梁海林 葛國芬 施建勤

下肢骨折是臨床常見骨折類型，多采取手術(shù)治療，能夠改善患者臨床癥狀，促進(jìn)骨折部位恢復(fù)。術(shù)后患者長期臥床導(dǎo)致血液流速減慢，加之手術(shù)過程中應(yīng)用麻醉藥物及可能造成的血管壁損傷等，導(dǎo)致人體處于高凝血狀態(tài)，易引發(fā)深靜脈血栓（DVT）形成，加重患者身體痛苦、增加治療費(fèi)用，影響術(shù)后康復(fù)[1]。本文旨在觀察精細(xì)化負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合穴位濕熱敷對下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2022 年1—8 月收治的下肢骨折患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19 ～87 歲，均采用手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已證實(shí)并發(fā)DVT，伴嚴(yán)重肝腎功能異常，嚴(yán)重精神疾病者。本方案遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)后干預(yù)

兩組均采用常規(guī)術(shù)后干預(yù)，用通俗易懂語言介紹DVT 相關(guān)知識，指導(dǎo)患者在病床上排便；密切觀察患者下肢靜脈血回流狀況，出現(xiàn)發(fā)熱、下肢腫脹等異常癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。抬高患肢30°，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，患者平臥于床上，保持下肢伸展，肌肉放松，行主動足背屈伸練習(xí)，腳尖緩慢向內(nèi)勾，盡量使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持5 ～10 s 后放松；之后腳尖繃直下壓，至最大限度時(shí)保持5 ～10 s 后放松，重復(fù)上述動作，每次10 ～15 min，每日2 ～3 次。鼓勵患者在家屬或護(hù)理人員陪同下盡早下床活動，不定時(shí)行下肢彎曲、收縮運(yùn)動。給予患者高維生素、低膽固醇、低脂肪食物攝入，避免食用發(fā)酵類食物。

1.2.2 精細(xì)化負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合穴位濕熱敷

觀察組加用精細(xì)化負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合穴位濕熱敷：① 精細(xì)化負(fù)重訓(xùn)練。采用下肢康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行精細(xì)化負(fù)重訓(xùn)練，訓(xùn)練開始的早期時(shí)間窗口由臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情決定，協(xié)助患者穿戴與設(shè)備配套的傳感器訓(xùn)練鞋（圖1），使用魔術(shù)貼固定防止訓(xùn)練過程中滑落；全面評估患者負(fù)重范圍，依據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)定負(fù)重上限數(shù)值，患者采用全腳掌踩踏、腳尖踩踏等方式，控制負(fù)重量在界面安全范圍內(nèi)，每正確完成1 次踩踏負(fù)重訓(xùn)練，設(shè)備會發(fā)出語音反饋，每次15 min，每日兩次。循序漸進(jìn)增加運(yùn)動量，依據(jù)患者下肢恢復(fù)情況，逐漸過渡至單拐行走、完全負(fù)重行走等。② 穴位濕熱敷。選用我科自制復(fù)方活化散，內(nèi)含路路通、透骨草、海桐皮、紅花、桂枝等，將方藥裝于無紡布袋內(nèi)扎緊袋口，大容量煎藥鍋加開水5 000 mL，將中藥包浸泡1 h，開火煎煮30 min 后，將3 條毛巾投入煎藥鍋中與中藥用文火煮30 min；將毛巾取出后擰至不滴水，用測溫槍測試溫度，以38 ～42 ℃為宜；選取穴位：血海、犢鼻、曲泉、陰陵泉、委中、足三里、豐隆、地機(jī)、三陰交，熱敷于上述穴位，共用3 條毛巾，外用一次性治療巾包裹，保留20 min，熱敷過程中密切觀察患者局部皮膚顏色變化，出現(xiàn)紅腫、破損立即停止熱敷，結(jié)束后再次評估皮膚情況，每次30 min，每日1 次。兩組均連續(xù)干預(yù)7 d。

