吉祥， 石國傲， 符文彬， 鄒婧怡， 謝星宇， 陳銳明， 李仲賢， 閻路達

（1.廣州中醫(yī)藥大學第七臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；3.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院針灸科，廣東深圳 518120）

符文彬教授，廣東省名中醫(yī)，廣東省針灸學會會長，國家重點針灸?？?、學科帶頭人，廣東省中醫(yī)院大針灸科主任，師從司徒鈴、張學文和石學敏等多位中醫(yī)大家，從事臨床、科研、教學工作已有30余載[1]。其在長期的臨床實踐中整合針刺、火針、艾灸、刺絡、皮內針等多種中醫(yī)特色技術，總結提出“一針二灸三鞏固”的整合針灸療法，對針灸治療抑郁相關病癥、痛癥及難治性疾病具有豐富的經驗和獨到的見解[2]。

皮下脂肪瘤（subcutaneous lipoma）即淺表脂肪瘤，是一種發(fā)生于皮里膜外，由脂肪組織過度增生引起的良性腫瘤，它們通常被包裹在一個薄薄的纖維囊中，是迄今為止最常見的間葉組織腫瘤。其發(fā)病高峰年齡在30～50 歲，多見于成年女性，常好發(fā)于背部、頸部、肩部、腹部等皮下脂肪豐厚的部位，可單發(fā)，亦可多發(fā)，其形態(tài)大小不等，多呈扁平圓形腫塊，或呈分葉狀，通常表現(xiàn)為腫塊局部隆起，凸出皮膚表面，質地柔軟，邊界清楚，活動度好，推之可移動，無紅腫、無壓痛，表面皮膚無明顯異常[3-4]。腫塊通常生長緩慢，長到一定程度后，可自行停止生長而固定不變。盡管是臨床上最常見的腫瘤之一，但目前文獻中并沒有報告皮下脂肪瘤的發(fā)病率和流行率。發(fā)病患者一般無自覺癥狀，其體征和癥狀在很大程度上取決于皮下脂肪瘤的位置和大小，當腫塊較大時，可影響局部關節(jié)活動，或壓迫局部神經血管，引起疼痛。目前，皮下脂肪瘤的發(fā)病機制尚不明確，但一些研究表明存在遺傳聯(lián)系，即大約三分之二的脂肪瘤表現(xiàn)出遺傳異常。除了遺傳的可能性外，另一種理論還提出了一個觀點，即創(chuàng)傷與皮下脂肪瘤的產生之間存在直接聯(lián)系。此外，肥胖、高脂血癥和糖尿病也可能導致脂肪瘤的產生[5]。皮下脂肪瘤大多是無害的，是否治療取決于許多因素，包括病變大小、解剖位置、疼痛等癥狀和患者合并癥等。西醫(yī)治療皮下脂肪瘤主要以對癥為主，手術切除、微創(chuàng)吸脂是目前臨床較常用的治療方法，但都有其局限性。手術切除通常涉及大切口和多層閉合，出血和術后傷口并發(fā)癥的風險更大，且術后疤痕影響美觀。微創(chuàng)吸脂術雖然相比手術切除是一種更加美觀的治療手段，但無法根除脂肪瘤周圍的纖維囊，有研究[6]表明，較大的脂肪瘤采用吸脂術術后復發(fā)率高達88.2%。近年來，國內有研究表明，超聲引導下射頻消融術聯(lián)合負壓吸脂治療皮下脂肪瘤有較好的臨床效果[7]，但該研究樣本量及隨訪時間有限，尚不能在臨床中普及。由于皮下脂肪瘤發(fā)病范圍廣、病程長、易復發(fā)的特點，手術等對癥治療往往無法將其根治，且有創(chuàng)的干預方式，治療費用的昂貴等因素也加深了患者的顧慮，依從性欠佳。皮下脂肪瘤屬于中醫(yī)學“肉瘤”的范疇，早在《備急千金方》已提到肉瘤之名及治療。中醫(yī)認為本病多為思慮過度或者飲食勞倦傷脾，脾失運化，痰濕內生，脾氣不行，痰氣郁結，而發(fā)為肉瘤；或郁怒傷肝，失于疏泄，木旺侮土，氣痰阻滯，逆于肉理，乃生本病[8]。其病位在皮下，與肺、脾、肝關系密切。皮下脂肪瘤病因尚不明確，目前的治療方案仍以對癥治療為主，無法從根本上醫(yī)治。針對本病的治療，符文彬教授結合毫火針，采用整合針灸治療方案，既能縮小腫塊，延緩病情進展，降低復發(fā)概率，又可減輕患者痛苦，且不影響美觀，減少患者顧慮，臨床療效確切?，F(xiàn)將其治療皮下脂肪瘤的臨證經驗總結如下。

