歐慧萍 吳趨薈 袁多 盧用濤 林輝 范伏元 （.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 湖南株洲 40；. 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 4008；. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 長(zhǎng)沙 40007）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的自身免疫性結(jié)締組織病，主要表現(xiàn)為對(duì)稱且進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎癥［1］。除關(guān)節(jié)病變外，RA 還可以累及呼吸、消化、循環(huán)系統(tǒng)等，而間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease， ILD）是RA 最常見、最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)［2］。RA-ILD 的肺部癥狀起病隱匿，可早于或晚于關(guān)節(jié)癥狀，早期無明顯肺纖維化臨床癥狀和體征，而晚期出現(xiàn)癥狀時(shí)將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是RA 死亡的第二大原因，導(dǎo)致6.8%的RA 患者死亡［3］。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)改善RA-ILD 患者預(yù)后意義重大。目前，ILD 的診斷手段主要有影像學(xué)檢查及肺組織活檢等，對(duì)于RA-ILD 的早期篩查，此類檢查價(jià)格稍昂貴且風(fēng)險(xiǎn)高，不能作為常規(guī)檢查。因此，尋找靈敏度、特異度更高的檢測(cè)方法具有重要的臨床意義。RA-ILD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，白細(xì)胞介素（IL）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）、表面活性蛋白-D（SP-D）等多種血清指標(biāo)與RA-ILD 的發(fā)病密切相關(guān)［4］，其與血清IL-22、MMP-7、C-myc 等指標(biāo)相關(guān)性尚未明確。RA-ILD 中醫(yī)臨床證型復(fù)雜，其致病因素主要有痰、瘀、虛，而探討客觀性指標(biāo)與中醫(yī)臨床證型的關(guān)系，符合中醫(yī)臨床診斷客觀化的發(fā)展趨勢(shì)，有利于進(jìn)一步探討中醫(yī)療效與機(jī)制。因此，本研究主要探討類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病患者血清中IL-22、MMP-7、C-myc 水平變化及與中醫(yī)證型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集2021 年5 月—2022 年10 月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的30 例健康者（正常組），30 例單純RA 患者（RA-nILD 組），120 例RA-ILD 患者（RA-ILD 組）為研究對(duì)象，RA-ILD患者中寒濕痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證、氣血虧虛證、肺腎兩虛證患者各30 例。各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：HN-LLKY-2021-012-01），研究對(duì)象簽署知情同意書。

表1 各組一般資料比較（）

表1 各組一般資料比較（）

?

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

RA-nILD 組符合2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制定的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。RA-ILD 組符合RA-nILD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及間質(zhì)性肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）低于正?；顒?dòng)強(qiáng)度或平靜時(shí)出現(xiàn)氣促；（2）反復(fù)干咳或肺部聽診可聞及Velcro 啰音；（3）影像學(xué)檢查示肺間質(zhì)性改變，如磨玻璃影、網(wǎng)狀影、蜂窩狀影、小結(jié)節(jié)影；（4）肺功能檢查示換氣功能障礙或限制性通氣障礙；（5）肺活檢示間質(zhì)性病變。符合上述3 項(xiàng)或以上者即可診斷。

