魏純莉， 張子敬， 黃展明， 陳佳蕓， 陳春香 （指導：謝曉華）

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的并發(fā)癥之一。根據(jù)闌尾周圍膿腫的病程及臨床治療經(jīng)過，可將其分為普通型和遷延型闌尾周圍膿腫。大多數(shù)闌尾周圍膿腫屬于普通型，經(jīng)有效抗感染治療，或配合手術(shù)引流即可獲得痊愈。另有部分闌尾周圍膿腫患者，其化膿性感染可向腹膜后的腰大肌旁或腹膜外的髂窩腹壁擴散，形成腰大肌旁膿腫或髂窩腹壁膿腫，雖經(jīng)抗感染和引流治療，但引流口仍反復流膿，膿腫反復發(fā)作，遷延難愈，發(fā)展為遷延型闌尾周圍膿腫。目前，臨床上治療遷延型闌尾周圍膿腫主要采用抗生素治療、經(jīng)皮腹膜外置管引流以及必要時手術(shù)治療。

遷延型闌尾周圍膿腫患者的病程較長，長時間反復使用抗生素、反復置管引流，患者易出現(xiàn)疲倦、乏力、食欲不振、嘔吐等不適癥狀。針對遷延型闌尾周圍膿腫患者的此類臨床表現(xiàn)，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院外科主任醫(yī)師謝曉華教授在以往臨床運用通腑瀉熱法治療腹部外科疾病[1-2]的基礎(chǔ)上，提出腹膜外引流結(jié)合中藥補托法治療遷延型闌尾周圍膿腫患者，以發(fā)揮中藥內(nèi)治法對遷延難愈的闌尾周圍膿腫炎癥反應和免疫功能的調(diào)節(jié)作用，促進患者整體機能的恢復，提高西醫(yī)治療的效果?，F(xiàn)對謝曉華教授基于中醫(yī)外科“內(nèi)治與外治并重”思想，運用中藥補托法輔助治療遷延型闌尾周圍膿腫的經(jīng)驗介紹如下。

1 遷延型闌尾周圍膿腫的西醫(yī)治療概況

闌尾周圍膿腫是由于闌尾化膿、壞疽穿孔，臟層腹膜和壁層腹膜及大網(wǎng)膜包裹并粘連所致[3]，其主要治療方法為抗生素治療和/或手術(shù)引流。手術(shù)引流包括腹膜外引流和腹腔內(nèi)膿腫清除引流術(shù)。經(jīng)抗生素治療和/或手術(shù)引流后，大部分患者可獲得痊愈，但仍有部分患者可能發(fā)展為闌尾周圍炎癥包塊。對于闌尾周圍炎癥包塊，在西醫(yī)抗感染基礎(chǔ)上，采用中藥內(nèi)服或者外用治療[4-5]，可緩解患者癥狀和提高療效。

遷延型闌尾周圍膿腫的發(fā)生緣于部分闌尾周圍膿腫的化膿性感染向腹膜后的腰大肌旁或腹膜外的髂窩腹壁擴散，形成腰大肌旁膿腫或髂窩腹壁膿腫，膿腫反復發(fā)作，遷延難愈所致。遷延型闌尾周圍膿腫的產(chǎn)生原因涉及局部因素和全身相關(guān)因素。闌尾位置的多樣性是導致遷延型闌尾周圍膿腫的主要局部因素。當闌尾位于盲腸后位、盲腸外位或腹膜后闌尾時[6]，闌尾的化膿性感染易向腹膜后的腰大肌旁或腹膜外的髂窩腹壁擴散，形成腰大肌旁膿腫或髂窩腹壁膿腫，這是闌尾周圍膿腫遷延難愈的主要局部原因。其次，闌尾炎癥及膿腔微生物的持續(xù)性存在[7-9]、闌尾切除不全后殘端闌尾炎或者闌尾殘端漏[10]因局部闌尾解剖結(jié)構(gòu)變形和局部炎癥而難以閉合，致使細菌入侵周圍組織，形成膿腫，這也是導致遷延型闌尾周圍膿腫的局部因素之一。導致遷延型闌尾周圍膿腫的全身相關(guān)因素有機體營養(yǎng)不良、合并代謝性疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┮约昂喜⒚庖咝约膊∪缬财げ?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎，特別是正處于激素和免疫抑制劑藥物治療中的患者或腫瘤化療患者[11-12]。

