黎丁霜， 侯蕾， 曾揚(yáng)， 歐靜禧， 王文靜， 袁宇， 羅志淵

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

肩痹是以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主癥的病證，多由正虛感邪或損傷所致[1]。有關(guān)肩痹的記載較多，如早在《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》中就有“肩似脫，臑似折”的描述；《素問(wèn)·繆刺論》記載：“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人頭項(xiàng)肩痛”，認(rèn)為肩痹是由外邪襲于足太陽(yáng)經(jīng)所致；至宋代王執(zhí)中所著的《針灸資生經(jīng)》，初擬“肩痹”之名。

鐘廣玲教授（以下尊稱(chēng)“鐘老”）為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，師從嶺南骨傷名家陳渭良先生，在嶺南李氏傷科流派的基礎(chǔ)上，廣博兼收，擷要取精，繼承并發(fā)揚(yáng)先哲的證治之法，在實(shí)踐中傳承并創(chuàng)新[2-3]。鐘老認(rèn)為，“凡痛者，皆為痹”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“肩關(guān)節(jié)周?chē)住薄凹缧鋼p傷”“肩關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛”“肩峰下撞擊綜合征”“肩關(guān)節(jié)滑囊炎”等疾病皆可按“肩痹”論治。鐘老治病注重中醫(yī)整體觀和辨證論治，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證并重，內(nèi)外治法并舉，提出“治痹重肝腎，勞傷從瘀論，雜病從痰濕，氣血并調(diào)，內(nèi)外兼治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。以下對(duì)鐘老治療肩痹的思路和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)與分析。

1 肩痹的病因病機(jī)

肩痹病因不外臟腑氣虛，外感淫邪，跌撲勞損；病機(jī)以肝脾腎虧虛為本，風(fēng)寒濕熱為標(biāo)，傷于氣血，內(nèi)生痰瘀，總屬本虛而標(biāo)實(shí)。

鐘老認(rèn)為，肩痹之形成與肝脾腎三臟功能失司有關(guān)?；蛞蚰昀隙文I之先天精氣已損，脾胃之后天運(yùn)化已頹，腠理疏而肉不牢，是以先天不足，后天失調(diào)，積虛成痹；或因七情內(nèi)傷，情志郁結(jié)者內(nèi)傷于肝，損耗氣血，過(guò)憂(yōu)過(guò)思者傷于脾，加重氣血內(nèi)耗，則周身不適發(fā)為痹；或因飲食不節(jié)，偏嗜寒熱，傷于脾胃者，使后天之氣不達(dá)四末，亦可致痹。肩痹之新發(fā)多以風(fēng)寒濕外感為誘因。風(fēng)、寒、濕、熱邪氣候隙入陰，閉而留滯，構(gòu)肩頸之災(zāi)，內(nèi)外交侵，正邪紛爭(zhēng)，發(fā)為痹痛。如《景岳全書(shū)》有言：“虛邪之中人也，留而不去，則為痹”。此外，亦有不因氣虛而病生于外者，如跌撲打挫，使經(jīng)絡(luò)氣血郁滯，筋氣絕斷，氣滯而血瘀，發(fā)為痹痛；或經(jīng)久勞而耗氣傷血，筋憊不能舉，發(fā)為痹痛。

肩痹之病性特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為本，常虛實(shí)錯(cuò)雜。乙癸共司筋骨，肝腎不足則筋骨易受邪；脾藏營(yíng)，營(yíng)出中焦化赤為血，脾虛則氣血不運(yùn)，無(wú)以榮筋骨[4]。肝脾腎三臟之氣虛，病之本也，先后天并損，氣血難循周身，不營(yíng)四末，肌肉筋骨失養(yǎng)成痹。鐘老認(rèn)為，人之正氣盈則邪氣無(wú)所干，體虛衛(wèi)陽(yáng)有缺，腠理不密，外邪方有可乘之機(jī)。后天不足，衛(wèi)氣失生化之源，腠理開(kāi)闔失調(diào)，風(fēng)夾寒濕襲上，使衛(wèi)氣郁滯，三邪雜糅留滯肩臂而發(fā)疼痛；或邪風(fēng)深襲骨縫，與濕稽留化熱，發(fā)為風(fēng)濕熱痹。是以外邪之為痹，非限于表也，里虛為本。