1.3 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等教材中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷：（1）寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，或關(guān)節(jié)腫大、重著，或呈游走性，晨僵明顯，干咳，活動(dòng)后氣促，無汗或少汗，畏寒，舌淡紅，苔白，脈浮緊；（2）痰瘀阻絡(luò)證：關(guān)節(jié)疼痛較甚，活動(dòng)不利，刺痛或固定痛，咳嗽，咳聲低沉，痰多，舌暗紅，苔膩，脈弦或滑；（3）氣血虧虛證：關(guān)節(jié)酸痛，喘息氣促，面色萎黃，倦怠乏力，納呆，或失眠、健忘，或自汗盜汗，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或弱；（4）肺腎兩虛證：關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肢體麻木，或關(guān)節(jié)畸形、干咳無力，或咳唾涎沫，或口干眼干、腰膝酸軟、畏寒，舌淡紅，苔薄白，脈沉。由于中醫(yī)臨床證型和兼證繁雜，為了便于統(tǒng)計(jì)，本研究?jī)H對(duì)以寒濕痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證、氣血虧虛證、肺腎兩虛證為主要證型的RA-ILD 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。每位患者分別經(jīng)兩位中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證型診斷，診斷結(jié)果相同者納入。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕性疾病者；（2）合并肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺結(jié)核、慢阻肺、肺腫瘤等其他肺臟疾病者，以及塵肺、吸入有機(jī)物引起的肺間質(zhì)疾病者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病、心腎功能不全者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 外周血RF、CRP、CCP-Ab、ESR 水平測(cè)定 清晨采集所有研究對(duì)象空腹8 h 靜脈血2～5 mL，用Westergren 法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率（簡(jiǎn)稱血沉，ESR）、免疫透射比濁法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、乳膠凝集試驗(yàn)測(cè)定類風(fēng)濕因子（RF，IgA 型）、ELISA 測(cè)定抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP-Ab）。

1.5.2 血清IL-22、MMP-7、C-myc 表達(dá)水平 收集所有研究對(duì)象的血清，用ELISA 測(cè)定血清IL-22、MMP-7、C-myc 水平。

1.5.3 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 的相關(guān)性分析 根據(jù)血清IL-22、MMP-7、C-myc 水平結(jié)果，采用Pearson或Spearman進(jìn)行IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 相關(guān)性分析。

1.5.4 IL-22、MMP-7、C-myc 在RA-ILD 中的診斷價(jià)值分析 運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC）分析與RA-ILD 有相關(guān)性的指標(biāo)在RA-ILD 中的診斷價(jià)值。

1.5.5 IL-22、MMP-7、C-myc 在RA-ILD 組各證型組的表達(dá)水平 采用單因素方差分析IL-22、MMP-7、C-myc 在RA-ILD 組寒濕痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證、氣血虧虛證、肺腎兩虛證各組的表達(dá)水平。

1.5.6 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組各證型的相關(guān)性分析 采用Pearson或Spearman相關(guān)系數(shù)分析IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組各證候的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比描述，計(jì)量資料正態(tài)分布以（）描述；計(jì)量資料2 組間比較用成組t檢驗(yàn)，多組間差異性分析用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，不符合正態(tài)分布采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析；根據(jù)受試者工作特征曲線（ROC）分析相關(guān)指標(biāo)與RA-ILD 的敏感度和特異度。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血RF、CRP、CCP-Ab、ESR 在各組中的水平比較

與正常組比校，RA-ILD 組和RA-nILD 組的RF、CRP、CCP-Ab、ESR 表達(dá)水平均明顯升高（P＜0.05）；與RA-nILD 組比較，RA-ILD 組的RF、CRP、CCP-Ab、ESR 表達(dá)水平均明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 各組外周血RF、CRP、CCP-Ab、ESR的水平比較（）

表2 各組外周血RF、CRP、CCP-Ab、ESR的水平比較（）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與RA-nILD組比較，#P＜0.05。

?

2.2 IL-22、MMP-7、C-myc 在各組中的表達(dá)水平比較

與正常組比較，RA-ILD 組和RA-nILD 組的IL-22、MMP-7、C-myc 水平均顯著高于正常組（P＜0.05）；與RA-nILD 組比較，IRA-ILD 組L-22、C-myc 的表達(dá)水平無顯著差異（P＞0.05），MMP-7 的表達(dá)水平有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 各組血清IL-22、MMP-7、C-myc表達(dá)水平比較（）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與RA-nILD組比較，#P＜0.05。

?

