陳靜， 黃娜， 楊震， 何明豐

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東佛山 528000；3.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

膿毒癥是人體對感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙綜合征[1]。膿毒癥患者在感染或其他應(yīng)激情況下，胃腸道黏膜血管收縮導(dǎo)致胃腸道的缺血缺氧，腸上皮細(xì)胞發(fā)生凋亡或壞死，產(chǎn)生大量炎癥因子及活性氧，因此胃腸道是膿毒癥患者首先被累及的器官之一[2]。膿毒癥患者的胃腸道受到損傷后，其屏障、分泌、免疫功能受損甚至衰竭，加之因大量抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致腸道菌群失衡，病原相關(guān)的分子模式（PAMPs）、損傷相關(guān)的分子模式（DAMPs）所釋放的內(nèi)源性分子通過腸系膜靜脈、腸系膜淋巴管進入血液循環(huán)，造成其他器官的“二次損害”[3-4]，因此胃腸功能損害被稱為膿毒癥的“發(fā)動機”[5-6]。膿毒癥胃腸損傷（sepsis- related gastrointestinal injury，SGI）臨床主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失等。防治膿毒癥胃腸損傷可能是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]。目前西醫(yī)尚缺乏針對膿毒癥胃腸損傷的特效療法[8-9]。中醫(yī)藥在治療胃腸道疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，在治療膿毒癥胃腸損傷方面亦取得一定的療效[10-11]。筆者通過整理中醫(yī)經(jīng)典理論并結(jié)合臨床經(jīng)驗，從六經(jīng)辨證的角度進行探討，認(rèn)為膿毒癥胃腸損傷的病機為表邪未解、里實已成、氣機阻滯，可從少陽陽明合病論治，并結(jié)合大柴胡湯的組方特點，從“外透內(nèi)泄、樞轉(zhuǎn)氣機”角度入手，古方新用，探討大柴胡湯在治療膿毒癥胃腸損傷方面的應(yīng)用。

1 從少陽陽明合病論治膿毒癥胃腸損傷

古代中醫(yī)文獻無“膿毒癥”“膿毒癥胃腸損傷（SGI）”的相應(yīng)病癥名，但根據(jù)膿毒癥胃腸損傷患者的臨床表現(xiàn)，可將其歸為“傷寒”或“溫毒”引起的“腹脹”“腹痛”“痞滿”“嘔吐”“便秘”“泄瀉”等中醫(yī)病癥范疇?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！爆F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，“虛”是膿毒癥的根本病因病機，如王今達等[12]認(rèn)為，毒、瘀、虛是膿毒癥的病機特點；劉清泉[13]認(rèn)為，膿毒癥是在正氣不足的基礎(chǔ)上，毒邪內(nèi)蘊，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯，氣血運化失調(diào)；姜良鐸則把膿毒癥的核心病機歸納為“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”[14]。由此可見，正氣虛弱是膿毒癥及膿毒癥胃腸損傷發(fā)生的根本原因。而人體之正氣，與陽明胃氣的盛衰密切相關(guān)[15]。因脾胃乃后天之本、氣血生化之源，與腸腑協(xié)同完成代謝水液、轉(zhuǎn)化糟粕的功能，故陽明胃氣的盛衰關(guān)系著人體正氣的強弱，影響了疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

根據(jù)六經(jīng)辨證理論，外邪侵襲人體太陽肌表，若正氣（胃氣）虛損，病邪則迅速由太陽傳入少陽、陽明，甚至三陰經(jīng)，且病邪傳變過程中多熱化、燥化。這一傳變規(guī)律，提示膿毒癥的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)演變的過程[11]。膿毒癥多起病急驟，病變迅速；外邪侵犯太陽，極易傳變?nèi)肜?。然而太陽病具有衛(wèi)強于表的特點，此時正氣相對較強，正邪僅交爭于表位，尚未影響臟腑功能，因此膿毒癥見太陽病病證的患者在臨床中極為少見[16]。若邪氣部分入里、部分仍在表，則為少陽??；若病邪繼續(xù)入里，加之病多從熱化、燥化，則易形成少陽陽明合病。膿毒癥見少陽陽明合病者在臨床較常見，臨證可見發(fā)熱、口干口苦、惡心嘔吐、腹痛腹脹、大便不通等，即為膿毒癥胃腸損傷的臨床表現(xiàn)。

