賀 爽,汪朝霞,唐 毅,顧 凱,杜逸飛,蔡文瑜,鐘 藝*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學(xué)重慶市重點實驗室超聲醫(yī)學(xué)科,2.骨科,3.腫瘤科,重慶 400014;4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院新生兒科,北京 100020)

外周神經(jīng)母細胞性腫瘤(peripheral neuroblastic tumor, pNT)在兒童腫瘤中約占8%～10%,好發(fā)于腹膜后[1-2]。神經(jīng)母細胞性腫瘤中,節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤(ganglioneuroblastoma, GNB)約占20%[3],具有中等惡性潛能[1],主要分為混雜型(GNB-intermixed, GNBi)和結(jié)節(jié)型(GNB-nodular, GNBn);主要治療方式為手術(shù)切除輔以化學(xué)治療[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn),GNBi與節(jié)細胞神經(jīng)瘤(ganglioneuroma, GN)具有部分類似的臨床和生物學(xué)特征,且均有良好的組織學(xué)特征、預(yù)后良好;但手術(shù)治療GNBi并發(fā)癥發(fā)生率可達20%～30%[6],確診后以隨訪觀察為主,故術(shù)前準確鑒別GNBi與GNBn具有重要臨床意義。本研究觀察臨床資料及超聲表現(xiàn)鑒別兒童腹膜后GNBi與GNBn的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年5月—2023年3月73例重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院初診腹膜后GNB患兒,男33例、女40例,年齡7個月～12歲、中位年齡36個月;根據(jù)病理結(jié)果將其分為GNBi組(n=42)和GNBn組(n=31):GNBi組男20例、女22例,年齡11個月～10歲、中位年齡48個月,GNBn組男13例、女18例,年齡7個月～12歲、中位年齡36個月;臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱(GNBi 11例、GNBn 11例)、腹痛(GNBi 18例、GNBn 10例)、腹脹(GNBi 3例、GNBn 5例)、腹部包塊(GNBi 7例、GNBn 2例)、四肢疼痛(GNBi 4例)及腹瀉(GNBn 1例)。排除標準:①曾接受放射、化學(xué)治療或手術(shù)治療;②圖像質(zhì)量不佳。本研究獲院倫理委員會批準[(2023)年倫審(研)第(422)號]。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22、GE Logiq E9及GE E80等彩色多普勒超聲診斷儀、頻率3～5 MHz腹部探頭。使患兒側(cè)臥或仰臥,充分暴露腹部,掃查并記錄GNB病灶形態(tài)(類圓形/淺分葉狀/分葉狀/結(jié)節(jié)狀/不規(guī)則)、最大徑、邊界(清楚/模糊)、有無液化、是否包繞腹膜后大血管、是否跨越中線、內(nèi)部回聲(無/低/中偏低/中等/中偏高)、是否出現(xiàn)鈣化及鈣化類型(直徑≤3 mm點狀或條狀鈣化/直徑>3 mm粗大或團狀鈣化[7-8])等;之后以CDFI觀察腫瘤內(nèi)部和周邊血流情況,并根據(jù)Adler血流分級進行評估[9]:0級,腫瘤內(nèi)未見血流信號;Ⅰ級,少量血流,腫瘤內(nèi)見點狀、短棒狀血流信號;Ⅱ級,中等量血流,某一切面腫瘤內(nèi)可見1條主要血管(其長度超過腫瘤半徑)或2～4個點狀血流信號;Ⅲ級,豐富血流,腫瘤內(nèi)可見4條以上血管或彌漫交織呈網(wǎng)狀的血流信號。

1.3 實驗室檢查 記錄治療前尿香草基扁桃酸(vanillylmandelic acid, VMA)、血神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)及骨髓穿刺結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計量資料,組間行非參數(shù)檢驗;以頻數(shù)表示計數(shù)資料,組間行χ2檢驗或Fisher精確概率法。行二元logistic回歸分析,繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計算曲線下面積(area under the curve, AUC),評估臨床及超聲資料鑒別GNB病理類型的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 組間血NSE及骨髓穿刺結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),見表1。

表1 腹膜后GNBi與GNBn患兒臨床資料比較

2.2 超聲表現(xiàn) 組間腫瘤鈣化類型及Adler血流分級差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),見圖1～4及表2。