2.3 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 的相關(guān)性分析

將RA-ILD 組設(shè)定為1，RA-nILD 組設(shè)定為0，Spearman相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，血清IL-22、C-myc 與RA-ILD 無明顯相關(guān)性（P＞0.05）；血清MMP-7 與RA-ILD 具有明顯相關(guān)性（P＜0.05）。見表4。

表4 IL-22、MMP-7、C-myc與RA-ILD的相關(guān)性

2.4 MMP-7 在RA-ILD 中的診斷價(jià)值分析

將RA-ILD 組設(shè)為1，RA-nILD 組設(shè)為0，ROC 曲線分析示：MMP-7 診斷RA-ILD 的敏感度為62.5%，特異度為80.0%，曲線下面積為0.676。見圖1。

圖1 血清MMP-7診斷RA-ILD的ROC曲線

2.5 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組中各證型組的表達(dá)水平比較

IL-22、C-myc 在RA-ILD 痰瘀阻絡(luò)證組中的表達(dá)水平比寒濕痹阻證組、氣血虧虛證組及肺腎兩虛證組高（P＜0.05），而寒濕痹阻證組、氣血虧虛證組及肺腎兩虛證組三者之間未見明顯差異（P＞0.05）；MMP-7 在RA-ILD 寒濕痹阻證組、痰瘀阻絡(luò)證組中的表達(dá)水平比氣血虧虛證組與肺腎兩虛證組高（P＜0.05），而寒濕痹阻證組與痰瘀阻絡(luò)證組、氣血虧虛證組與肺腎兩虛證組之間未見明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 各證候組IL-22、MMP-7、C-myc表達(dá)水平比較（，n=30）

表5 各證候組IL-22、MMP-7、C-myc表達(dá)水平比較（，n=30）

注：與痰瘀阻絡(luò)證組比較，*P＜0.05；與寒濕痹阻證組比較，#P＜0.05。

?

2.6 IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組各證型的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果示，血清IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 證候具有相關(guān)性（P＜0.05）。見表6。

表6 IL-22、MMP-7、C-myc與RA-ILD各證型的相關(guān)性分析

3 討論

ILD 是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外常見的并發(fā)癥，預(yù)后較差。在RA 患者中RA-ILD 的患病率為7.7%～67%［5］，且臨床上有明顯類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)ILD的個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)是無ILD 患者的3 倍［6］。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)RA-ILD 至關(guān)重要。盡管RA-ILD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但其發(fā)生與RF、CCP-Ab、ESR、CRP、細(xì)胞因子、細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)等多種因素相關(guān)，是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜的緩慢過程。本研究結(jié)果示，RA-ILD 組血清中RF、CRP、CCP-Ab、ESR 表達(dá)水平高于RAnILD 組，表明RF、CRP、CCP-Ab、ESR 與RAILD 的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。

近年來，許多白細(xì)胞介素被認(rèn)為參與了RAILD 的發(fā)病過程，研究報(bào)道IL-22 在RA-ILD 患者外周血中的表達(dá)水平較RA-nILD 患者升高，參與了RA-ILD 的發(fā)病機(jī)制［7］。本研究結(jié)果表明，RA-ILD、RA-nILD 組血清中IL-22 表達(dá)水平高于正常組，說明IL-22 在RA 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要角色，但對(duì)RA-ILD 的發(fā)病有無促進(jìn)作用尚需進(jìn)一步研究。

基質(zhì)金屬蛋白酶類（MMPs）在關(guān)節(jié)炎、癌癥等疾病中發(fā)揮核心作用，并與形態(tài)發(fā)生、傷口愈合、異常組織修復(fù)和損傷反應(yīng)后重塑有關(guān)［8］。另外，一些MMPs 如MMP-1、MMP-2、MMP-7、MMP-9、MMP-10 等，可以可靠地區(qū)分RA-ILD 和RA-nILD，是RA 關(guān)節(jié)外疾病表現(xiàn)的重要分子生物標(biāo)志物。其中，MMP-7 被認(rèn)為與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病密切相關(guān)［4］。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)無論是早期還是晚期RA-ILD 患者中，MMP-7 水平均較RA-nILD 明顯升高，并支持MMP-7 作為RA-ILD 發(fā)病相關(guān)生物標(biāo)志物的價(jià)值，有助于無創(chuàng)檢測(cè)此種關(guān)節(jié)外并發(fā)癥［6］。本研究表明，RA-ILD、RA-nILD組血清中MMP-7 的表達(dá)水平高于正常組，且RAILD 組血清中MMP-7 表達(dá)水平明顯高于RA-nILD組，相關(guān)性研究結(jié)果示，MMP-7 與RA-ILD 發(fā)病呈正相關(guān)。另外，MMP-7 診斷RA-ILD 的敏感度為62.5%，特異度為80.0%，曲線下面積為0.676。由此可見，MMP-7 參與了RA 的病程演化，也與RAILD 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但其具體發(fā)病機(jī)理有待進(jìn)一步深入研究，是否能作為RA-ILD 發(fā)病的預(yù)測(cè)、診斷指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究。