勞傷者，初受于皮肉，積年歷久，迭損筋骨，內(nèi)傷臟腑，氣血糾結(jié)，使筋憊難舒，發(fā)為痹痛，疏通則緩，遇勞復(fù)發(fā)。是以經(jīng)勞致?lián)p，非一日之外功，久損于內(nèi)矣。

跌倒暴傷者，未傷臟腑，傷及五體，肩臑筋骨肌肉之氣絕斷，無(wú)以攝血，血溢脈外而成瘀；肝之經(jīng)氣壅于斷端，肩臂津液不布而生腫脹；血瘀氣滯而生疼痛。

2 肩痹的治療

鐘老通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為肩痹的治療可酌情采用中藥內(nèi)服分型證治、中醫(yī)外治、導(dǎo)引氣功等療法。中藥內(nèi)服的分型證治可與早、中、晚3 期相對(duì)應(yīng)：風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、氣滯血瘀三證以發(fā)病快、病程短為特點(diǎn)，多見(jiàn)于肩痹的早期；營(yíng)血不和、勞傷筋脈兩證多見(jiàn)于肩痹的中期；氣血虧虛、肝腎不足因久病所致，可歸屬肩痹的晚期。

2.1 中藥內(nèi)服分型治療肩痹

鐘老認(rèn)為，肩痹可分風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、氣滯血瘀、營(yíng)血不和、勞傷筋脈、氣血虧虛、肝腎不足7型分別予以中藥內(nèi)服治療。各型的證候特點(diǎn)、治法、主方及其加減運(yùn)用如下：

2.1.1 風(fēng)寒濕痹型 癥見(jiàn)肩部沉重，疼痛劇烈，屈伸不利，逢寒加重，得溫則緩，伴見(jiàn)畏風(fēng)惡寒等寒象，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚、膩或不膩，脈弦滑。治宜祛風(fēng)散寒除濕、益腎止痛，以自擬加減牛蒡子湯（主要由牛蒡子、鹿銜草、僵蠶、蒺藜、獨(dú)活、姜黃、秦艽、白芷、桑枝、防風(fēng)、徐長(zhǎng)卿等組成）主之。寒濕夾痰者，予加減牛蒡子湯加白芥子、土鱉蟲(chóng)、海桐皮；寒盛者，予蠲痹湯加黑順片、干姜、海風(fēng)藤、連錢(qián)草、丹參；濕盛夾痰者予溫膽湯加白芥子、桂枝、葛根、蒺藜。

2. 1. 2 風(fēng)濕熱痹型 癥見(jiàn)肩部煩痛，伴口干口苦，舌紅，苔白或黃厚、膩或不膩，脈弦滑數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱祛濕、活血通絡(luò)，以四妙散合五藤湯（忍冬藤、雞血藤、絡(luò)石藤、寬筋藤、廣東海風(fēng)藤）或以宣痹湯主之。痰濕交阻者加減牛蒡子湯加伸筋草、葛根；痰濕見(jiàn)情志不暢、胸悶不舒者加柴胡、蔓荊子、絲瓜絡(luò)。

2.1.3 血瘀氣滯型 癥見(jiàn)肩痛如刺，甚者肌膚甲錯(cuò)，或手足不溫，或暮臥難安；舌暗紅或舌淡暗，兩邊或見(jiàn)瘀點(diǎn)，舌苔薄，舌下脈絡(luò)迂曲；脈沉細(xì)澀。治宜活血散瘀、行氣止痛，方予身痛逐瘀湯。痰瘀互結(jié)者以加減牛蒡子湯加寬筋藤、海風(fēng)藤、全蝎、蜈蚣治療。

2.1.4 營(yíng)血不和型 營(yíng)出中焦，受氣取汁，化赤為血，營(yíng)氣與血同行脈中以充四末、注臟腑。意舍于營(yíng)而脾藏之，魂舍于血而肝藏之。營(yíng)血不和實(shí)為瘀血去而未盡，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，中、下焦不通，肝脾失和[5]。

營(yíng)血不和型肩痹癥見(jiàn)肩痛隱隱，延綿不絕，周身乏力，納呆食少，夜寐不安，舌紅或淡紅，苔少，脈沉細(xì)。治宜益氣疏經(jīng)、和血通痹，以自擬舒絡(luò)湯（主要由粉威靈仙、粵絲瓜絡(luò)、忍冬藤、海桐皮、絡(luò)石藤、紅毛五加皮、寬筋藤、鉤藤組成）主之。

