朱陽春,陳 文,崔立剛,孫 洋,付 帥

(北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,北京 100191)

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)和鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)是常見皮膚惡性腫瘤;脂溢性角化病(seborrheic keratoses, SK)又名老年疣或基底細(xì)胞乳頭瘤,是常見皮膚良性腫瘤;三者均可發(fā)生于頭面部等曝光部位,皮損具有多樣性且部分表現(xiàn)相似,易致誤診[1-2]。本研究觀察皮膚BCC、SCC及SK的臨床和超聲特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月—2023年1月于北京大學(xué)第三醫(yī)院接受超聲檢查、并經(jīng)術(shù)后病理確診的68例BCC[BCC組,男36例、女32例,年齡26～90歲、平均(65.4±12.8)歲,共69處病變]、44例SCC[SCC組,男26例、女18例,年齡32～93歲、平均(72.4±14.5)歲,共44處病變]及27例SK[SK組,男15例、女12例,年齡36～93歲、平均(67.8±13.0)歲,共44處病變]。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理診斷不明確;②復(fù)發(fā)性BCC或SCC;③超聲圖像質(zhì)量差。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq 9、Philips iU22、Hitachi HIVISION Preirus、Esaote Mylab或Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀、12～22 MHz高頻線陣探頭,根據(jù)病變部位適當(dāng)選取患者體位,于病變表面充分涂抹耦合劑或使用導(dǎo)聲墊,以灰階超聲觀察病變最大徑、累及深度(病變表面至累及最深處距離)、累及皮膚層次(表皮/真皮/皮下組織)、形態(tài)規(guī)則與否、表面是否光整、角質(zhì)層有無增厚、內(nèi)部回聲(低回聲/混合回聲)、有無多發(fā)點(diǎn)狀高回聲、基底部邊界清晰與否、后方回聲(增強(qiáng)/無改變/衰減)及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;以CDFI觀察病變內(nèi)血流,采用半定量法判斷血流分級(jí)[3]:豐富,血流信號(hào)占病變50%以上;中等,血流信號(hào)占病變20%～50%;少量,血流信號(hào)占病變20%以下;無血流信號(hào)。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲主治醫(yī)師共同評(píng)估,意見不一時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,分別采用方差分析及SNK檢驗(yàn)進(jìn)行多組間及2組間比較;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,以Kruskal WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行多組間比較,以Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行2組間比較;采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以Bonferroni檢驗(yàn)對(duì)多重分析進(jìn)行校正,P<0.017(0.05/3)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 BCC組及SCC組位于曝光部位病變占比高于SK組(P均<0.017)。見表1。

表1 BCC、SCC及SK患者臨床資料比較

2.2 超聲特征 3組病變最大徑、累及深度、累及皮膚層次、形態(tài)、有無多發(fā)點(diǎn)狀高回聲、基底部邊界、后方回聲、血流信號(hào)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。SCC組病變最大徑和累及深度均大于BCC組和SK組(P均<0.017);SK組形態(tài)規(guī)則病變占比大于SCC組(P<0.017);多發(fā)點(diǎn)狀高回聲僅見于BCC組(P均<0.017);SCC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于BCC組(P<0.017);SK組病變多僅累及表皮,且基底部多邊界清晰,而BCC組和SCC組病變多浸潤至真皮層或皮下組織(P均<0.017),且與BCC組相比,SCC組更易侵犯皮下組織(P<0.017);SK組病變內(nèi)多無血流信號(hào)或僅有少量血流信號(hào),而BCC組病變多為中等、SCC組多見豐富血流信號(hào)(P均<0.017)。見表2和圖1～4。

圖1 患者女,60歲,左腋下SK A.左腋下聲像圖示皮膚層內(nèi)低回聲結(jié)節(jié),邊界清晰,基底部與真皮層分界清晰(白箭:表皮層;紅箭:真皮層); B.CDFI示病變內(nèi)少量血流信號(hào) 圖2 患者男,83歲,左面部BCC A.左面部聲像圖示皮膚層內(nèi)低回聲病變,邊界尚清晰,內(nèi)見多發(fā)點(diǎn)狀高回聲,其表面粗糙,角質(zhì)層增厚,侵犯真皮層(白箭:表皮層;紅箭:真皮層); B.左面部CDFI示病變內(nèi)中等血流信號(hào)

