舒細(xì)芬

前置胎盤屬于產(chǎn)科常見并發(fā)癥，臨床針對前置胎盤產(chǎn)婦主要采取剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但因胎盤剝離面較大，存在較多開放性血竇，而產(chǎn)婦子宮收縮力降低，增加術(shù)中大出血概率。針對前置胎盤的止血方式主要包括宮腔填塞、子宮切除、介入治療及相關(guān)改良縫合術(shù)，但常規(guī)止血方案難以取得良好的止血效果，極大程度增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。防波堤樣縫合術(shù)通過提拉及壓縮縫合，可快速結(jié)扎并壓迫子宮下段與體部交匯處的交通血管，止血效果顯著，但該縫合方法及其所在部位可能會造成周圍器官損傷，影響惡露排出，從而引起術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等情況[3]。本文將常規(guī)縫合方法與防波堤樣縫合方法進(jìn)行比較，觀察其止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2020 年1 月至2021 年12 月收治的前置胎盤產(chǎn)婦60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)確診前置胎盤；單胎妊娠；臨床病理資料保存完整；經(jīng)縮宮藥、子宮按摩后子宮收縮欠佳，子宮下端胎盤剝離面持續(xù)性出血；生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血、代謝功能障礙；伴有感染、嚴(yán)重心腦血管、惡性腫瘤等疾??；自主意識異常，影響評估結(jié)果。本方案遵循《赫爾辛基宣言》原則，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。按照止血方法不同分為觀察組與對照組，各30 例。

1.2 止血方法

術(shù)前準(zhǔn)備：聯(lián)合麻醉科、ICU、檢驗(yàn)科、輸血科及新生兒科等多學(xué)科共同救治，確保術(shù)前用品備齊，并予預(yù)防性抗感染治療；術(shù)前再次超聲檢查，了解胎兒情況，確定有無胎盤附著及植入，協(xié)助評估及制定手術(shù)方案；術(shù)前充分與患者溝通，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、大量用血的可能，使其做好心理準(zhǔn)備。

觀察組采用防波堤樣縫合：剖宮產(chǎn)術(shù)中在后側(cè)的子宮腔與子宮下段的交叉點(diǎn)上，利用兩個(gè)Allis 鉗將子宮的后壁組織向內(nèi)側(cè)肌肉夾緊，找到宮頸內(nèi)口后確定其上方子宮后壁胎盤剝離面易出血“嵴”成型，用一把鼠齒鉗提起，以1-0 可吸收線橫向縫合，針頭從一側(cè)的子宮內(nèi)膜表面穿過深層肌肉，于另一側(cè)的內(nèi)膜面拔出并系緊，再沿水平方向依次將“嵴”縫入，間距1 ～1.5 cm，直至另一端。如一次縫合不能達(dá)到理想的止血效果，就以這個(gè)“堤”作為支點(diǎn)，在宮頸內(nèi)側(cè)切口處重新夾緊第二個(gè)“嵴”，然后進(jìn)行縫線，確保證兩個(gè)“嵴”之間無間隙，將縫合肌層較薄的下半部分縫合，結(jié)扎子宮后壁上的動脈網(wǎng)絡(luò)。手術(shù)前后必須明確子宮頸內(nèi)口確切位置，切勿縫扎關(guān)閉。針對子宮前后壁薄弱處或已失去正常形態(tài)的患者，必要時(shí)可行前壁編織狀縫合、宮旁血管縫扎等綜合止血處理方案。對照組采用常規(guī)縫合方法，其余手術(shù)方法同觀察組。