圖1 GNBi患兒,女,2歲10個月 聲像圖示右側(cè)腹膜后低回聲腫塊,內(nèi)見點狀強回聲鈣化(箭) 圖2 GNBn患兒,女,4歲9個月 聲像圖示右側(cè)腹膜后低回聲腫塊,內(nèi)見粗大強回聲鈣化(箭) 圖3 GNBi患兒,女,1歲10個月 CDFI示左側(cè)腹膜后腫瘤內(nèi)部Alder血流Ⅰ級 圖4 GNBn患兒,男,4歲3個月 CDFI示左側(cè)腹膜后腫瘤內(nèi)部Alder血流Ⅲ級

表2 兒童腹膜后GNBi與GNBn超聲表現(xiàn)比較

2.3 ROC曲線 以病理結(jié)果為金標準,基于年齡、腫瘤鈣化類型及Alder血流分級行二元logistic回歸分析;單一以上述3項參數(shù)及其聯(lián)合鑒別GNB病理亞型的AUC分別為0.619、0.702、0.611及0.864,后者大于前三者(P均<0.05)。見圖5。

圖5 單一以年齡、腫瘤鈣化類型及Alder血流分級及其聯(lián)合鑒別兒童腹膜后GNBi與GNBn的ROC曲線

3 討論

GNB是起源于神經(jīng)嵴交感神經(jīng)細胞的惡性腫瘤,組織病理學(xué)上分為GNBi和GNBn,具有不同的生物學(xué)、病理和臨床特點;臨床一般對GNBi予以觀察隨訪,而對GNBn則行手術(shù)切除輔以化學(xué)治療。

HE等[10]報道,GNBi和GNBn患兒確診中位年齡分別為47.5、38.4個月,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義;并認為患兒年齡越小,GNBn可能性越高。本研究GNBi、GNBn患兒中位年齡分別為48個月和36個月。

NSE存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中,測定血NSE對于早期診斷神經(jīng)母細胞性腫瘤、監(jiān)測療效及判斷有無復(fù)發(fā)等均有較高臨床價值[11]。本研究中,GNBn組血NSE升高占比高于GNBi組,可能原因在于相比GNBi,GNBn中活性神經(jīng)組織更多、惡性程度更高;GNBn組骨髓浸潤占比亦高于GNBi組,亦與GNBn惡性程度高、更易發(fā)生轉(zhuǎn)移有關(guān)。以上結(jié)果提示,血NSE及骨髓穿刺結(jié)果可作為鑒別GNB類型的參考,發(fā)現(xiàn)血NSE升高和/或骨髓浸潤時,GNBn可能性更大。

腫瘤鈣化的原因在于其生長較快而血供相對不足導(dǎo)致細胞壞死,繼而形成鈣化復(fù)合體結(jié)構(gòu)[12]。既往研究[13]認為神經(jīng)母細胞性腫瘤鈣化類型及形態(tài)與其性質(zhì)相關(guān):腫瘤惡性程度越高、生長越快、鈣化復(fù)合體越大,而點狀、針尖狀鈣化則提示良性可能。腫瘤血管生成可提供腫瘤組織代謝所需氧氣和營養(yǎng),同時為其遠處轉(zhuǎn)移提供能量[14-15]。本研究結(jié)果顯示組間腫瘤鈣化類型和Alder血流分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義,即GNBn惡性程度更高、更易發(fā)生轉(zhuǎn)移、內(nèi)部血管生成更多,而GNBi惡性程度較低,Alder血流分級多為Ⅰ、Ⅱ級。

本研究單一以年齡、腫瘤鈣化類型及Alder血流分級及其聯(lián)合鑒別GNB病理亞型的AUC分別為0.619、0.702、0.611及0.864,以三者聯(lián)合的AUC最大。

綜上所述,年齡、腫瘤鈣化類型及Alder血流分級聯(lián)合有助于鑒別兒童腹膜后GNBi與GNBn。本研究的主要不足:①為單中心、小樣本回顧性分析;②僅納入腹膜后GNB患兒;③部分病例未接受全部檢查;有待后續(xù)深入探討。