遷延型闌尾周圍膿腫的西醫(yī)主要治療手段有抗生素治療、超聲引導下經(jīng)皮腹膜外置管引流及必要時可考慮手術(shù)清除深部壞死組織及膿腔。超聲引導下經(jīng)皮腹膜外置管引流可有效控制疾病進展。手術(shù)清除深部壞死組織及膿腔因膿腫清除手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)中具有導致周圍腸管、輸尿管或大血管損傷的風險，術(shù)后存在發(fā)生腸漏或瘺管形成而遷延難愈的風險，或?qū)е履撃[再次形成等。

目前西醫(yī)治療遷延型闌尾周圍膿腫以抗生素和引流為主。由于該病的闌尾感染病灶源頭一直存在，且因腰大肌旁或髂窩腹壁組織疏松而感染易擴散，造成外科引流或手術(shù)清除不徹底，加之此類患者大多存在以上相關(guān)全身因素，局部病變與全身因素互為因果，致使單純西醫(yī)治療療效不甚理想，疾病遷延難愈。

2 補托法輔助治療遷延型闌尾周圍膿腫

遷延型闌尾周圍膿腫可歸屬于中醫(yī)學的“腸癰”“流注”范疇。腸癰為內(nèi)癰之一?！澳c癰”一詞，首見于春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·厥論》，其曰：“少陽厥逆，機關(guān)不利。機關(guān)不利者，腰不可以行，項不可以顧，發(fā)腸癰者不可治，驚者死”[13]。該段論述提示在當時歷史條件下，急性闌尾炎及其并發(fā)癥一旦出現(xiàn)膿毒性休克，即為不治之癥。中醫(yī)治療腸癰主要采用內(nèi)治法的消法，方藥有大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散等。

2.1 遷延型闌尾周圍膿腫的中醫(yī)病機與病證特點

謝曉華教授認為，遷延型闌尾周圍膿腫雖屬于內(nèi)癰之腸癰，但其向腹膜后的腰大肌旁或腹膜外的髂窩腹壁擴散，從而形成闌尾周圍的腰大肌旁膿腫或髂窩腹壁膿腫，具有腸癰及流注的特點，應歸屬于腸癰與流注范疇。其病因為腸腑染毒，但因正氣不足，邪毒流竄，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，而使膿腫發(fā)于肌肉豐厚處的深部或髂窩部。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“諸家書云：流者流行，住者住也”[14]；《外科正宗·流注論》云：“夫流注者，流者行也，乃氣血之壯，自無停息之機；注者住也，因氣血之衰，是以凝滯之患……凡得此者，多生于體虛之人”[15]。由以上論述可知，流注類疾病，好發(fā)于平素體質(zhì)虛弱、氣血不足的患者，從現(xiàn)代醫(yī)學角度而言，多見于免疫調(diào)節(jié)失衡、營養(yǎng)不良的患者。

