院口腔放射科使用Kavoicat設(shè)備(美國(guó))行常規(guī)CBCT掃描,拍攝時(shí)要求患者保持體位坐式定位,層厚0.2 mm。將實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)以醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像和通訊(DICOM)格式導(dǎo)入Mimics Research 21.0軟件(Materialise 公司,比利時(shí)),進(jìn)行骨骼、牙齒的三維重建,提取多生牙的圖層,并重建額外牙的三維模型。將額外牙的三維模型合成STL格式,導(dǎo)入手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)AccuNavi-A 2.0(上海優(yōu)醫(yī)基),選取6 個(gè)形態(tài)影像完整的頰側(cè)牙尖,設(shè)計(jì)為點(diǎn)配準(zhǔn)的參照點(diǎn),以此完成對(duì)額外牙進(jìn)行精確定位及術(shù)前規(guī)劃(圖1)。

圖1 術(shù)前檢查及手術(shù)規(guī)劃

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 患者全麻后,使用頭戴式參考架,將其固定在額骨上。將3 個(gè)具有反射紅外線作用的熒光球安裝在導(dǎo)航參考架上,啟動(dòng)定位跟蹤系統(tǒng),使手術(shù)視野與三維圖像匹配,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)跟蹤。使用長(zhǎng)探針進(jìn)行配準(zhǔn),同時(shí)采用上頜骨標(biāo)記點(diǎn),一般為兩側(cè)的M1近中頰尖、前磨牙頰尖、尖牙頰尖、中切牙近遠(yuǎn)中切角等標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)配準(zhǔn)。根據(jù)導(dǎo)航圖像實(shí)時(shí)調(diào)整長(zhǎng)探針的位置和方向，快速精確定位額外牙投射至腭側(cè)的位置，龍膽紫標(biāo)記定點(diǎn)，于定點(diǎn)周圍1 cm處做順應(yīng)牙弓方向的“U”型瓣，切開(kāi)翻瓣，暴露腭側(cè)骨板。再次使用導(dǎo)航系統(tǒng)定點(diǎn)，使用龍膽紫標(biāo)記，用骨動(dòng)力系統(tǒng)于定點(diǎn)周圍去骨，暴露多生牙，去除阻力后將其拔除，搔刮拔牙窩，清理牙囊，生理鹽水沖洗后縫合(圖2)。

圖2 手術(shù)過(guò)程

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)比較

導(dǎo)航系統(tǒng)輔助拔牙組術(shù)中切口長(zhǎng)度為3.14(3.00,3.26)cm,對(duì)照組為4.70(4.50,4.90)cm,Z=-5.46,P<0.001;實(shí)驗(yàn)組顯露患牙費(fèi)時(shí)為(8.06±0.77) min,對(duì)照組為(13.84±0.69)min,t=-25.11,P<0.001;實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為43.50(39.25,51.50)min,對(duì)照組為51.50(48.25,57.00) min,Z=-3.43,P=0.001<0.05,實(shí)驗(yàn)組疼痛NRS值為2.00(1.00,2.75),對(duì)照組為4.00(3.00,5.00),Z=-4.769,P<0.001,數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)NRS量表分析,實(shí)驗(yàn)組評(píng)分均為輕度疼痛,對(duì)照組中有6 例為輕度疼痛,14例為中度疼痛。結(jié)合實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的平均水平可以認(rèn)為,實(shí)驗(yàn)組切口長(zhǎng)度、顯露患牙費(fèi)時(shí)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后疼痛程度均小于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組平均配準(zhǔn)時(shí)間為12.3 min,對(duì)照組因未使用導(dǎo)航系統(tǒng)配準(zhǔn)時(shí)間為0 min。盡管額外的配準(zhǔn)時(shí)間延長(zhǎng)了手術(shù)整體時(shí)間,但對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷影響不大。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較

2 組患者術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)照組因術(shù)中無(wú)法精準(zhǔn)探明患牙位置,需擴(kuò)大翻瓣面積,術(shù)后5 例患者傷口腫脹(表1)。

表1 患者術(shù)中及術(shù)后數(shù)據(jù)

3 討 論

埋伏牙拔除術(shù)是牙槽外科常見(jiàn)的手術(shù)操作之一[10],但如何微創(chuàng)、精準(zhǔn)地拔除埋伏牙,實(shí)現(xiàn)軟硬組織的最小創(chuàng)傷,仍是需不斷探討的課題。超聲骨刀聯(lián)合渦輪手機(jī)[11]的使用可以低損傷、高效率地形成牙齒脫位的通道。數(shù)字化定位導(dǎo)板[12-13]應(yīng)用于唇側(cè)入路的額外牙拔除,術(shù)前設(shè)計(jì)好切口位置及大小,按照定位基托的方向可確定額外牙的位置,在一定程度上降低手術(shù)難度,但由于腭側(cè)軟組織對(duì)CT數(shù)據(jù)的影響較唇側(cè)大,導(dǎo)板使用時(shí)的效果不穩(wěn)定,腭側(cè)入路的埋伏牙手術(shù)應(yīng)用得較少。利用外科導(dǎo)航系統(tǒng)[14]可以解決這個(gè)問(wèn)題,術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航避免了大面積翻瓣后盲目地尋找,增加了術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中的信心。并且在翻瓣前后使用導(dǎo)航分別確定額外牙在軟組織及硬組織上的位置,避免了軟組織在影像學(xué)數(shù)據(jù)上的影響[15]。術(shù)中導(dǎo)航具有較高的術(shù)中準(zhǔn)確性和精確性,為控制切口大小和手術(shù)入路、保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)提供了便利,正確使用可以縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)精確度,改善術(shù)后局部組織水腫及疼痛。