1 重視鑒別，明確診斷

皮下脂肪瘤發(fā)病緩慢，一般無明顯癥狀，其體征與諸多疾病相似，極易將其他疾病誤診為此病。哥本哈根大學醫(yī)院整形外科就有將肉瘤誤診為皮下脂肪瘤的病例[9]，因此，符文彬教授在臨證時，重視鑒別，善用現(xiàn)代醫(yī)學技術，以明確診斷。

符文彬教授在臨證時強調，皮下脂肪瘤需注意與脂肪肉瘤、表皮樣囊腫、淺表脂肪瘤樣痣相鑒別。脂肪肉瘤好發(fā)于下肢及腹膜后，通常比皮下脂肪瘤更為深在，其病位在肌肉筋膜間隙而不是皮下。當腫瘤沿筋膜間隙擴展時將引起整個肢體腫脹而不是像脂肪瘤一樣形成局部腫塊；表皮樣囊腫為明顯或不明顯的外傷致表皮細胞進入皮下生長而形成的囊腫，多見于易受外傷或磨損部位，表現(xiàn)為圓頂形隆起的皮膚色腫物，質地較硬，表面的皮膚處可見一個中央孔，擠壓時可從孔內流出難聞氣味的干酪樣物質；淺表脂肪瘤樣痣是先天性的真皮發(fā)育不良引起局部正常脂肪組織上移，替代真皮組織空缺形成。病變中的脂肪組織為正常皮下脂肪，因為局部真皮組織缺失，病變表面經常呈黃紅色而非正常膚色，常在出生時、或兒童期、青春期發(fā)生。對于大多數(shù)皮下脂肪瘤，可結合患者年齡、癥狀、體征來進行診斷，若腫塊生長加快、增大時，不排除惡變的可能，必要時可行超聲、CT、MRI 等影像學檢查鑒別。

符文彬教授認為，“鑒別應先于診斷，診斷應先于治療”。只有在明確診斷的基礎上，才能做出更好的臨床決策。因此，臨證時，符文彬教授強調要注重四診，重視鑒別，并結合影像學檢查，明確診斷后，再對其辨證論治。

2 整合針灸的應用

整合針灸學作為一種新的針灸理論體系，是各類先進學科、技術及臨床經驗的有機結合體[10]。符文彬教授于2007年提出了“一針二灸三鞏固”的整合針灸治療模式。“傳統(tǒng)針灸是技術，各種療法是促進，整合治療是實力，不斷創(chuàng)新是發(fā)展，臨床療效是根本”是整合針灸的基本理念。符文彬教授認為，像這類慢性難治性疾病，僅憑借單一的針灸技術難以攻克。他提出整合針灸才是治療的關鍵。正如《素問·異法方宜論》所言：“雜合以治，各得其所宜?！贬槍ζは轮玖觯谋蚪淌趯⒑粱疳?、毫針針刺、精灸、刺絡拔罐、皮內針等5種針灸技術整合，療效頗佳。

2.1 “一針”

2.1.1 毫火針局部點刺法

火針是傳統(tǒng)的針灸療法之一，其具有祛邪外出、去菀陳莝、溫通經絡的功效?；疳槸煼ㄟm應癥廣泛，尤對中醫(yī)外科、皮膚科這類疾病見長。皮下脂肪瘤屬于中醫(yī)外科疾病，亦屬于皮膚科疾病，此病多由氣滯、痰凝、血瘀結聚肉里而成。正如《黃帝內經》言：“客者除之。”火針性熱屬陽，肉瘤性寒屬陰，寒者熱之?；疳槸煼ㄕ墙柚诨鸬臏責嶙饔?，將其作用于人體的病變部位，從而在局部達到流通氣血、去菀陳莝、軟堅散結的作用[11-12]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，更有研究表明，火針可以通過對內分泌系統(tǒng)及細胞因子的調節(jié)，促進局部血液循環(huán)，增強機體的細胞與體液代謝及細胞修復[13-14]。因此，以火針治療皮下脂肪瘤可提高機體免疫，加快皮下脂肪瘤脂肪細胞的代謝吸收，減緩其發(fā)展趨勢。符文彬教授重視經典。《外科正宗》記載：“治瘰疬、痰核，生于項間……將針燒紅，用手指將核握起，用針當頂刺入四五分，核大者再針數(shù)孔亦妙，核內或痰或血隨即流出，侯盡以膏蓋之?！薄夺樉木塾ⅰ费裕骸胺矇K結積之病，甚宜火針，此非萬效之功，火針甚妙，于結塊之上，須停針慢出，仍轉動其針，以發(fā)出污滯?！薄侗静菥V目》中云：“后世以針積塊、亦假火氣以散寒濕、而發(fā)出污濁也?！庇纱丝芍?，火針治療皮下脂肪瘤有其獨特優(yōu)勢。而傳統(tǒng)的火針刺激過大，易留疤痕，傷及津液，故選用毫火針代替?zhèn)鹘y(tǒng)火針在局部點刺，直達病所。操作時采用0.35 mm×25 mm 一次性不銹鋼毫針，局部常規(guī)消毒后，用左手將局部肉瘤捏起，點燃酒精燈，右手將毫針燃燒至通紅狀態(tài)，并迅速在局部點刺，刺入10 ～15 mm，疾入慢出，2 ～3次，不留針。點刺后，不按壓，可見內容物流出，必要時，可使用火罐吸附1 ～2 min即可。