2.1.5 勞傷筋脈型 癥見(jiàn)肩痛隱隱，或活動(dòng)至特殊體位而痛，休息可緩解，遇勞則加重，甚者痛連頸臑，肩不能抬，舌淡紅或伴瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈細(xì)緊或平。治宜疏肝補(bǔ)腎、通絡(luò)止痛，以自擬方活血通絡(luò)湯（桑寄生、桂枝、熟地黃、獨(dú)活、川芎、秦艽、甘草、威靈仙、牛膝、當(dāng)歸、海風(fēng)藤）主之。

2.1.6 氣血虧虛型 癥見(jiàn)肩頸臑酸痛，關(guān)節(jié)屈伸乏力，或活動(dòng)引痛，面色淡白或萎黃，或見(jiàn)發(fā)熱煩渴、頭暈?zāi)垦！⑿募率?；舌淡白，舌質(zhì)嫩，舌體胖或不胖，苔薄或無(wú)苔，脈弱。治宜益氣補(bǔ)血，方選黃芪桂枝五物湯合八珍湯加桑寄生、桑枝。偏氣虛見(jiàn)面色少華、頭暈、乏力者，倍黃芪；偏血虛見(jiàn)面色 ?白、爪甲不榮者加赤芍、雞血藤、丹參；若舌質(zhì)淡暗，或舌面兩側(cè)散在瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀，則以黃芪桂枝五物湯合活絡(luò)效靈丹主之，或加海風(fēng)藤以通絡(luò)止痛，或配桑寄生補(bǔ)益肝腎，或伍鹿銜草以強(qiáng)壯筋骨。

2.1.7 肝腎不足型 癥見(jiàn)肩臂痛為主，或伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、引痛；舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛，以養(yǎng)血柔肝湯（由制何首烏、生地黃、當(dāng)歸、白芍、麩炒枳殼等藥物組成；為佛山市中醫(yī)院的協(xié)定方）加桑枝為主方，或以加減獨(dú)活寄生湯（去獨(dú)活加羌活、桑枝、鹿銜草、廣東海風(fēng)藤）主之?；颊咂?yáng)虛見(jiàn)手足不溫，面色無(wú)華者，加黑順片、干姜、桑寄生；偏陰虛見(jiàn)虛煩不寐、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)者，加熟地黃；肝血不足見(jiàn)雙目干澀、視物昏聵者加熟地黃、路路通、黃芪；兼見(jiàn)氣陰兩虛者加墨旱蓮、鹿銜草。若伴上肢麻痹者，柴葛解肌湯主之；若麻木重于痹痛者，另予四蟲(chóng)散（蜈蚣、全蝎、土鱉蟲(chóng)、地龍各5 g）。

2.2 中醫(yī)外治法治療肩痹

治療肩痹的外治法有中藥外敷及中藥外洗。外敷藥物根據(jù)肩痹的寒熱新舊之性而擬定：肩痛重著，遇寒加重，得熱可舒者以溫經(jīng)玉龍散外敷；肩痛劇烈，煩渴咽干等熱象明顯者，以天柏金黃散外敷；新傷而刺痛拒按者，予九味散瘀貼膏外用；陳傷而疼痛輕且持續(xù)者，或寒熱表現(xiàn)不明顯，或皮膚易過(guò)敏者，予李廣海跌打祛風(fēng)膏外用。用法：貼敷于痛處，每日1次，每次6 ～8 h。

治療肩痹的外洗藥物依其病程長(zhǎng)短而選方：早期予以舒筋洗外用顆粒（洗一方），中期予以通絡(luò)洗外用顆粒（洗二方），晚期予以溫經(jīng)洗外用顆粒（洗三方）（規(guī)格：袋裝顆粒，每袋6 g，6 袋/盒）[6-8]。用法用量：清潔局部皮膚后，以1 200 mL溫開(kāi)水溶化一包顆粒藥物，將毛巾（或紗布）浸入，充分浸泡后稍擰去過(guò)剩水分，重復(fù)熱敷肩部；每日1 ～2次，每次30 min左右。