蘇莎等[16]學(xué)者根據(jù)額外牙相對(duì)鄰牙的位置、方向以及與牙弓的關(guān)系,將額外牙分為萌出型、骨埋伏低位型、 骨埋伏高位型、 骨埋伏復(fù)雜型和牙弓外型。額外牙多為埋伏于頜骨內(nèi)[17],翻瓣后無(wú)法直接暴露于視野中,醫(yī)生只能憑借術(shù)前拍攝的CBCT估計(jì)出額外牙的大概位置。但對(duì)于完全骨埋伏多生牙,患牙被一定厚度的骨板覆蓋,準(zhǔn)確定位并且區(qū)分額外牙與正常牙就變得困難起來(lái)。額外牙術(shù)前診斷需從三維不同軸向了解患牙相對(duì)唇腭側(cè)骨板的位置,以確定手術(shù)入路方案;觀察是否有鄰近的恒牙,一般情況下,已萌出的額外牙多為畸形牙,與乳恒牙鑒別較容易,但埋伏于頜骨中的額外牙在拔除過(guò)程中僅能看到牙體顏色和一部分輪廓,與鄰牙較難鑒別,一般情況是通過(guò)術(shù)中隨時(shí)觀察鄰牙是否有關(guān)聯(lián)性動(dòng)度來(lái)判斷拔除的是多生牙還是鄰牙[18];還需了解與周圍重要解剖組織間的關(guān)系,若患牙鄰近鼻腔,術(shù)中要注意避免出現(xiàn)口鼻相通等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的X線檢查有根尖片、 定位根尖片、全口牙位曲面體層X(jué)線片、上頜前部橫斷片[19]。根尖片和曲面體層片提供的位置信息相似,可確定與鄰牙根近遠(yuǎn)中及上下的關(guān)系,但僅靠單一的根尖片無(wú)法確定唇腭方向的位置,有的根尖片可顯示1∶1的比例關(guān)系,根據(jù)鄰牙的冠根比可確定手術(shù)開(kāi)窗位置,但曲面體層片有放大效應(yīng),且因頸椎的影響,上頜前部重疊影像較多,有誤診的可能[20]。定位根尖片及橫斷片可以通過(guò)不同的水平投照角度,來(lái)判斷患牙與唇腭側(cè)的位置關(guān)系[21]。現(xiàn)在還需拍攝錐形束CT來(lái)最終確定診斷為額外牙,同時(shí)判定牙的準(zhǔn)確位置,但拍出來(lái)的影像仍是二維的圖像,臨床上要求醫(yī)生具有三維定向思維,術(shù)中尋找牙的位置[22]。過(guò)去的導(dǎo)航系統(tǒng)只能導(dǎo)入螺旋CT或MRI,螺旋CT雖然分辨率較高,但照射劑量較大、檢查費(fèi)用高,在一定程度上限制了其在埋伏牙檢查中的應(yīng)用[23-24]。隨著數(shù)字化應(yīng)用的推廣,CBCT也可作為導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用的影像學(xué)手段,實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)確定患牙位置,此為理想的定位組合。

目前國(guó)際上對(duì)額外牙的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議,但隨著年齡的增長(zhǎng),額外牙和正常牙齒一樣開(kāi)始逐漸生長(zhǎng)發(fā)育,待出現(xiàn)一定癥狀時(shí),手術(shù)難度和創(chuàng)傷也隨之增加。外科導(dǎo)航技術(shù)最早應(yīng)用于神經(jīng)外科[25],現(xiàn)如今已在創(chuàng)傷[26]、腫瘤[27]、整形[28]等各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。外科導(dǎo)航技術(shù)是通過(guò)術(shù)前獲取的影像數(shù)據(jù),建立計(jì)算機(jī)虛擬三維圖像,在三維圖像中設(shè)計(jì)確定精度配對(duì)點(diǎn),術(shù)中借用光學(xué)反射原理進(jìn)行紅外線定位器、參考探針、參考架及設(shè)計(jì)好的解剖學(xué)標(biāo)志配對(duì)點(diǎn)的注冊(cè),以參考探針為媒介,將影像數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)反映在手術(shù)視野中,實(shí)現(xiàn)術(shù)中導(dǎo)航目的[29]。盡管導(dǎo)航系統(tǒng)的使用初期,配準(zhǔn)等操作在手術(shù)過(guò)程中占據(jù)了較多的時(shí)間,但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),隨著這一技術(shù)使用的熟練度不斷提升,手術(shù)時(shí)間也同樣在不斷縮短。上頜骨相對(duì)顱骨的位置固定,因此在導(dǎo)航輔助拔除上頜前牙區(qū)埋伏多生牙的手術(shù)中能獲得準(zhǔn)確的定位。這使得將導(dǎo)航參考架用螺釘固定在額骨上成為相對(duì)穩(wěn)固的參考架設(shè)定位置,但部分患者無(wú)法接受在額骨發(fā)際線內(nèi)側(cè)作一小切口[30]而選擇更加無(wú)創(chuàng)的頭戴式參考架。頭戴式參考架的綁帶為粘性較強(qiáng)的魔術(shù)貼,患者全麻后將綁帶固定于額部,不易移動(dòng)和松脫,對(duì)術(shù)中實(shí)時(shí)定位產(chǎn)生的偏差可忽略不計(jì),常規(guī)消毒鋪巾后固定參考架,即可開(kāi)始手術(shù)。

外科導(dǎo)航系統(tǒng)這一技術(shù)使得定位額外牙變得快速、準(zhǔn)確了起來(lái),即使是低年資的醫(yī)生,經(jīng)過(guò)多次操作后也可以熟練地掌握,避免拔錯(cuò)牙、損傷鄰牙等醫(yī)療事故的發(fā)生[31],在上頜前牙區(qū)復(fù)雜型埋伏多生牙的拔除中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。