2.1.2 毫針針刺法

符文彬教授治療皮下脂肪瘤時，從心、膽、脾論治，注重調神?；具x穴主要為百會、印堂、內關、中脘、水分、氣海、關元、陰陵泉、陽陵泉，再結合具體病癥加減穴位。針刺操作時，頭面及四肢常選用0.25 mm×25 mm 一次性不銹鋼毫針，腹部則選用0.25 mm×40 mm 一次性不銹鋼毫針。常規(guī)針刺得氣后，留針30 min 即可出針，再進行下一階段的治療。

2.1.2.1 從心膽論治

符文彬教授認為，氣機運行不暢是皮下脂肪瘤發(fā)病的首要因素，治療的關鍵在于調神。皮下脂肪瘤之所以遷延難愈，反復發(fā)作，每每是由于氣、痰、瘀內停所造成，但歸根結底是由于氣機運行不暢而引起?！端貑枴けＣ姓摗吩唬骸胺来讨?，必先治神?！鄙駷槿梭w生命之主宰，人體精、氣、血、津液的充盈與運行有序，臟腑功能的發(fā)揮及相互協(xié)調，情志活動的產生與調暢，都離不開神的統(tǒng)帥和調節(jié)。正所謂“得神者昌，失神者亡”。故符文彬教授重視調神，并在長期的臨床實踐中總結出，針灸調神的關鍵在于調心膽，穴位常取內關、陽陵泉。

心為“君主之官”“五臟六腑之大主”，藏神，主血脈?！额惤洝z生類》言：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運用之主者，則又在吾心之神?！毙纳窆δ茏饔玫陌l(fā)揮主要依靠心氣的推動和心血的濡養(yǎng)。心氣心血不足，則神明失用，神不守舍?！爸髅鲃t下安”“主不明則十二官?！?，故心神失用，統(tǒng)帥失司，則五臟失和，變證叢生[15]。而心氣心血不足，又可致心血推動無力，血行瘀滯不通，氣機運行不暢，故符文彬教授從心論治，常選心包經之內關。內關為八脈交會穴，主治胃、心、胸及神志疾病，又為心包經之絡穴。心包絡于心，具有調心明神，暢通氣機之功效。膽為“中正之官”，主決斷，與心相通。心對精神活動起主宰作用，而膽起決斷作用，膽氣通于心，不僅心與膽均“盛精汁三合”，且膽經“上肝、貫心”。在神志方面，心膽兩者往往相輔相成，相互為用。另外，肝與膽互為表里，《醫(yī)碥》云：“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主。”肝主疏泄：肝之疏，可使氣的運行通而不滯；肝之泄，可使氣散而不郁。故符文彬教授從膽論治，常選膽經之陽陵泉，陽陵泉為膽經的下合穴，“合治內府”，又為膽經合穴，“合主逆氣而泄”，有疏肝利膽，行氣解郁之功。內關與陽陵泉配合使用，調節(jié)心膽，相得益彰。此外，百會、印堂也是符文彬教授調神的主要穴位，百會、印堂均為督脈上的腧穴，百會居于頭之巔頂，為諸陽之會，印堂居于兩眉頭連線的中點，上通于腦，下通鼻竅，兩穴合用有通督調神之效。

