葉貞琦 賈垚

1.241000 蕪湖,皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心;2.蕪湖市口腔醫(yī)院

阻生牙的正畸牽引,傳統(tǒng)的方式是外科暴露后,通過(guò)彈性材料或彈性弓絲將其納入牙列,其牽引力的支抗多來(lái)源于鄰牙。此方式適合位置較淺,牽引過(guò)程中阻力不大的阻生牙。但對(duì)于位置較深、有骨埋伏的阻生牙,這種牙埋伏于牙槽骨內(nèi)本身就可能造成鄰牙的牙根吸收[2-3],若再采用傳統(tǒng)的方式,牽引加載力反作用于鄰牙,會(huì)加重牙根吸收。因此臨床上,對(duì)于此類埋伏牙,牽引中要注意避讓鄰牙牙根,且應(yīng)避免牽引力的支抗來(lái)源鄰牙,盡快牽引出。懸臂簧技術(shù)[4-6]就是其中的一種,其特點(diǎn)是利用不銹鋼弓絲根據(jù)患者口內(nèi)情況個(gè)性化彎制,再配合口內(nèi)片段弓,在牽引阻生牙中持續(xù)施加輕力,可在短時(shí)間內(nèi)將嚴(yán)重錯(cuò)位的阻生牙牽引出齦,再通過(guò)常規(guī)方式粘接托槽排齊。本研究中,結(jié)合不同患者口內(nèi)阻生牙的情況,通過(guò)對(duì)懸臂簧技術(shù)改良,靈活配合種植釘、Nance托、TPA等不同的支抗裝置牽引嚴(yán)重錯(cuò)位的阻生牙,對(duì)不同部位的阻生牙個(gè)性化設(shè)計(jì),不使用鄰牙支抗,保護(hù)鄰牙牙根,為臨床提供治療思路。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究選取2019 年1 月～2022 年1 月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院口腔科治療的9 例共12 顆埋伏阻生牙病例,男6 例,女3 例 ,年齡7～27 歲,平均年齡14 歲。術(shù)前完善相關(guān)檢查,拍攝CBCT確定阻生牙具體部位,采取外科開(kāi)窗后正畸牽引。

1.2 治療方法

1.2.1 固位支抗裝置 根據(jù)阻生牙的不同部位,是否使用種植支抗大體分為2 種,一種為上頜Nance托和下頜舌弓,第一磨牙設(shè)計(jì)帶環(huán);一種為種植支抗,種植體單獨(dú)固位或與TPA聯(lián)合固位,本研究中使用種植支抗型號(hào)為8 mm×1.4 mm(OrmcoTM,卡瓦,美國(guó))。

1.2.2 懸臂簧的制作 0.043 mm×0.064 mm不銹鋼方絲彎制,懸臂簧分為3 個(gè)部分,第一部分為固位段,與支抗裝置相適應(yīng),若為Nance托、舌弓或TPA,彎制成與牙弓相匹配的主弓絲弓形,兩端分別插入磨牙帶環(huán)的頰面管,游離端可用流體樹(shù)脂光固化固位(圖1);若為種植支抗裝置,則彎制成與支抗體頭部相適應(yīng)的隨行弓包裹支抗頭部,可用結(jié)扎絲將種植釘與弓絲固定,表面敷流體樹(shù)脂防止口內(nèi)軟組織摩擦(圖2～3)。第二部分為小圈曲,此部分為該設(shè)計(jì)的核心,也是牽引力的來(lái)源(圖4),牽引加力時(shí),小圈曲被激活打開(kāi),力量大小可根據(jù)小圈曲調(diào)整。第三部分為牽引段,若支抗裝置為Nance托或舌弓等,可在主弓絲上相應(yīng)阻生牙位上牽引鉤,便于掛牽引裝置(圖5)。

圖1 Nance托支抗 圖2 種植支抗懸臂簧配合種植支抗

圖3 種植釘聯(lián)合TPA 圖4 小圈曲為未激活狀態(tài)

圖5 小圈曲為激活狀態(tài) 圖6 閉合式導(dǎo)萌 圖7 片段弓排齊

1.3 懸臂簧配合支抗裝置的使用

術(shù)前CBCT定位阻生牙具體方位,采用閉合式導(dǎo)萌技術(shù)( 圖6),外科暴露阻生牙,術(shù)中粘接牽引鏈,后縫合暴露創(chuàng)口,將牽引鏈另一端固定在牙槽嵴牙齦處。術(shù)后一周拆線后牽引,與懸臂簧上牽引鉤連接,利用懸臂簧被激活后的持續(xù)輕力將阻生牙牽引出齦,通過(guò)測(cè)力計(jì)測(cè)量的力值調(diào)整小圈曲,將力值控制在0.49 N左右。待牽引出齦,牙冠暴露至少2/3后,粘接托槽,采用局部片段弓進(jìn)行排齊,糾正阻生牙的扭轉(zhuǎn)、唇舌向等(圖7)。

2 矯治結(jié)果

9 例牙在外科開(kāi)窗后成功牽引出,牽引時(shí)間2～3 月,后片段弓排齊,時(shí)間5～6 月?？偗煶?～15 個(gè)月。矯治效果良好(表1)。術(shù)后拍攝CBCT,阻生牙及鄰牙牙根未見(jiàn)明顯吸收。阻生牙通過(guò)叩診、冷熱診結(jié)果同對(duì)照同名牙。

