諸小飛 許曉辰 皇海萍

危重患者機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，加速分解代謝，同時(shí)伴有胃腸道功能紊亂等癥狀，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[1]。目前對(duì)于危重患者的營養(yǎng)支持方案仍處于探索階段，對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇及具體配方，尚無相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于胃腸道功能尚存的危重癥患者，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)已得到業(yè)界認(rèn)可[2-3]。但此類患者仍存在胃腸道功能紊亂，胃腸道負(fù)荷較重，消化吸收有一定困難，僅通過腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充并不能滿足機(jī)體需要[4]。本文觀察危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

選取我院2021 年1 月至2023 年1 月收治的危重患者98 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分（APACHE Ⅱ）＞17 分；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）評(píng)分≥3 分；ICU 入住時(shí)間≥3 d；胃腸道功能尚存。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道存在如腸梗阻等影響腸內(nèi)營養(yǎng)的疾??；已接受腸外營養(yǎng)治療；再次入住ICU；妊娠期或哺乳期。本方案符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各49 例。

1.2 治療方法

對(duì)照組僅予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，每天給予患者立適康營養(yǎng)粉鼻飼，攝入總量為20 ～25 kcal/kg。采用鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)泵喂養(yǎng)，每天持續(xù)時(shí)間約8 h。整個(gè)鼻飼過程中每間隔1 h 沖管1 次，每次使用100 mL 溫開水沖管；每4 h 回抽胃液1 次，判斷鼻胃管位置是否正確、是否存在胃潴留情況。鼻飼過程中可適度抬高患者上半身，預(yù)防誤吸或反流。觀察組予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療，入組后前3 d 喂養(yǎng)方案同對(duì)照組，第3 d 時(shí)采用間接能量測(cè)定儀器評(píng)估患者第4 d 目標(biāo)能量值，再根據(jù)第3 d 實(shí)際攝入量計(jì)算能量差值，制定第4 d 腸外營養(yǎng)所需量。腸外營養(yǎng)配方為全營養(yǎng)混合液配方，內(nèi)含氨基酸、脂肪乳、維生素等，其中碳水化合物與脂肪的比例為1 ∶ 1，采用經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管輸注。兩組進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的過程中，嚴(yán)密觀察患者排便情況，明確是否有腹脹、腹瀉等情況發(fā)生，出現(xiàn)類似情況減慢喂養(yǎng)速度，并予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

終點(diǎn)事件主要指患者出院、死亡或轉(zhuǎn)入其他科室，當(dāng)患者住院時(shí)間超過10 d，以第10 d 為終點(diǎn)事件。① 兩組終點(diǎn)事件時(shí)（治療后）臨床結(jié)局，主要指標(biāo)包括死亡、感染、全身多器官功能衰竭發(fā)生情況，序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）及APACHE Ⅱ評(píng)分。② 兩組治療前與終點(diǎn)事件時(shí)（治療后）仍存活患者的營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)水平。營養(yǎng)指標(biāo)主要包括白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA），其中Alb 及PA 均采用全自動(dòng)生化分析儀器測(cè)定，Hb 采用血液分析儀器進(jìn)行測(cè)定；免疫功能指標(biāo)主要包括免疫球蛋白M（IgM）、IgG、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，均采用流式細(xì)胞儀測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分、NRS 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)）以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、并發(fā)癥發(fā)生率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

由表1 可見，兩組性別、年齡、BMI、 APACHE Ⅱ評(píng)分、NRS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床結(jié)局指標(biāo)比較

由表2 可見，觀察組SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11 例（22.4%），其中感染6 例，全身多器官功能衰竭5 例；死亡3 例，分別于入組后第2、4、5 d 死亡，均死于全身多器官功能衰竭。觀察組發(fā)生并發(fā)癥3 例（6.1%），其中感染1 例，全身多器官功能衰竭2例；死亡1 例，于入組后第6 d 死亡，死于全身多器官功能衰竭。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.33，P＜0.05）。

表2 兩組臨床結(jié)局指標(biāo)比較

2.3 兩組存活患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較

由表3 可見，治療前兩組存活患者營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)水平接近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組存活患者營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)水平均較前上升，且觀察組高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組存活患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較 （）

表3 兩組存活患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較 （）

組 別 例數(shù) Alb（g/L） Hb（g/L） PA（mg/L） IgM（g/L） IgG（g/L） 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 46 29.1±5.5 35.0±5.5 89.7±16.0 115.4±22.5 153.6±21.3 177.1±26.0 1.0±0.1 1.2±0.1 12.0±0.9 13.6±1.1 1.1±0.1 1.3±0.1觀察組 48 28.8±5.1 39.3±5.7 90.2±17.3 136.8±24.2 154.1±22.1 206.1±27.4 1.0±0.1 1.3±0.1 11.9±0.9 14.4±1.1 1.1±0.1 1.4±0.1 t 0.27 3.72 0.15 4.44 0.11 5.26 0.00 4.85 0.54 3.52 0.00 4.85 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)的早期啟動(dòng)主要作用在于能夠保障患者腸道黏膜的正常生理結(jié)構(gòu)，在喂養(yǎng)的過程中生成正常菌群，進(jìn)一步刺激胃腸道消化液的產(chǎn)生，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加速機(jī)體的恢復(fù)[5-8]。僅采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持存在最大的問題是不耐受，患者無法完全吸收營養(yǎng)物質(zhì)。針對(duì)單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持不耐受的情況，可采用腸外營養(yǎng)進(jìn)行有效的補(bǔ)充[9]。本文結(jié)果顯示，治療后兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)在改善患者營養(yǎng)指標(biāo)方面效果更佳，能夠更早的達(dá)到患者所需營養(yǎng)目標(biāo)[10]。

危重癥患者因其蛋白質(zhì)及能量的供應(yīng)不足和消耗過大，導(dǎo)致參與免疫物質(zhì)合成的原材料減少，進(jìn)而影響到機(jī)體的免疫功能。本文結(jié)果顯示，治療后兩組免疫指標(biāo)水平均較治療前升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)在改善患者胃腸道營養(yǎng)情況的基礎(chǔ)上，刺激T 淋巴細(xì)胞的增值，促進(jìn)周圍淋巴組織免疫功能的恢復(fù)。原因在于僅采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療常因患者不耐受導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，且危重患者伴有高應(yīng)激和高代謝情況，進(jìn)而影響免疫功能。而腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療，患者機(jī)體能夠獲得更充足的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，免疫細(xì)胞合成受到的影響較小，免疫功能恢復(fù)速度更快。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、SOFA 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均低于對(duì)照組，進(jìn)一步提示采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療，能夠顯著改善患者臨床結(jié)局。

綜上所述，對(duì)于危重患者在營養(yǎng)支持治療過程中采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的方式，能夠顯著改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，改善臨床結(jié)局。但本方案仍存在一定局限性，本次納入樣本量較小且為單中心研究，整個(gè)過程無法完全排除人為干擾因素，今后仍需大樣本、多中心的研究繼續(xù)探討。