圖1 負(fù)重訓(xùn)練設(shè)備及配套傳感器訓(xùn)練鞋

1.3 觀察指標(biāo)

① DVT 發(fā)生情況：經(jīng)超聲多普勒檢查、靜脈造影等檢查，靜脈管腔內(nèi)形成血栓即可診斷DVT。② 凝血功能：包括凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體水平。③ 患者舒適度：應(yīng)用Kolcaba 舒適狀況量表（GCQ），包括心理、生理、精神和社會文化4 個(gè)維度，共28 項(xiàng)，采用1 ～4 分評分法，分?jǐn)?shù)與舒適度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡、凝血功能、GCQ 評分）以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、文化程度、骨折類型）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男34 例（85.0%），女6 例（15.0%）；年齡19 ～85 歲，平均（52.3±10.3）歲；文化程度：文盲9例（22.5%），小學(xué)12 例（30.0%），初高中14 例（35.0%），大學(xué)5 例（12.5%）；骨折類型：左脛骨骨折4 例（10.0%），右髕骨骨折、右跟骨骨折、右脛骨骨折、右外踝骨折、右股骨粗隆骨折、左腓骨骨折、左跟骨骨折各3 例（各7.5%），右股骨頸骨折2 例（5.0%），恥骨骨折、股骨干骨折、股骨頸骨折、右腓骨骨折、右骨干骨折、右踝骨折、右脛腓骨干骨折、右跖骨骨折、跖骨骨折、左股骨頸骨折、左踝關(guān)節(jié)骨折、左外踝骨折、左脛骨平臺骨折各1 例（各2.5%）。觀察組男32 例（80.0%），女8 例（20.0%）；年齡27 ～87 歲，平均（56.3±10.3）歲；文化程度：文盲9 例（22.5%），小學(xué)14 例（35.0%），初高中16 例（40.0%），大學(xué)1 例（2.5%）；骨折類型：右髕骨骨折、右股骨頸骨折、左踝關(guān)節(jié)骨折、左脛骨骨折各4 例（各10.0%），右腓骨骨折、右跟骨骨折、左髕骨骨折、左腓骨骨折各3 例（各7.5%），右踝關(guān)節(jié)骨折2 例（5.0%），右粗隆骨折、右股骨粗隆骨折、右股骨骨折、右脛腓骨骨折、右外踝骨折、左跟骨骨折、左股骨粗隆骨折、左股骨干骨折、左踝骨折、左脛骨平臺骨折各1 例（各2.5%）。兩組性別、文化程度、骨折類型、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.04、2.95、0.00，t= 1.74；P＞0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后凝血功能比較

由表1 可見，干預(yù)前兩組凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)水平接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后兩組凝血功能指標(biāo)水平較前改善，且觀察組TT、PT、APTT 長于對照組，F(xiàn)IB、D-二聚體水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組干預(yù)前后凝血功能比較 （）

表1 兩組干預(yù)前后凝血功能比較 （）

組 別 例數(shù) TT（s） PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-二聚體（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 12.1±1.2 15.9±1.3 10.1±1.1 12.1±1.2 21.7±2.4 24.4±2.7 4.0±0.4 3.7±0.3 4.5±0.3 3.4±0.3觀察組 40 12.1±1.3 18.6±1.3 10.1±1.2 16.0±1.3 21.8±2.4 29.3±2.8 4.0±0.3 3.0±0.3 4.4±0.3 2.7±0.3 t，P 0.00，＞0.05 9.29，＜0.01 0.00，＞0.05 13.94，＜0.01 0.19，＞0.05 7.97，＜0.01 0.00，＞0.05 10.44，＜0.01 1.49，＞0.05 10.44，＜0.01

2.3 兩組干預(yù)前后GCQ 評分比較

由表2 可見，干預(yù)前兩組GCQ 各項(xiàng)評分接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后兩組GCQ 各項(xiàng)評分均較前升高，且觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組干預(yù)前后GCQ 評分比較 （）