以上外敷及外洗藥物皆為佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑。

2.3 簡(jiǎn)式導(dǎo)引治療肩痹

鐘老認(rèn)為，治療肩痹除采用藥石以外，尚可采用導(dǎo)引身動(dòng)助氣血之行[9]?；诙嗄昱R床實(shí)踐，鐘老自創(chuàng)健側(cè)協(xié)動(dòng)式、交替抬臂式，每遇肩痹不能抬者，必授之于患者，并囑患者勤練習(xí)。其練習(xí)方法如下：

健側(cè)協(xié)動(dòng)式：健側(cè)手心向上，患側(cè)手掌虛握，拇指向上疊于健側(cè)手掌，屈肘沿順時(shí)針?lè)较蚓従徲昧ζ酵?，平? 圈后再按逆時(shí)針?lè)较蚱酵? 圈，如此重復(fù)動(dòng)作。

交替抬臂式：雙腳打開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂，右臂帶動(dòng)右掌沿體側(cè)緩緩用力旋轉(zhuǎn)劃弧向上推出，至手臂上舉伸直，手掌朝天，然后下落，同時(shí)左臂向上，式同右臂，唯左右相反。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為，“人身之氣壯旺流行”則痹與瘀滯不治而愈。鐘老所創(chuàng)的交替抬臂式導(dǎo)引法即可調(diào)動(dòng)人身之氣血。手之經(jīng)脈與膽經(jīng)、陽(yáng)蹺脈相交，其中陽(yáng)蹺脈主司運(yùn)動(dòng)與眼瞼開(kāi)合[10]。勤練此法有助于通陽(yáng)蹺之經(jīng)氣，疏肝理脾，調(diào)動(dòng)氣血，裨益無(wú)窮。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1

患者方某，女，66歲，退休。2022年3月9日初診?；颊咦栽V反復(fù)右肩關(guān)節(jié)疼痛4年余。訴晨起時(shí)口干口苦，納眠尚可，二便調(diào)。查體：右肩關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹、畸形，局部皮膚完好，膚溫如常，右肩前關(guān)節(jié)間隙壓痛，肩關(guān)節(jié)上舉、背伸活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃，脈細(xì)滑而數(shù)。

診斷：肩痹病，證屬風(fēng)濕熱痹。予加減牛蒡子湯治療，處方用藥如下：白茅根、忍冬藤、桑枝各30 g，海風(fēng)藤20 g，牛蒡子、威靈仙、蒺藜、姜黃、絲瓜絡(luò)各15 g，橘絡(luò)、僵蠶各10 g，甘草5 g。共7 劑，每日1劑，水煎，煎取藥汁約400 mL，分兩次于早晚常溫服用。予洗三方外用顆粒外洗，外敷李廣海跌打祛風(fēng)膏，并指導(dǎo)患者功能鍛煉。

2022年3月16 日二診。患者訴右肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，納眠佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈如前。在初診方基礎(chǔ)上加葛根20 g，煎服法同前。外治法及功能鍛煉亦同前。

2022年3月23 日三診?；颊咴V癥狀基本緩解，無(wú)特殊不適。舌淡紅苔薄，脈細(xì)滑。再服中藥1周以鞏固療效。后隨訪患者，訴未復(fù)發(fā)。

按：本病案患者年老本虛，痰濕內(nèi)存，復(fù)感風(fēng)邪夾濕熱外襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。舌淡紅苔黃，脈數(shù)皆偏熱象，肩臑重不能舉、脈滑則為濕困。治以清熱祛濕、活血通絡(luò)之法，以加減牛蒡子湯為主方治療。以牛蒡子湯去鹿銜草、獨(dú)活、秦艽、徐長(zhǎng)卿，加白茅根可補(bǔ)勞傷虛羸，除胃腸客熱；加橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)以通經(jīng)絡(luò)滯氣、祛內(nèi)外積痰；加甘草以加強(qiáng)清熱解毒之功，兼補(bǔ)脾緩和止痛。

