鄭錦川 尹路 林美慧 林杭

1.362600,泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院口腔科;2.廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科一科 3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院口腔科

盾構(gòu)術(shù)最早由Hürzeler等[1]在2010 年提出,他們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明種植體可與牙根共存并形成骨結(jié)合,而無任何炎癥反應(yīng)存在。優(yōu)點(diǎn)在于保留了唇側(cè)牙根片,減少了唇側(cè)骨板的吸收和軟組織改建,這對美學(xué)區(qū)的種植修復(fù)至關(guān)重要[1-5]。多位學(xué)者的多項(xiàng)對照研究顯示,盾構(gòu)術(shù)組顯示出更好的美學(xué)效果[6-7]。另外還有無翻瓣創(chuàng)傷小、無額外費(fèi)用和材料的即刻種植優(yōu)點(diǎn)[4]。應(yīng)用該技術(shù)治療1 例前牙區(qū)連續(xù)缺失即刻種植修復(fù)的病例報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中年男性,主訴上前牙折斷疼痛1 d。查體見11、21冠部松動(dòng)三度,X線片示11、21頸部折斷,折斷線約于牙槽脊頂,未見牙槽突骨折及其他異常影像。既往體健。

1.2 治療方案

CBCT顯示折斷線從唇側(cè)牙槽脊頂斜向顎側(cè)骨下約2 mm,斷根無保留意義(圖1)。患者屬于中位笑線,牙齦生物型為中薄型,輕度開。與患者溝通后確定治療方案:11、21行盾構(gòu)術(shù),即刻植入2 顆種植體,將自體牙冠修改后通過臨時(shí)基臺(tái)行即刻修復(fù),獲得與拔牙前一模一樣的穿齦形態(tài)。

圖1 11、21術(shù)前CBCT

1.3 拔牙及手術(shù)

拔牙前先用硅橡膠制取斷冠就位導(dǎo)板。局麻下拔除11、21斷冠,用金剛砂車針制備唇側(cè)牙片厚度約為1 mm(圖2)。預(yù)備種植體植入窩,植入兩顆Nobel PMC Φ3.5 mm×13 mm植體,扭矩均為40 N,種植體距離唇側(cè)牙片約1 mm,間隙未植骨。修改臨時(shí)基臺(tái)就位,將原冠中部掏空,用事先做好的硅橡膠導(dǎo)板就位,用流動(dòng)樹脂將臨時(shí)基臺(tái)與牙冠連接,再取下修整頸部及拋光,臨時(shí)修復(fù)體就位,扭力為15 N。至此在未翻瓣無縫合的情況下獲得與拔牙前一樣的牙冠形態(tài)及位置和穿齦形態(tài)(圖3)。

1.4 復(fù)診及最終修復(fù)

術(shù)后復(fù)診,牙周情況良好,患者無自覺癥狀,種植體無松動(dòng),影像檢查無異常(圖4)。

圖4 術(shù)后復(fù)診

8 個(gè)月后行最終修復(fù),取下臨時(shí)修復(fù)體,見穿齦袖口形態(tài)良好,制作個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿開窗式取模。最終修復(fù)體采用兩顆螺絲固位鈷鉻合金烤瓷一體冠?；颊邔ψ罱K修復(fù)效果較為滿意(圖5)。

圖5 最終修復(fù)體

最終修復(fù)后30 個(gè)月復(fù)診,種植體周圍軟組織質(zhì)地、色澤正常,探診深度約1 mm,齦緣曲線良好,牙齦突度正常,齦乳頭正常無萎縮,修復(fù)體無松動(dòng),無任何不適癥狀(圖6～7)

圖6 修復(fù)后30 個(gè)月復(fù)診

30 個(gè)月復(fù)診紅色美學(xué)評分(PES)為13 分(表1),白色美學(xué)評分(WES)為7 分(表2)。

表1 紅色美學(xué)評分(PES)各變量及評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 白色美學(xué)評分(WES)各變量及評分標(biāo)準(zhǔn)

2 討 論

盾構(gòu)術(shù)英文名為The Socket-shield technique。國內(nèi)學(xué)者對該技術(shù)有多種譯名:根盾術(shù)、牙片屏障術(shù)、牙根盾技術(shù)、根膜技術(shù)等,本質(zhì)上是為了簡單好記,通俗易懂。近年來學(xué)術(shù)會(huì)議及科研論文的使用則更多的采用盾構(gòu)術(shù)的名稱,意思為保留唇面牙片類似盾牌形狀,支撐起牙槽骨的輪廓結(jié)構(gòu)不至于塌陷,至于該牙片是根片還是冠片都可以。

