趙犇微 李琳蘋 閆麗超

咳嗽根據(jù)病程可分為急性、亞急性、慢性咳嗽三種類型，小兒咳嗽癥狀＞4 周，且X 線片顯示無明顯異常即可確診為慢性咳嗽[1]。小兒慢性咳嗽具有較高患病率，約為8.1%[2]。相較于成人，小兒慢性咳嗽病因較為復(fù)雜，癥狀輕重不一，且治療具有個性化特征，為避免疾病對小兒身心造成不良影響，應(yīng)及時診治[3]。西醫(yī)治療主要予以消炎抗過敏、祛痰止咳等對癥治療，雖然起效迅速，但藥物治療仍存在一定局限性，長期用藥有依賴性，停藥后易復(fù)發(fā)，增加患者身體負(fù)擔(dān)，而中醫(yī)療法在治療兒童疾病上更具有獨特優(yōu)勢[4]。小兒推拿為常見中醫(yī)外治療法，是基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)及小兒生理病理特征、病證，采用特定手法直接作用于患兒穴位及部位，達(dá)到預(yù)防及治療疾病的目的。本研究觀察“推胸背法”治療小兒痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2023 年1 月浙江省臺州市中醫(yī)院推拿科就診的100 例痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50 例。本研究經(jīng)浙江省臺州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（批件號2022-L010）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021 版）》[5]有關(guān)慢性咳嗽的診斷：主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽，且持續(xù)4 周以上，經(jīng)胸部X 線診斷未見明顯異常。（2）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中痰濕蘊(yùn)肺型中醫(yī)診斷：主癥，咳聲重濁，痰多色白，痰多色白且黏、喉有痰鳴，次癥表現(xiàn)為神乏困倦，脘腹脹滿，納差等，舌脈象為舌苔白膩，脈滑。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述小兒慢性咳嗽中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡2～14 歲；（3）患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性呼吸道結(jié)構(gòu)異常疾??；（2）伴有胃食管反流、肺結(jié)核及肺炎等其他疾??；（3）合并心臟、腎臟、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病或胸背部損傷者。

1.4 治療方法 對照組給予氨溴特羅口服液（北京韓美藥品有限公司，批號20010032）治療：12 歲以下2.5～15 mL；12 歲以上及成人20 mL，每日2 次。連續(xù)治療2 周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施“推胸背法”治療，操作如下：（1）開竅：開天門、推坎宮、推太陽、揉按總筋、分推手陰陽各24 次；（2）“推胸法”：按揉膻中（100 次）、分推膻中（50 次）、直推膻中（50 次）、按壓肋間（5 次）；（3）“推背法”：按揉肺俞穴（100次）、推“介”字（50 次）、鹽擦“八”字（50 次）；（4）關(guān)竅：拿捏肩井穴2～3 次。推拿每日1 次，連續(xù)治療2 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）》[7]，記錄主癥（咳嗽程度、咳嗽時間及痰量）、次癥（神乏困倦、脘腹脹滿、納差）癥狀評分。主癥評分按照癥狀嚴(yán)重程度分別記為0、2、4、6分。次癥評分按照癥狀嚴(yán)重程度分別記為0、1、2、3分，計算治療前后中醫(yī)證候總積分。（2）生化因子：采集患兒空腹靜脈血液2 mL，進(jìn)行離心操作（轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心半徑10 cm，時間10 min）獲取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法（試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司，批號202109102）檢測白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）、干擾素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）水平。（3）安全性：記錄治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)事件，包括腹部不適、惡心嘔吐、皮疹、皮膚損傷疼痛等。（4）家長滿意度：采用電話隨訪或上門隨訪形式統(tǒng)計家長滿意度，由患兒第一監(jiān)護(hù)人評價，計算滿意度（滿意度=滿意人數(shù)/該組總樣本數(shù)量×100%）。

1.6 臨床療效 符合《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]療效標(biāo)準(zhǔn)，療效指數(shù)=（治療前-治療后）積分/治療前積分×100%。分為臨床治愈（療效指數(shù)≥95%）、顯效（療效指數(shù)70%～＜95%）、有效（療效指數(shù)30%～＜70%）、無效（療效指數(shù)＜30%）四個等級，計算臨床有效率=（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/該組總樣本數(shù)量×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間數(shù)據(jù)比較使用獨立樣本t 檢驗，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患兒一般資料比較觀察組男28 例、女22 例，年齡（6.15±2.67）歲，病程（5.47±1.56）周；對照組男26 例、女24 例，年齡（6.24±2.58）歲，病程（5.18±1.49）周。兩組患兒性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患兒中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患兒中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05），治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.001）。見表1。

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)50 50治療前11.37±1.45 11.30±1.43 0.243 0.809治療后3.14±1.22a 4.58±1.29a 5.735＜0.001

2.3 兩組痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患兒生化因子水平比較 治療前兩組IL-4、IL-17、IFN-γ 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組IL-4、IL-17 水平低于治療前（P＜0.05），IFN-γ 水平高于治療前（P＜0.05），且觀察組IL-4、IL-17 水平低于對照組（P＜0.05），IFN-γ 高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患兒臨床療效比較觀察組患兒臨床有效率（96.00%）高于對照組（76.00%）（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患兒治療安全性及家長滿意度比較 研究過程中，觀察組出現(xiàn)皮膚出痧3例，對照組出現(xiàn)腹部不適1 例、惡心嘔吐1 例、皮疹2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組家長滿意度（94.00%，47/50）高于對照組（78.00%，39/50）（P＜0.05）。