2.1.2.2 從脾論治

符文彬教授認為，“濕”是皮下脂肪瘤發(fā)病的重要因素?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”《脾胃論·脾胃盛衰論》亦云：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾為陰土，喜燥而惡濕，主運化，若脾失運化，則痰濕內生，脾氣不行，則痰氣郁結，而發(fā)為此病。符文彬教授也指出，嶺南多濕，易受濕邪侵襲，傷及脾臟。正如釋繼洪在《嶺南衛(wèi)生方》中說：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛?！闭^“四季脾旺不受邪”，脾作為氣機升降之樞紐，其運化失調為病機的關鍵。故符文彬教授治療此病主張從脾論治，善用腹針，巧取任脈、脾經的腧穴，穴位常選用中脘、水分、氣海、關元、陰陵泉等健脾以化痰濕。中脘、水分、氣海、關元四穴均在腹部，為任脈上的腧穴，任脈為陰脈之海，總任一身之陰經，調節(jié)陰經之氣血，四穴合用具有明顯的健運脾胃、調暢氣機的功效。同時配合脾經之合穴陰陵泉，加強健脾祛濕、化痰散濁之功效。脾氣運，則痰濕除，痰濕除則氣順，氣順則病自除。

2.2 “二灸”：精灸

灸是針灸的重要組成部分，是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)學療法，其具有溫經通絡、調和氣血的作用。《扁鵲心書》有云：“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三?！薄夺t(yī)學入門》亦云：凡一年四季各要熏一次，之氣堅固，百病不生”“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。可見灸法的重要性。符文彬教授認為，“針所不為，灸之所宜”是整合針灸的典范。皮下脂肪瘤作為一種良性腫瘤，其發(fā)病機制雖尚不明確，但與自身免疫功能密不可分。治療皮下脂肪瘤，解決免疫、代謝和腫瘤三者之間的關系是關鍵。現(xiàn)代研究[16-17]表明，艾灸可以改善局部新陳代謝，調動機體免疫系統(tǒng)，刺激免疫細胞上升，調節(jié)細胞因子的表達，促進免疫系統(tǒng)的自我調節(jié)，從而發(fā)揮抗腫瘤的作用。中醫(yī)認為，皮下脂肪瘤多痰，多瘀，故符文彬教授重用灸法，利用艾灸的特性，以溫經通絡，消瘀散結，調節(jié)全身氣血運行，促進自身機體免疫功能的調節(jié)。

符文彬教授師承嶺南針灸大家司徒鈴教授。精灸技術是在繼承司徒鈴教授灸法的基礎上，推陳出新，通過長時間臨床經驗的積累和古文書籍的沉淀，發(fā)展演化而來的。精灸技術是采用米粒大小的艾絨柱置于穴位上燃燒以此來治療全身疾病的一種新的灸類技術。因其熱力集中、透熱迅速、刺激量大，一壯即可達到普通麥粒灸多壯之功效，取其精而效驗稱為精灸。相比傳統(tǒng)麥粒灸，精灸有壯數(shù)少、煙霧小、透熱強、治療時間短、灸量灸度易控制等諸多優(yōu)勢[18]。操作時，根據(jù)選穴選取合適的體位，施術者用蘸取適量萬花油的醫(yī)用棉簽在選定的穴位上做好標記，將艾絨捏成底部直徑為2 mm，高為3 mm 大小的圓錐艾柱，放置在穴位上，并用線香點燃，待患者訴有熱痛感難以忍受時，用鑷子將其移開（灸度分輕、中、重3個等級，可根據(jù)患者的病情來選擇艾炷移除的時間點），此為1 壯，每個穴位一般灸2 壯。穴位可選擇阿是穴、肺俞、四花穴、脾俞、章門、滑肉門、大巨、“引氣歸元”。其中，阿是穴位于腫塊局部，灸之可直達病所，有消瘀散結之功；肺俞為膀胱經之背俞穴，肺在體合皮，其華在毛，灸之可補肺氣，開宣腠理；四花穴即膈俞和膽俞，膈俞為八會穴之血會，內應于膈，屬陰，可調氣和血，活血化瘀，膽俞為膀胱經之背俞穴，屬陽，肝膽互為表里，具有疏肝行氣之功效，兩穴相配可調節(jié)臟腑陰陽氣血；脾俞與章門為俞募配穴，滑肉門、大巨為胃經上的腧穴，灸之可補中益氣，調補脾胃，養(yǎng)后天之本；“引氣歸元”[19]即中脘、下脘、氣海、關元四穴，均位于任脈上，與督脈相通，灸之可調節(jié)全身陰陽氣機，滋后天以養(yǎng)先天。此外，符文彬教授還主張補中有瀉，灸后配合心俞、肝俞、三焦俞等刺絡拔罐，30 s左右即可，可瀉有余之陽氣，以期陰平陽秘，暢通經絡氣血。