盾構(gòu)術(shù)的缺點(diǎn)在于技術(shù)敏感性高,缺乏足夠的臨床證據(jù),缺點(diǎn)長期觀察,難以作為臨床的常規(guī)治療方式[4,8]。

盾構(gòu)術(shù)的手術(shù)難點(diǎn)在于如何保留厚度、長度合適的唇側(cè)根片附著于唇側(cè)骨板而不會(huì)松動(dòng),這需要術(shù)前的合理設(shè)計(jì)、較高的手術(shù)技巧、耐心細(xì)致的操作。

對于保留的唇側(cè)根片的厚度,國內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)較為一致,認(rèn)為1～2 mm較為合適[9]。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為大部分患者因上前牙的牙槽骨寬度不足,又需要盡量留出2 mm跳躍間隙植骨,所以唇側(cè)根片1 mm厚度較為合適,既能保證根片強(qiáng)度,又盡量留出植骨空間。

對于唇側(cè)根片的邊緣位置,Hürzeler等[1]認(rèn)為根片高出唇側(cè)骨水平1 mm。而B?umer等[10]在報(bào)道鄰面盾構(gòu)術(shù)的時(shí)候則是將根片預(yù)備至骨上2 mm。另外有學(xué)者則認(rèn)為根片平齊牙槽嵴能防止根片折斷、脫位或冠向移位而發(fā)生暴露[11]。Gluckman等[12]則認(rèn)為在根片預(yù)備至平齦后需在根片頂部預(yù)備出一個(gè)約2 mm的凹槽。筆者認(rèn)為應(yīng)將根片齊牙槽嵴頂,這樣能避免根片的暴露,并能維持穩(wěn)定的種植體生物學(xué)寬度。

對于唇側(cè)根片的長度,學(xué)者們的建議也是不盡相同。Roe等[13]提出根片較短時(shí)醫(yī)生能更好地控制種植體的方向和位置。Huang等[14]將根片制備至4～6 mm,而Cherel[9]僅磨除了尖端部分,最終都獲得了良好的效果。Tan等[15]則提出根片的長度對種植體周圍骨吸收以及對最終的效果影響都很小。筆者認(rèn)為在保證種植體植入空間的前提下,不必過于在意調(diào)整根片長度,因?yàn)橹苽溟L度的過程中反而容易使根片松動(dòng),從而得不償失。

對于唇側(cè)根片與種植體直接的距離,Hürzeler等[1]在提出盾構(gòu)術(shù)的同時(shí)提出了2 種觀點(diǎn):保留0.5 mm間隙和兩者直接接觸。但2 種方式都未能形成骨結(jié)合。 Schwimer等[16]研究的人類組織學(xué)證據(jù)表明骨組織能完全填滿牙本質(zhì)與種植體之間的空間,種植體與骨組織直接接觸。筆者認(rèn)為在保證種植體三維位置正確的前提下,應(yīng)盡量留出植體與唇側(cè)根片間的跳躍間隙,且間隙內(nèi)植骨,這樣備洞和植入植體過程中不會(huì)損傷根片和使其松動(dòng)移位,并能實(shí)現(xiàn)唇側(cè)骨結(jié)合。

對于單牙缺失情況,種植體在良好的三位位置上且有足夠的軟硬組織量就能獲得較好的美學(xué)效果,而多牙連續(xù)缺失情況下,在兩顆相鄰的種植牙之間維持齦乳頭的高度難度更大,因?yàn)樾枰玫哪M缺牙之前的鄰面形態(tài)、接觸點(diǎn)位置和穿齦輪廓。因此有學(xué)者提出了將盾構(gòu)術(shù)用于前牙連續(xù)缺失病例,通過保留鄰面的根片來減少牙槽間隔的骨吸收和齦乳頭的萎縮,并取得了良好的美學(xué)效果[10]。

3 結(jié) 論

迄今為止,越來越多的病例報(bào)告前牙美學(xué)區(qū)盾構(gòu)術(shù)即刻種植修復(fù)取得良好的美學(xué)效果,但也有文獻(xiàn)報(bào)道除了常見的種植體周圍炎、邊緣骨吸收等并發(fā)癥,還存在根片吸收、暴露等并發(fā)癥。因此對于技術(shù)敏感性高的盾構(gòu)術(shù),缺乏長期的、大量的證據(jù)之前,常規(guī)使用可能并不理想。