根據(jù)遷延型闌尾周圍膿腫患者的臨床表現(xiàn)，其病證特點正如《靈樞·癰疽》所云：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，上應星宿，下應經(jīng)數(shù)。寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮……”[16]。腸癰初起，氣血壅滯，熱毒瘀結(jié)，正邪相爭，局部紅腫熱痛，屬陽實之證。此時本應潰破排膿，正氣載毒外出，或正勝邪消，腫瘍消退，但若患者平素氣血不足，脾氣虛弱，加之膿腫反復發(fā)作，耗氣傷血，正氣受損，邪氣不消，局部包塊腫而不潰，外軟內(nèi)硬，按之即痛，或內(nèi)軟外硬，按之反不痛，成為外形屬陽色反屬陰或者色屬陽而外形反屬陰的半陰半陽之證。其癥狀如《醫(yī)學入門》所載：“有半陰半陽證，似腫非腫，似痛非痛，似赤非赤，似潰非潰，脈數(shù)無力”[17]，亦如《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》所云：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿”[18]。若病程日久，傷脾及腎，腎精虧虛，陰損及陽，陰陽俱損，則會出現(xiàn)“爛筋”“傷骨”。故遷延型闌尾周圍膿腫的病證特點為半陰半陽證；病機特點為本虛標實，脾氣虛弱為本，熱毒腐肉為標。

2.2 分期采用補托法輔助治療遷延型闌尾周圍膿腫

中醫(yī)外科學中，根據(jù)瘡瘍初起、成膿、潰后3 個不同發(fā)展階段，確定了消、托、補為總的外科內(nèi)治原則。其中托法是指運用補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內(nèi)陷的治療法則，此法適用于瘡瘍中期，即成膿期。托法分為補托和透托兩種方法，補托法用于正虛毒盛，不能托毒外達的病證[19]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》提出：“人之所有者，血與氣耳”“虛者補之”。氣血之強弱，決定了正氣的盛衰。瘡瘍患者若氣血虧虛，加之瘡瘍毒勢熾盛，此時治療應以補益氣血、托毒外出為主。另外，明代的外科學家陳實功認為，治療癰疽患者，應內(nèi)治與外治并重，內(nèi)治重在補益脾胃、固護正氣，所謂“人稟氣血，瘡賴脾土，須正氣沖托”[15]。脾胃乃后天之本，氣血化生之源，所以補托法之補益氣血重在補益脾胃。

采用補托法治療遷延型闌尾周圍膿腫，一則可益氣健脾，從而增強患者自身免疫力；二則可活血化瘀，以改善膿腫局部的微循環(huán)。補托法扶正托毒并施，針對患者的本虛標實之病機?！锻饪普凇吩疲骸巴欣飫t氣壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，新肉自生，飲食自進，瘡口自斂”[15]。但遷延型闌尾周圍膿腫患者，其膿腫部位較深，僅靠患者自身正氣或者藥力，無法托毒外出，運用中西醫(yī)結(jié)合方法，利用現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)局部精確置管引流，可使內(nèi)癰和深部癰疽的潰膿載毒外出，使邪有出路，為辨證應用內(nèi)托法治療創(chuàng)造了條件。

運用補托法治療遷延型闌尾周圍膿腫時，需分期施治。遷延型闌尾周圍膿腫屬半陰半陽證，介于陰陽兩大證的中間狀態(tài)，屬于正邪交爭、轉(zhuǎn)化的動態(tài)過程。謝曉華教授認為，陽證易消，陰證難愈，在治療過程中，需注意其陰陽之協(xié)調(diào)，辨清陰證與陽證孰輕孰重，協(xié)調(diào)扶正與祛邪的關(guān)系，此為臨床處方用藥的重點，也是決定疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