2.3 “三鞏固”：皮內針

皮內針又稱埋針，是將撳針刺入皮下持續(xù)作用于穴位的一種療法，是皮部理論和腧穴理論相結合的具體應用。在經絡的溝通聯(lián)系下，皮部既能感受外邪而內傳于臟腑，也能通過刺激皮部穴位調節(jié)臟腑功能，驅邪外出。通過長時間刺激皮部和腧穴，不斷促進經絡氣血運行，調整經絡臟腑功能，能夠有效地延長治療時間，提高臨床療效[20]。符文彬教授治療皮下脂肪瘤注重療效鞏固，常選用厥陰俞、心俞、三焦俞、膈俞等穴位埋針，操作時采用大小為0.22 mm×1.5 mm的一次性撳針，一般留置2 ～3 d。留針時間雖長，但刺入淺，無明顯疼痛，對患者生活和工作均無影響，易被患者所接受。

3 驗案舉隅

患者王某，男，59 歲，于2021年9月5 日因“全身多發(fā)皮下結節(jié)十余年”就診。現(xiàn)病史：患者平素易怒，十余年前無明顯誘因出現(xiàn)左腰部酸痛不適，繼而發(fā)現(xiàn)數(shù)個左腰部皮下結節(jié)，大小不一，最大約2 cm×2 cm，質軟，邊界清楚，移動度可?；颊弋敃r未予重視，近年來左腰部皮下結節(jié)逐漸增大，最大約3 cm×4 cm，且后頸部、雙上肢亦可見多發(fā)皮下結節(jié)，輕壓酸痛感，質軟，邊界清楚，移動度可?，F(xiàn)為求進一步系統(tǒng)診治，遂來我院門診就診?？滔掳Y見：左腰部、后頸部、雙上肢多發(fā)皮下結節(jié)，大小不一，最大如雞蛋大小，約為3 cm × 4 cm，輕壓有酸痛感，質軟，邊界清楚，移動度可，納可，眠差，易失眠、早醒，醒后難以入睡，二便調。舌淡紅，苔薄黃，左脈濡，右脈沉細。既往有高脂血癥病史，個人史、婚育史、家族史未見特殊。中醫(yī)診斷：肉瘤，痰濕阻絡證。西醫(yī)診斷：全身多發(fā)性皮下脂肪瘤。治則：行氣健脾，化痰散結。治療：（1）毫火針局部點刺。（2）針刺：陽陵泉、陰陵泉、內關、百會、印堂、廉泉、中脘、水分、氣海、關元。（3）精灸：肺俞、脾俞、四花穴、章門、大包、引氣歸元、滑肉門、大巨、支溝各2 壯。（4）刺絡：心俞、三焦俞。（5）埋針：厥陰俞、膈俞、膻中。第2次治療后，患者左腰部及后頸部皮下脂肪瘤較前縮小。第4次治療后，雙上肢等其他較小皮下脂肪瘤部分消失，第6次治療后全身皮下脂肪瘤均有所好轉，繼續(xù)予以上述方案門診鞏固治療。1年后隨訪，患者訴病情穩(wěn)定，原有皮下脂肪瘤未見增大復發(fā)。

4 結語

整合針灸學是以中醫(yī)理論為基礎，是各類先進學科和技術的有機結合體，其能夠從整體出發(fā)，將治療、鞏固、防復發(fā)三個環(huán)節(jié)結合在一起，整合各項針灸技術控制病情發(fā)展。符文彬教授在臨床診治皮下脂肪瘤時善用現(xiàn)代醫(yī)學技術，注重鑒別，博采眾長，從心、膽、脾論治，注重調神，綜合應用毫火針點刺、毫針針刺、精灸、刺絡以及皮內針等針灸技術治療此病。同時，還強調預后防護的重要性，皮下脂肪瘤的產生除遺傳因素外，與情志、飲食、生活習慣密不可分，應清淡飲食，減少油脂的攝入，適當鍛煉，保持良好的心情，避免熬夜等。然而，符文彬教授也指出，皮下脂肪瘤的發(fā)病機制尚未明確，結合毫火針的整合針灸治療方案尚不能將其根治，若不根除病因仍有復發(fā)的可能。對于巨大腫塊經保守治療無效時，排除禁忌癥后仍應當以手術切除為主。因此，今后皮下脂肪瘤的研究重點應放在探索其發(fā)病原因和發(fā)病機制上，以期找到更加有效的治療方法。