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為小兒慢性咳嗽屬“久咳”范疇。小兒肺衛(wèi)薄弱，腠理不密，易感風(fēng)邪，邪氣由表入肺，致肺氣壅滯，宣降失常，上逆為咳；又因小兒五臟六腑雖成未壯，功能不足，初傷于肺，繼動脾濕，水濕代謝運(yùn)化失常，津液停聚，內(nèi)生痰濕，上阻于肺[8]；正邪相爭，遷延難愈，致使正氣耗損，外邪未盡，久則氣血瘀滯于肺絡(luò)。故“風(fēng)”“痰”“瘀”為慢性咳嗽重要致病因素，臨床以痰濕蘊(yùn)肺型較多[9-11]。小兒推拿在中醫(yī)辨證理論指導(dǎo)下，通過對皮部的刺激，調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，提高身體的自愈能力[12]。

湘西劉氏小兒推拿是湘西地區(qū)苗醫(yī)與傳統(tǒng)小兒推拿的傳承融合，“推胸法”和“推背法”是劉氏三大復(fù)式手法之二，合稱為“推胸背法”。該法主要由揉法、按法、推法和擦法組成，包含按揉膻中、分推膻中、直推膻中、按壓肋間、按揉肺俞穴、推“介”字、鹽擦“八”字。其手法操作范圍以膻中穴和肺俞穴為重心，集中部位在于前胸和后背，覆蓋了肺臟和支氣管等在體表前后的投影區(qū)，遵循針灸近部取穴原則，體現(xiàn)了病所取位、手法配伍、點面結(jié)合、以推代針的特點[13-15]，在兒童支氣管哮喘治療中取得了一定的臨床經(jīng)驗[16]。劉氏小兒推拿認(rèn)為，推治諸穴之始終，應(yīng)先通竅后關(guān)竅，不可略之[17]。開天門、推坎宮、推太陽、揉按總筋、分推手陰陽作為開竅手法，常用于每次治病開始，拿按肩井作為關(guān)竅手法，常用于每次治病結(jié)束，開竅關(guān)竅乃劉氏小兒推拿取穴精要，體現(xiàn)了該法在治療中的特殊性和完整性，發(fā)揮祛邪解表、醒腦明目、平衡陰陽、調(diào)和氣血、通調(diào)周身氣機(jī)的作用；“膻中者，氣之?！?，通過對膻中穴的手法刺激，可疏調(diào)氣機(jī)以助氣血暢行；前胸第1 至5 肋間屬肺臟在前胸的體表投影區(qū)，按壓肋間以指代針，刺激病位以達(dá)理氣化痰散瘀止咳之效；肺俞穴乃肺臟之氣輸注于背部的穴位，“介”字乃推拿手法循行路線的呈現(xiàn)，范圍涉及兩肩胛骨下緣內(nèi)側(cè)區(qū)、肺俞穴至膈俞穴，也是肺臟在背部的體表投影區(qū)，手法刺激范圍廣，可直接滲透至肺臟，加之鹽推，增加皮膚摩擦力，使溫?zé)嶂Ω訚B透，加快皮膚筋膜的血液循環(huán)，改善體表微循環(huán)，疏通體表-穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑系統(tǒng)之間的通道，發(fā)揮寬胸行氣、宣肺止咳、溫化痰飲、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和陰陽、活血通絡(luò)等功效。

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)50 50 IL-4（ng/L）IL-17（pg/mL）IFN-γ（pg/mL）治療前271.35±28.44 270.49±29.31 0.149 0.882治療后154.28±15.37a 196.73±20.16a 11.841＜0.001治療前2.04±0.58 2.11±0.53 0.630 0.530治療后1.35±0.23a 1.58±0.44a 3.276 0.002治療前67.44±8.73 67.95±8.46 0.297 0.767治療后105.78±13.25a 84.37±11.14a 8.746＜0.001

本研究結(jié)果顯示，觀察組痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患兒臨床有效率高于對照組（P＜0.05）。治療后觀察組痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽患兒中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。祝斌野等人[18]研究報道，“推胸背法”治療的觀察組患兒臨床有效率均高于對照組，與本研究結(jié)果一致。治療后觀察組IL-4、IL-17 水平低于對照組，IFN-γ 高于對照組（P＜0.05）。IL-4 是由Th2 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，IL-17 是由Th17 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，IFN-γ 是由Th1 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，均可促進(jìn)炎癥反應(yīng)和過敏反應(yīng)的發(fā)生，從而導(dǎo)致慢性咳嗽的發(fā)生和發(fā)展，提示“推胸背法”可有效抑制氣道炎癥，還可以調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)免疫細(xì)胞因子的平衡，改善相關(guān)細(xì)胞因子水平。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組家長滿意度高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，“推胸背法”治療小兒痰濕蘊(yùn)肺型慢性咳嗽臨床效果顯著，有效改善患兒中醫(yī)證候積分及病理相關(guān)因子，且安全性較高，可有效提高家長滿意度，值得臨床應(yīng)用推廣。