2.2.1 引流期以益氣托毒為基礎(chǔ) 遷延型闌尾周圍膿腫患者置管引流或反復沖洗治療后，若引出膿液減少，局部排膿不暢，或膿水較多，膿液清稀，或拔管后瘡口流清稀膿水，瘡口難斂，此時多見患者局部堅腫不消，經(jīng)久不愈，同時癥見神疲乏力、氣短懶言、面色無華、脈細數(shù)等。此類患者，平素形體消瘦，氣血不足，加之氣滯血瘀，損耗脾胃，不能托毒外透，或膿毒外達不全，應遵循“內(nèi)治和外治并重”“扶正和托毒并重”原則，在穿刺引流的基礎(chǔ)上，可配合中藥補托法治療。內(nèi)治以健脾益氣托毒為法，補益氣血，和營生肌，托毒外出，方選托里消毒散加減。托里消毒散主要由黃芪、當歸、白術(shù)、茯苓、金銀花、川芎、桔梗、白芷、皂角刺、白芍、甘草組成。其中黃芪益元氣、健脾胃，當歸活血養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓健脾利濕，金銀花、川芎活血行氣解毒，桔梗、白芷、皂角刺托毒排膿、和營生肌，甘草、白芍緩急止痛。若兼見畏寒、手足不溫、舌淡脈沉者，可在健脾益氣托毒基礎(chǔ)上溫陽托毒，加入附子、肉桂溫陽散寒，黨參甘溫補氣以扶助正元；若患者因反復潰膿，耗傷陰津，并見瘀血內(nèi)阻，致使陰津不能外達，“血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮”（《靈樞·癰疽》），出現(xiàn)肌膚甲錯、煩躁、舌紅少苔、脈數(shù)等證候，則加入竹葉、生地黃、麥冬以清火除燥、滋陰生津，熟地黃、雞血藤以養(yǎng)血活血；若出現(xiàn)引流膿液稠厚，局部紅腫熱痛，甚至發(fā)熱，舌紅苔厚，脈數(shù)等，多因復感外邪導致膿腫急性發(fā)作，此時需配合西醫(yī)抗生素治療，同時加大黃芪、皂角刺、桔梗用量，加入蒲公英、薏苡仁以清熱解毒、排膿消腫。

2.2.2 拔管期重在扶正托毒 遷延型闌尾周圍膿腫患者采用置管引流治療后，患者瘡口在拔管后閉合，雖局部無明顯外證，但患者易出現(xiàn)倦怠懶言、納呆寐少、乏力自汗等，乃因膿潰毒泄后氣血虧虛，陰陽失調(diào)，此時運用補托法應側(cè)重于“扶正”，采用補益氣血、養(yǎng)陰生肌之法，方藥可選內(nèi)補黃芪湯加減，及時補虛復元，防微杜漸。內(nèi)補黃芪湯由黃芪、人參、肉桂、熟地黃、當歸、川芎、麥冬、白芍、遠志、炙甘草等組成。方中黃芪、人參補益脾肺，生肌斂瘡；肉桂溫陽散寒、通暢氣血，合黃芪溫補陽氣；熟地黃滋陰養(yǎng)血，合黃芪益氣養(yǎng)血，生肌斂瘡；當歸、川芎養(yǎng)血活血，行滯通絡(luò)；麥冬、白芍滋陰養(yǎng)血；遠志寧心安神、疏泄壅滯；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，氣血并補，扶正生肌，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。否則，瘥后稍有不慎，極易復感外邪，導致膿腫反復發(fā)作，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

此外，遷延型闌尾周圍膿腫患者平素日常調(diào)護需注意健脾護胃、補益扶正。腸癰的發(fā)病歸于脾胃失調(diào)、濕熱蘊結(jié)。從中醫(yī)的角度來看，遷延型闌尾周圍膿腫屬半陰半陽證，其病程遷延的病因乃因濕邪黏滯易傷陽氣所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為，“諸濕腫滿，皆屬于脾”[14]；膿液為氣血所化，化膿潰膿是機體正氣抗邪祛邪的表現(xiàn)，而脾胃是后天之本，氣血生化之源，即所謂“瘡全賴脾土”[15]。故遷延型闌尾周圍膿腫治療除了運用中藥托補法輔助治療外，日常飲食需注意健脾護胃、補益扶正。患者可根據(jù)其具體情況，采用適量人參、黨參或黃芪等燉水服用，以補益氣血；適量運動，增強體質(zhì)，以促進疾病的愈合。正如《外科正宗·流注論》所論：“患者又當慎起居，戒七情，遠寒就溫，俱可保全”[15]。