3.2 病案2

患者梁某，男，70 歲。2022年8月3 日初診。主訴：跌倒致右上肢疼痛5個(gè)月?；颊哂?個(gè)月前不慎跌倒致右手、右手臂、右肩部腫脹疼痛，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)頭暈疼痛。曾于外院就診，現(xiàn)右手及右肩部疼痛反復(fù)，伴右手麻木感，為求進(jìn)一步治療而來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：神志清楚，面色少華，無(wú)發(fā)熱惡寒，右手背側(cè)及掌指關(guān)節(jié)輕微腫大，局部肌肉萎縮，輕壓痛，右手指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限，正中神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，指端血運(yùn)好；右肩部未見(jiàn)腫脹，外形尚好，肩峰前下方輕壓痛，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、抬舉輕微受限，活動(dòng)引痛。舌淡紅，舌間有裂紋，苔黃，脈滑。納眠一般，二便調(diào)?；颊哐?、風(fēng)濕四項(xiàng)等指標(biāo)無(wú)異常。X線(xiàn)檢查提示：（1）右手骨質(zhì)疏松；（2）頭顱蓋骨未見(jiàn)明確骨折征象。

診斷：肩痹病，證屬肝腎不足。予蠲痹湯加減治療，處方用藥如下：黃芪、牛大力、桑枝、海風(fēng)藤各30 g，雞血藤、伸筋草20 g，烏梢蛇、赤芍各15 g，防風(fēng)、當(dāng)歸、羌活、桂枝、姜黃、炙甘草、全蝎、僵蠶各10 g，蜈蚣3 條。每日1 劑，水煎，煎取藥汁約400 mL，分兩次于早晚常溫服用。予洗二方外用顆粒外洗，并囑患者勤練交替抬臂式。

2022年8月10 日二診?；颊咴V疼痛明顯緩解，仍有右上肢麻木感，胃納及睡眠佳，二便調(diào)。處方于初診方基礎(chǔ)上加威靈仙、絲瓜絡(luò)各15 g，共7劑，煎服法同前。其余治法同前。

2022年8月24 日三診?；颊咴V已無(wú)明顯疼痛，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善，偶有右上肢麻木。效不更方，再服1周以鞏固療效。后隨訪患者，訴未復(fù)發(fā)。

按：本病案患者跌倒后受疼痛折磨數(shù)月，寒熱難辨，予蠲痹湯為主方，患者伴右手麻木感，加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、僵蠶，以蟲(chóng)類(lèi)峻猛走竄之性通達(dá)周身經(jīng)脈，配伍伸筋草、海風(fēng)藤、雞血藤、牛大力補(bǔ)血通經(jīng)、強(qiáng)筋活絡(luò)；羌活祛濕除痹，與桑枝配伍共同引藥上行；炙甘草調(diào)和諸藥，兼顧脾胃。

4 小結(jié)

鐘老臨證，四診合參，重視舌脈，認(rèn)為舌質(zhì)應(yīng)臟，苔應(yīng)腑，脈應(yīng)氣血。治療時(shí)重視三因制宜，年老者多臟腑氣虛，遣方時(shí)兼顧脾胃；對(duì)年輕力壯者主張少施方藥，囑其自主運(yùn)動(dòng)而非依賴(lài)藥石之效調(diào)動(dòng)氣血。

鐘老認(rèn)為，久病可成瘀，年老患者多見(jiàn)先天不足、氣血虧虛，氣不足則無(wú)以動(dòng)血，血虧虛則無(wú)以化氣，氣血虛少不能動(dòng)則成無(wú)形之瘀，遣方用藥時(shí)重視藤類(lèi)及蟲(chóng)類(lèi)藥物的使用，以通達(dá)周身經(jīng)脈。一般每方施一至兩味蟲(chóng)類(lèi)藥物。若他證夾瘀者，加蜈蚣、地龍5 ～10 g；如跌撲外傷見(jiàn)骨折骨裂者，加土鱉蟲(chóng)、烏梢蛇10 ～15 g；遇肢端麻木者，鐘老另用一方，名曰四蟲(chóng)散（由蜈蚣、全蝎、土鱉蟲(chóng)、地龍各5 g 組成），予顆粒劑型，囑患者將四蟲(chóng)散與所處湯劑同服，加強(qiáng)活血祛瘀、消腫散結(jié)之功，借蟲(chóng)類(lèi)藥的走竄之力來(lái)達(dá)到緩解神經(jīng)癥狀的目的。若遇肩痹伴夜間難寐者，多佐以夜交藤15 ～20 g，既取其養(yǎng)心安神之功，也取其行經(jīng)絡(luò)、通血脈之效，瘀血得通，其痛得消，眠自安也。