研究報(bào)道C-myc 在RA 大鼠關(guān)節(jié)滑膜組織中的轉(zhuǎn)錄水平明顯增高［9］，而C-myc 反義寡脫氧核苷酸能明顯抑制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中滑膜細(xì)胞的C-myc 蛋白和mRNA 表達(dá)［10］，表明RA 的發(fā)病與C-myc 有關(guān)。除此之外，研究發(fā)現(xiàn)C-myc 在結(jié)締組織相關(guān)肺間質(zhì)病變中表達(dá)升高［11］。然而C-myc與RA-ILD 相關(guān)性研究甚少。本研究結(jié)果示，RAILD 與RA-nILD 組血清中C-myc 的表達(dá)水平高于正常組，推測(cè)C-myc 在RA 的發(fā)生、發(fā)展中起了重要作用，但是否促進(jìn)了RA-ILD 的發(fā)病還有待進(jìn)一步研究。

RA-ILD 歸屬“五臟痹”中的“肺痹”。RAILD 臨床常見證型為寒濕痹阻證、痰瘀阻絡(luò)證、氣血虧虛證及肺腎兩虛證等證候，其中，虛、痰、瘀是肺痹的關(guān)鍵病理因素。清代陳士鐸《辨證錄》中記載：“肺痹之成于氣虛盡人而不知也……肺氣受傷而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣。”其中肺氣虛弱貫穿整個(gè)疾病過程的始終，氣虛不行血，氣虛不能行津，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生。本研究結(jié)果示，IL-22、MMP-7、C-myc 與RA-ILD 組內(nèi)部分證型之間有不同程度的相關(guān)性。痰瘀阻絡(luò)證組的血清IL-22、C-myc 表達(dá)水平高于其他證型組，而MMP-7 在寒濕痹阻證組及痰瘀阻絡(luò)證組中有更高表達(dá)水平。中醫(yī)認(rèn)為痰瘀內(nèi)生與炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)［12］。另外，瘀血阻滯與高血液黏度導(dǎo)致的微循環(huán)障礙機(jī)制相似。研究報(bào)道IL-22 為炎癥性疾病關(guān)鍵因子，MMP-7 在微循環(huán)障礙時(shí)生成增多［13］，C-myc 基因是一種類癌基因，而腫瘤微環(huán)境以毒瘀痰互結(jié)為主［14］。因此，對(duì)于血清IL-22、C-myc表達(dá)水平偏高的肺痹患者，可從痰、瘀論治；其中血清MMP-7 表達(dá)水平偏高的肺痹患者亦可從寒濕論治。證型是多種病理生理反應(yīng)的綜合表現(xiàn)，不同的證型可有與其證型高度相關(guān)的一系列血清學(xué)指標(biāo)，將血清學(xué)指標(biāo)作為中醫(yī)辨證的參考因素對(duì)臨床辨證具有深遠(yuǎn)的意義。

綜上所述，血清IL-22、MMP-7、C-myc 水平在RA-ILD 患者及RA-nILD 患者中均升高，其中MMP-7 在RA-ILD 患者中表達(dá)水平明顯高于RAnILD 患者，且MMP-7 與RA-ILD 具有正相關(guān)性，對(duì)早期診斷RA-ILD 具有較高的應(yīng)用價(jià)值。此外，IL-22、MMP-7、C-myc 與痰瘀阻絡(luò)證具有相關(guān)性，其中MMP-7 與寒濕痹阻證亦有相關(guān)性。因此，可酌情將其作為中醫(yī)辨證的參考指標(biāo)，但需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。