3 病案舉例

患者李某，男，29 歲，2022年2月9 日入院。主訴：反復腹痛2 個月伴右下腹?jié)⒛?、低? d?，F(xiàn)病史：2021年12月29日患者因腹痛伴發(fā)熱、嘔吐于外院診斷為闌尾周圍膿腫，予抗感染藥物治療后好轉(zhuǎn)，2022年1月15 日再次出現(xiàn)發(fā)熱、右下腹腫塊疼痛，遂于外院以“闌尾炎周圍膿腫”住院治療，行超聲引導下經(jīng)皮腹膜外穿刺置管術(shù)引流，予甲硝唑腹腔灌洗，癥狀好轉(zhuǎn)后帶管出院。2022年2月1 日晚患者又出現(xiàn)發(fā)熱、右下腹疼痛，同時引流管有黃色黏稠樣膿液滲出，再次于外院就診，以抗生素腹腔灌洗等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后拔除引流管出院。2022年2月9日患者第四次出現(xiàn)右下腹疼痛，輕度發(fā)熱，予本院收入住院治療。入院時癥見：患者神清，精神疲倦，形體消瘦，腹部肌膚甲錯，手足不溫，納一般，眠可，二便調(diào)。舌淡，苔白膩，脈沉弱。查體：腹平坦，右下腹穿刺口有少許黃色黏稠樣液體滲出，穿刺口內(nèi)側(cè)可觸及一包塊，壓痛；余腹部軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。2022年2月9日彩超檢查提示：右下腹實質(zhì)性混合性包塊。

西醫(yī)診斷：闌尾周圍膿腫；中醫(yī)診斷：腸癰（半陰半陽證）。西醫(yī)以抗感染、重新穿刺置管引流、引流管沖洗等治療。中醫(yī)治法：健脾益氣、溫陽托毒；方選托里消毒散加減。方藥組成：白術(shù)15 g，茯苓15 g，黨參30 g，炙甘草6 g，陳皮9 g，當歸10 g，皂角刺15 g，白芷10 g，黃芪30 g，熟附子10 g（先煎30 min）。每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后服用。再采用人參10 g 另燉，代茶飲。連服1周后，患者精神轉(zhuǎn)佳，引流管無明顯滲液引出，復查彩超示右下腹包塊明顯縮小，肌膚甲錯較前緩解，胃納增多，眠可。引流口置換細管后出院。囑其平素注意飲食，補充營養(yǎng)，適量運動，注意休息，門診隨診辨證調(diào)理。

2022年3月1 日，門診復查，自訴因工作原因，飲食不調(diào)，起居失常，右下腹引流管再次出現(xiàn)較多灰白色黏稠膿液滲出，無發(fā)熱。予中藥辨證調(diào)理（托里消毒散加減）及門診引流管沖洗等對癥治療，囑其自燉人參另服，注意補充營養(yǎng)。后繼續(xù)門診隨診，未見癥狀加重，于2022年3月16 日拔除引流管。隨訪至2022年7月，患者腹痛、右下腹反復潰膿、發(fā)熱等癥狀均未見復發(fā)。

按：結(jié)合本病案患者的病史、癥狀以及舌脈，可辨病為腸癰，辨證為半陰半陽證。此患者病機較復雜。患者既往于外院行甲硝唑腹腔沖洗治療，雖療效迅速，但病情頑固而易于復發(fā)，徹底治愈存在一定難度。闌尾周圍膿腫，初期屬于“陽實之證”，故出現(xiàn)反復腹痛伴發(fā)熱、嘔吐；病情遷延不愈，且患者平素形體消瘦，氣血不足，更因抗生素寒涼之品的反復應用，終致正虛毒滯，發(fā)為流注，正邪消長，陰陽轉(zhuǎn)化，而成半陰半陽之證，出現(xiàn)精神疲倦、腹部肌膚甲錯、手足不溫、舌淡、脈沉弱等氣血不足之證候，其治法當采用托補法，益氣健脾以托毒。出院后，患者因勞累，病情再次反復，囑其慎起居、益氣血，以達到氣血調(diào)和、陰平陽秘的狀態(tài)，不致病情反復。