表2 兩組干預(yù)前后GCQ 評分比較 （）

組 別 例數(shù) 生 理 心 理 精 神 社會文化干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 14.6±3.5 17.9±3.5 14.6±3.3 19.0±4.6 15.7±3.2 16.9±3.7 8.7±2.2 10.8±3.2觀察組 40 15.0±3.5 22.6±3.6 14.7±3.3 23.7±4.6 15.8±3.3 20.7±4.3 8.7±2.2 13.8±3.3 t，P 0.51，＞0.05 5.92，＜0.01 0.22，＞0.05 4.57，＜0.01 0.14，＞0.05 4.24，＜0.01 0.00，＞0.05 4.13，＜0.01

2.4 兩組DVT 發(fā)生情況比較

觀察組DVT 發(fā)生率5.0%（2/40）低于對照組的20.0%（8/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.11，P＜0.05）。

3 討論

DVT 是下肢骨折患者常見并發(fā)癥之一，血栓脫落可繼發(fā)肺栓塞、腦栓塞等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。傳統(tǒng)干預(yù)以床上自主訓(xùn)練為主，多數(shù)患者不能有效進(jìn)行鍛煉，難以達(dá)到預(yù)期效果[3]。下肢DVT 屬中醫(yī)“股腫”范疇，主要由于血脈損傷、久臥傷氣、氣虛血瘀導(dǎo)致，臨床干預(yù)應(yīng)以行氣通脈，活血化瘀為主。

中醫(yī)認(rèn)為，DVT 是由于濕熱流注于血脈經(jīng)絡(luò)，瘀阻血脈經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)下肢腫脹、脹痛。穴位濕熱敷通過經(jīng)絡(luò)筋膜的傳遞，加速末梢的氣血運(yùn)行，以達(dá)到溫補(bǔ)散寒，通陽化瘀的功效。精細(xì)化負(fù)重訓(xùn)練較常規(guī)訓(xùn)練更具針對性和科學(xué)性，借助專業(yè)的下肢康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練，人體處于負(fù)重狀態(tài)時(shí)，會因脊柱及整個(gè)頭部的肌肉用力而使身體向前傾，進(jìn)而改善身體平衡性，提高肌肉力量。精細(xì)化負(fù)重訓(xùn)練包含較多功能性動作，能夠訓(xùn)練特定的肌肉群，有效收縮、放松小腿部肌肉，改善下肢血液循環(huán)，促進(jìn)下肢腫脹消退，預(yù)防DVT 形成[4]。精細(xì)化訓(xùn)練的同時(shí)采取穴位濕熱敷，方中路路通能通經(jīng)絡(luò)，疏肝理氣；透骨草祛風(fēng)除濕，解毒止痛；海桐皮祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛，殺蟲止癢；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；桂枝具有平?jīng)_降逆的功效。選取穴位中血海行氣活血，清血利濕；犢鼻消腫止痛，舒筋活絡(luò)；曲泉通經(jīng)散寒，健脾滲濕；陰陵泉疏肝利膽，舒筋活絡(luò)，舒肝利膽；委中舒筋通絡(luò)，活血散瘀；足三里活血通絡(luò)，疏風(fēng)化濕；豐隆補(bǔ)中益氣，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理脾胃；地機(jī)健脾滲濕，調(diào)經(jīng)止帶。諸藥共用，直接持續(xù)貼敷于相應(yīng)穴位上，在經(jīng)脈傳導(dǎo)作用下，能夠有效發(fā)揮藥物和經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)通作用，加速氣血運(yùn)行，更好地促進(jìn)藥物吸收，達(dá)到消腫止痛，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)作用。

綜上所述，精細(xì)化負(fù)重訓(xùn)練聯(lián)合穴位濕熱敷應(yīng)用于下肢骨折術(shù)后患者，能有效改善凝血功能，降低DVT 發(fā)生率，提高舒適度，有助于患者術(shù)后康復(fù)。