綜上，筆者認(rèn)為膿毒癥胃腸損傷可從少陽陽明合病論治，其主要病機為外邪未解、里實已成、三焦氣機失調(diào)。

2 采用大柴胡湯治療膿毒癥胃腸損傷

基于膿毒癥胃腸損傷的主要病機為外邪未解、里實已成、三焦氣機失調(diào)，其治療當(dāng)采用和解少陽、瀉熱通腑、疏利三焦之法。

少陽為六經(jīng)之樞。生理狀態(tài)下，少陽樞機具有條暢氣機、調(diào)節(jié)氣血津液運行及輸布相火的功能。脾胃為氣血生化之源，脾胃運化功能依賴于少陽的條暢氣機功能，同時脾胃運化的水谷精微亦有賴于少陽樞機的運行功能，方能將水谷精微散布全身臟腑與四肢。病理狀態(tài)下，少陽樞機具有外透內(nèi)泄、疏散郁火的功能。邪入少陽，正邪紛爭，肝失疏泄，膽火橫逆，易影響陽明之胃腸。一旦少陽得疏，則陽明能降。因此，在膿毒癥外邪傳變?nèi)肜镞^程中，治療應(yīng)注重及時清解邪熱，截斷病勢，通過瀉熱通腑，恢復(fù)全身氣機[15]。因膿毒癥的根本病機為正氣虛弱，因此疏散邪氣的同時又不可過于攻伐。

大柴胡湯為張仲景所創(chuàng)之治療少陽陽明合病的經(jīng)方[17]?！秱摗返?03條：“太陽病，過經(jīng)十余日……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”；第165條曰：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》亦提到：“按之心下滿痛者，此為實，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。根據(jù)以上條文，當(dāng)代傷寒大家劉渡舟先生將大柴胡湯的適應(yīng)證總結(jié)為心下滿痛、發(fā)熱、嘔吐、郁郁微煩四大證。心下滿痛，即為上腹部滿痛，可泛指全腹部脹痛。上述四大證與膿毒癥胃腸損傷的臨證表現(xiàn)極為吻合：一是符合邪正劇烈交爭導(dǎo)致的發(fā)熱、煩躁的全身病理狀態(tài)（邪在少陽），二是符合嘔吐、腹痛邪氣入里的胃腸道局部病理狀態(tài)（邪在陽明）。大柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實、大黃、生姜、大棗8味藥組成。柴胡、黃芩、枳實、大黃4 味藥外透內(nèi)泄，使邪氣既可從表解，又能從大便而出，從而截斷病勢；半夏、黃芩辛開苦降，配合生姜、大棗和胃降逆止嘔，條暢中焦，從而恢復(fù)脾胃樞機功能；白芍可和絡(luò)緩急止痛。全方共奏和解少陽、瀉熱通腑、疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、調(diào)和營衛(wèi)之功。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究表明，大柴胡湯對多種疾病引起的胃腸損傷均療效顯著。大柴胡湯可改善膿毒癥腑氣不通者的胃腸功能衰竭評分、中醫(yī)癥候評分[18]；可改善急性重癥胰腺炎患者的腹痛、惡心嘔吐等癥狀，減少大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量，增加雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量[19-20]；還可調(diào)節(jié)重癥腦卒中患者的胃泌素、胃動素、血管活性腸肽水平，改善胃腸功能，顯著提高臨床治療有效率[21]。此外，大柴胡湯可促進腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者首次排氣、排便，改善惡心嘔吐，緩解腹脹腹痛[22-23]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[24-25]表明，大柴胡湯含有一系列改善胃腸黏膜功能的有效成分，如柚皮苷、橙皮苷、黃芩苷、柴胡皂苷b1、大黃酚、大黃酸、大黃素等。柚皮苷可促進巨噬細(xì)胞向M2 型轉(zhuǎn)化，從而改善膿毒癥大鼠胃腸損傷及死亡率[26]。黃芩苷可降低急性重癥胰腺炎大鼠腫瘤壞死因子α（TNF-α）、核因子κB（NF-κB）等炎癥因子，調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、改善胃腸道黏膜損傷[27]。

現(xiàn)代動物實驗研究探討了大柴胡湯防治胃腸損傷的相關(guān)機制。陳冬杰等[28]構(gòu)建了重癥中暑大鼠模型，發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可以降低模型大鼠血清白細(xì)胞介素1（IL-1）、TNF-α等炎癥因子水平，同時降低腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）、D-乳酸（DLac）水平，改善其胃腸道損傷。大柴胡湯還可改善肝切除術(shù)后大鼠的氧化應(yīng)激水平，降低其內(nèi)毒素水平，改善腸道病理損傷[29]。此外，大柴胡湯可調(diào)節(jié)非酒精性脂肪肝病大鼠腸道菌群，提高其擬桿菌屬、薩特氏菌屬、假丁酸弧菌屬等有益菌的相對豐度，并增加腸道緊密連接蛋白ZO-1、Occludin的表達，從而保護腸道[30]。

綜上，針對膿毒癥胃腸損傷的少陽陽明合病病證特點，可采用大柴胡湯治療。大柴胡湯具有和解少陽、瀉熱通腑、疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、調(diào)和營衛(wèi)之功；現(xiàn)代臨床和實驗研究及藥理研究亦表明其對多種疾病導(dǎo)致的胃腸損傷均具有明顯保護作用。