3 討論

BCC和SCC是常見皮膚惡性腫瘤,多見于老年人,男性多于女性,好發(fā)于頭面部等曝光部位[4]。SK是常見皮膚良性腫瘤,同樣好發(fā)于老年人,可見于全身任何部位,病變皮損可呈膚色、棕色甚至黑色[5]。對(duì)于上述病變,高頻超聲可顯示肉眼無法觀察到的病變特征,如其范圍、位置、累及深度、累及層次和血管結(jié)構(gòu)等[6-7],有助于早期鑒別診斷。

SK主要為角質(zhì)形成細(xì)胞成熟遲緩、在表皮內(nèi)形成內(nèi)生性或外生性結(jié)節(jié)所致[8],主要病理表現(xiàn)為表皮角化過度、棘層肥厚和乳頭瘤樣增生;超聲表現(xiàn)為角質(zhì)層和真皮層之間的低回聲病變,僅累及皮膚表皮層,基底部光滑平坦,與真皮層分界清晰,通常血供不豐富,遇有炎癥或激惹時(shí)血供可增多。BCC和SCC均呈浸潤性生長,向下侵及真皮層或皮下組織,基底部與正常組織分界不清。SK、BCC及SCC病變表面均可出現(xiàn)皮膚潰瘍和角化過度而凸凹不平,角質(zhì)可有不同程度增厚。因此,病變基底部與真皮層的關(guān)系是鑒別SK、BCC及SCC的要點(diǎn)。

聲像圖中,BCC多表現(xiàn)為橢圓形低回聲結(jié)節(jié)或從中心向周圍放射的低回聲帶,與其組織病理學(xué)亞型[9]有關(guān):較常見的結(jié)節(jié)潰瘍型BCC表現(xiàn)為橢圓形低回聲結(jié)節(jié),其側(cè)緣和基底部邊界較清晰;淺表型BCC常呈從中央向周圍輻射的低回聲帶,側(cè)緣和基底部邊界不清,形態(tài)欠規(guī)則[10]。本組4例BCC表現(xiàn)為混合回聲,相對(duì)少見,可能與腫瘤壞死有關(guān)[11]。無論何種亞型,病變內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀高回聲為BCC特征性表現(xiàn),其形成可能與組織病理結(jié)構(gòu)有關(guān),包括角囊腫、微鈣化、細(xì)胞凋亡和壞死等[3,12];且點(diǎn)狀高回聲數(shù)量與預(yù)后有關(guān),有助于預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn):點(diǎn)狀高回聲大于7個(gè)提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。本研究65.22%(45/69)BCC病變內(nèi)見多個(gè)點(diǎn)狀高回聲,且此征象僅見于BCC組而未見于SCC和SK組。

相比BCC,SCC惡性程度更高,其超聲表現(xiàn)與BCC類似,但病變體積更大、浸潤更深、基底部邊界更不清晰。本研究BCC和SCC病變后方回聲多無變化,SK可無變化或回聲衰減;部分BCC和SCC病變后方回聲可見增強(qiáng),可能是病變內(nèi)腫瘤細(xì)胞較多所致;部分SCC和SK后方回聲衰減,原因可能在于角質(zhì)層過度角化阻礙聲束傳播。本研究BCC病變內(nèi)多見中等血流信號(hào),而SCC多見豐富血流信號(hào),這主要由于血管內(nèi)皮生長因子在SCC中的表達(dá)高于BCC。

綜上所述,SK可發(fā)生于全身多部位,僅累及皮膚表皮層,基底部光滑,與真皮層分界清晰,內(nèi)無或僅有少量血流信號(hào);BCC和SCC好發(fā)于曝光部位,均可表現(xiàn)為低回聲病變,基底部分界不清,侵及真皮層或皮下組織,內(nèi)部可見血流信號(hào),但BCC內(nèi)可見多發(fā)特征性點(diǎn)狀高回聲,而SCC體積較大、浸潤更深、血流信號(hào)更豐富。但本研究為回顧性分析,且樣本量有限,有待今后積累更多病例進(jìn)一步觀察。