表1 患者情況、阻生牙位及治療概況

3 討 論

3.1 阻生牙牽引前的術(shù)前評(píng)估

阻生牙多埋伏在牙槽骨中,口內(nèi)肉眼不可見(jiàn),術(shù)前檢查需常規(guī)拍攝CBCT[7-8],正確判斷阻生牙三維方向的位置,分析牽引中可能的阻力來(lái)源,與鄰牙的牙根關(guān)系,才能更加合理巧妙的設(shè)計(jì)方法。這對(duì)預(yù)判阻生牙牽引的可行性、阻生牙及鄰牙牙根狀態(tài)、外科開(kāi)窗的位置以及預(yù)后至關(guān)重要。

3.2 懸臂簧牽引阻生牙的優(yōu)勢(shì)

3.2.1 牽引方式和支抗的優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)常規(guī)方式牽引阻生牙,一般采取正畸治療開(kāi)辟間隙,待間隙充足,使用較粗的主弓絲(一般為不銹鋼絲)維持弓形,再使用鎳鈦絲做輔弓,利用鎳鈦絲的形變來(lái)牽引阻生牙;或是使用彈力鏈一側(cè)掛在阻生牙開(kāi)窗的后粘接的牽引扣,一側(cè)掛在主弓絲,利用彈力鏈的彈性收縮性能,牽引阻生牙合方移動(dòng)。由于力的作用力與反作用力原理[9],分析其牽引力加載的來(lái)源仍是主弓絲及其鄰牙,對(duì)于牙周膜面積較小的支抗牙,例如上頜側(cè)切牙及下頜前牙,極易造成支抗牙的移動(dòng),對(duì)于有些阻生牙牙冠原本就壓迫鄰牙牙根者[2],若采用鄰牙做支抗,阻生牙在往合方移動(dòng)中,鄰牙牙根被托槽弓絲固定住,牙根不能自行避讓,極易發(fā)生牙根吸收。本研究中,使用Nance托、種植釘、TPA等額外支抗,懸臂簧上小圈曲被激活后的力牽引阻生牙移動(dòng),其反作用力加載至Nance托和種植釘上,沒(méi)有產(chǎn)生不利的反作用力效應(yīng)。第二點(diǎn)優(yōu)勢(shì),余牙沒(méi)有粘接托槽和弓絲,在牽引時(shí),如有阻生牙牙冠碰到鄰牙牙根,鄰牙牙根可自由避讓,此牽引過(guò)程類似替牙期恒牙生理性萌出[10],有效保護(hù)鄰牙牙根。第三點(diǎn)優(yōu)勢(shì),如若該阻生牙有牙根黏連,牽引中也可盡早發(fā)現(xiàn),便于及時(shí)更改治療計(jì)劃。

3.2.2 個(gè)性化加力的優(yōu)勢(shì) 該方法不同于傳統(tǒng)方式在于,其施力的方向、作用點(diǎn)不再拘泥于主弓絲。本研究中的懸臂簧是0.043 mm×0.064 mm不銹鋼方絲彎制成為隨形弓,第三部分牽引段中牽引鉤(圖2～5),可根據(jù)阻生牙需要的施力方向(頰向、舌向、合方)自由調(diào)整角度。力量大小也跟根據(jù)小圈曲的激活程度來(lái)控制,本研究中,在患者口內(nèi)試戴時(shí),通過(guò)測(cè)力計(jì)來(lái)把控力量,大小可精準(zhǔn)控制在0.49 N[11-12],每次復(fù)診由于阻生牙的移動(dòng),距離的變短會(huì)使力量變化,復(fù)診時(shí)通過(guò)測(cè)力計(jì)的數(shù)值來(lái)調(diào)整小圈曲,使得在牽引過(guò)程中,力值基本維持一致,精準(zhǔn)控制。個(gè)性化靈活應(yīng)用,大大提高了牽引的成功率。

3.3 覆蓋式導(dǎo)萌阻生牙的優(yōu)勢(shì)

阻生牙的助萌方式常見(jiàn)有直接開(kāi)窗式和閉合式[13],閉合式牽引適用于骨組織較大的埋伏牙,且此種牽引方式較好的保護(hù)了牙周組織,美學(xué)效果優(yōu)于直接開(kāi)窗式,尤適用于前牙[14]。本研究中,選取樣本為骨埋伏阻生牙,采取了閉合式開(kāi)窗(圖6),術(shù)中從牙槽嵴處翻瓣直到暴露阻生牙,去骨后在暴露的牙冠上粘接牽引鏈,后將牽引鏈置于該牙牙槽嵴處固定,最后縫合,最大程度保留附著齦。其牽引過(guò)程模擬生理性牙萌出,術(shù)后牙齦恢復(fù)良好,美學(xué)效果佳。

4 小 結(jié)

懸臂簧通過(guò)靈活設(shè)計(jì),配合不同支抗裝置,可牽引多部位難度較大的阻生牙。該方法操作簡(jiǎn)單,效果良好,尤其適合阻生牙部位深、靠近鄰牙牙根者,值得臨床推廣。