3 病案舉隅

患者李某，男，34 歲，因“上腹部疼痛1 d，意識障礙2 h”于2021年5月12日入院?；颊呒覍偃朐簳r代訴：患者1 d前因進食大量油膩食物及飲酒，后逐漸出現(xiàn)腹脹腹痛，并逐漸加重，伴惡心，曾嘔吐大量胃內(nèi)容物一次，未曾就診；2 h 前家屬發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、呼之無法應(yīng)答，遂呼叫120接診入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療。入院時患者生命體征：體溫38.5 ℃，脈搏114次/min，呼吸32次/min，血壓87/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：體型肥胖（體質(zhì)量近120 kg），急性病容，意識模糊，呼之不應(yīng)；對光反射稍遲鈍；呼吸急促，雙肺可聞及大量濕啰音；全腹硬脹，上腹部肌緊張，余查體陰性。血氣分析結(jié)果示：pH 7.518，氧分壓82 mmHg，二氧化碳分壓28 mmHg，氧合指數(shù)178，乳酸5.68 mmol/L；血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞計數(shù)16.5 × 109/L，中性細(xì)胞比率87.6%；C 反應(yīng)蛋白（CRP）278 mg/L，降鈣素原（PCT）18.9 ng/mL；血清淀粉酶1 012 U/L，甘油三酯38.4 mmol/L；胸腹部CT 平掃結(jié)果示：雙肺肺水腫，胰腺腫大、周圍滲出明顯，考慮急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。患者平素飲食肥膩，好飲酒，曾兩次因急性胰腺炎住院治療。此次入院病情危重，收入急診重癥監(jiān)護室（EICU）治療，予氣管插管、補液復(fù)蘇、抑酶、降脂、抗感染、血濾、胃腸減壓等對癥支持治療?？滔掳Y見：患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管接呼吸機輔助通氣，留置胃管，急性面容，發(fā)熱（體溫38.6 ℃），氣促，腹部脹滿，小便少、色黃，大便未解，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：急性重癥胰腺炎（脂源性）；膿毒癥所致的多器官功能障礙綜合征（肺，胃腸）。中醫(yī)診斷：少陽陽明合病（陽明燥熱明顯，三焦氣機阻滯）。治法：和解少陽，瀉熱通腑，疏利三焦。方予大柴胡湯加減。處方用藥如下：柴胡30 g，黃芩18 g，白芍18 g，半夏18 g，大黃12 g（后下），枳實18 g，生姜30 g，大棗24 g。每日1 劑，濃煎至200 mL，分2次胃管注入。

連服5 d后，患者諸癥緩解，神志轉(zhuǎn)清，間斷低熱，氣促、腹部脹滿較前改善，每日約有400～800 mL 爛便。復(fù)查各項指標(biāo)的結(jié)果如下：血氣分析：pH 7.401，氧分壓110 mmHg，二氧化碳分壓38 mmHg，氧合指數(shù)310，乳酸2.3 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.4×109/L，中性細(xì)胞比率88.9%；CRP 167.2 mg/L，PCT 6.32 ng/mL；血清淀粉酶345 U/L，甘油三酯4.8 mmol/L；胸腹部增強CT：雙下肺炎癥，胰腺腫大、周圍滲出較前改善。續(xù)服3劑后，患者病情已平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

按：該患者入院時已出現(xiàn)意識障礙，無法獲得完整的四診信息。但患者發(fā)病過程中，有腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、煩躁，具有劉渡舟先生所述之大柴胡湯四大證。后患者由煩躁轉(zhuǎn)為意識模糊、呼之不應(yīng)，呈逐漸加重的過程，大便未解，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，均乃邪氣從少陽深入陽明而出現(xiàn)的陽明燥熱、氣機阻滯之象。治療除應(yīng)解表攻下使邪有出路、截斷病勢，還應(yīng)條暢氣機、恢復(fù)臟腑功能。此外，患者形體肥胖，故中藥用藥劑量需加大。

4 結(jié)語

改善胃腸損傷是膿毒癥患者管理的重點、難點，也是當(dāng)前研究熱點。筆者認(rèn)為，根據(jù)六經(jīng)辨證理論，膿毒癥胃腸損傷的病機為外邪內(nèi)傳至少陽、陽明，形成外邪未解、里實已成的狀態(tài)，主要病位在少陽、陽明。大柴胡湯為傷寒論中治療少陽陽明合病的經(jīng)典方劑，既能外透內(nèi)泄、截斷病勢，又能保護胃腸功能，可為臨床膿毒癥胃腸損傷患者的中藥干預(yù)提供借鑒。