術(shù)后密切觀察陰道出血情況及生命體征，確認(rèn)患者是否存在腹痛情況、陰道流血是否超過月經(jīng)量，并定期采血化驗(yàn)。根據(jù)患者實(shí)際情況予抗生素治療、使用促進(jìn)子宮收縮的藥物及其他對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。② 子宮狀況：隨訪記錄患者惡露持續(xù)及子宮復(fù)舊時(shí)間。③ 并發(fā)癥：術(shù)后6 個(gè)月患者新發(fā)痛經(jīng)（經(jīng)期或其前后有嚴(yán)重下腹痛、腰酸等，影響工作及生活）、子宮瘢痕憩室（術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、經(jīng)間期出血、下腹痛等，且陰道異常流血無法用子宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎等其他原因解釋；子宮輸卵管造影結(jié)果顯示子宮切口有充盈缺損）、月經(jīng)性狀改變（月經(jīng)周期無明顯改變，但經(jīng)量增加超過正常1/3 及以上）、慢性下腹痛等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組：年齡21 ～35 歲，平均（27.1±4.1）歲；孕周32～38 周，平均（35.2±1.2）周；孕次1～3 次，平均（2.2±0.5）次。對照組：年齡21～35 歲，平均（26.0±2.6）歲；孕周33 ～39 周，平均（35.7±1.5）周；孕次1 ～3次，平均（2.2±0.5）次。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

由表1 可見，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （）

組 別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）觀察組 30 314.5±95.6 72.5±18.1 4.4±1.3對照組 30 415.6±130.6 84.6±20.5 6.5±2.3

2.3 兩組子宮狀況比較

由表2 可見，觀察組惡露持續(xù)及子宮恢復(fù)時(shí)間均短于對照組。

表2 兩組子宮狀況比較 （）

表2 兩組子宮狀況比較 （）

組 別 例數(shù) 惡露持續(xù)時(shí)間（d） 子宮復(fù)舊時(shí)間（周）觀察組 30 47.6±3.6 6.1±1.2對照組 30 52.5±5.2 7.6±2.3

2.4 并發(fā)癥

觀察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2 例（6.7%），其中新發(fā)痛經(jīng)、月經(jīng)性狀改變各1 例。對照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥8 例（26.7%），其中新發(fā)痛經(jīng)、慢性下腹痛各3 例，月經(jīng)性狀改變、子宮瘢痕憩室各1 例。

3 討論

防波堤樣縫合方法操作要點(diǎn)為平行子宮切口，鉗夾子宮后壁的子宮下段與子宮體連接處組織，提拉后形成“嵴”，并使用1-0 自吸收縫合線，穿透深肌層，橫向連續(xù)縫合[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)中，出血處通常位于子宮下段與子宮頸內(nèi)口靠近胎盤剝離面的位置，以后壁為主，而髂內(nèi)動脈支是子宮后壁供血的主要血管；前置胎盤已造成子宮平滑肌撕脫，與內(nèi)口后壁峽部相互平行的組織發(fā)生疏松，從而形成一處血管豐富的出血“嵴”，術(shù)中選擇針對性的縫合方式方能取得理想止血效果[5]。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及子宮復(fù)舊時(shí)間均短于對照組。防波堤樣縫合在胎兒娩出后即將產(chǎn)婦子宮下段進(jìn)行捆扎，迅速阻斷血流，再行胎盤剝離；針對出血“嵴”做防波堤樣縫合，并對子宮前壁行編織狀縫合，能夠快速阻斷胎盤剝離面的出血，保護(hù)薄弱的子宮下段。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中采用防波堤樣縫合止血，相較于常規(guī)縫合方法可減輕創(chuàng)傷性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。原因可能是防波堤樣縫合雖然需穿透子宮后壁深層肌層，但不會超出漿膜層，不會對周邊臟器造成損害，能有效降低術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)；與常規(guī)縫合方法相比，可迅速將動脈交通支結(jié)扎，最大限度地封閉血竇，減少出血面積；“嵴”的位置還能壓制子宮后壁和子宮下段的血管，止血速度快、效率高，大幅度減少術(shù)后出血量，對術(shù)后恢復(fù)的影響更小。子宮收縮的過程中，子宮體肌纖維會不斷收縮，隨著子宮的縮小肌肉組織的厚度越來越大，“嵴”與子宮后壁之間的差距也越來越小，不會影響惡露的排泄，最終降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

綜上所述，前置胎盤產(chǎn)婦術(shù)中采用防波堤樣縫合止血，相較于常規(guī)縫合方法止血效果更好，能夠縮短患者恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。