王曉莉， 張亞茹， 袁玉玲

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京腫瘤醫(yī)院 北京市腫瘤防治研究所 放療科， 北京， 100142）

化療是治療惡性腫瘤患者主要治療手段之一，由于腫瘤患者化療周期較長，需要反復(fù)多次給藥，化療藥物的毒性及刺激性較強(qiáng)，在輸注的過程中化療藥物會刺激血管壁，使血管攣縮，導(dǎo)致局部組織缺血、缺氧，從而導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生［1］。靜脈炎的癥狀為沿血管走行出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、條索狀物形成、有膿液流出、嚴(yán)重者會導(dǎo)致局部組織壞死［2］。經(jīng)深靜脈置管可減少化療藥物對血管壁的刺激和損傷，可有效預(yù)防及減少靜脈炎的發(fā)生。但部分患者存在置管的禁忌癥，或是擔(dān)心出院后維護(hù)困難及經(jīng)濟(jì)原因不愿接受置管，不得已給予經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物，增加了靜脈炎的風(fēng)險。文獻(xiàn)報道化療患者靜脈炎的發(fā)生率約為47.9%-80%［3-4］，給患者帶來不必要的痛苦，減少未來血管通路的選擇，影響化療方案的順利實(shí)施。為了提升護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防和減少外周化療導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，本研究對科室2016 年7 月—2022 年7 月上報醫(yī)院信息系統(tǒng)的24 例經(jīng)外周靜脈化療致靜脈炎不良事件進(jìn)行原因分析，并制定護(hù)理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2022年7月醫(yī)院信息系統(tǒng)上報的靜脈炎不良事件。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷惡性腫瘤患者；②治療方案為化療或同步放化療的患者；③經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整。

共納入24 例患者，年齡33～75 歲，中位57（46，67）歲。 其中男21（87.50%）例，女3（12.50%）例；頭頸部腫瘤14（58.33%）例，肺癌5（20.83%）例，食管癌4（16.67%）例，直腸癌1（4.17%）例；化療方案：紫杉類（包括多西他賽、紫杉醇白蛋白結(jié)合型、紫杉醇脂質(zhì)體）聯(lián)合鉑類（包括順鉑、奈達(dá)鉑、卡鉑）化療14 例（58.33%），單藥順鉑/奈達(dá)鉑7 例（29.17%），奧沙利鉑2 例（8.33%），依托泊苷聯(lián)合順鉑1 例；合并高血壓4例，合并糖尿病1 例；并用藥物：并用20%甘露醇注射液12 例，并用注射用福沙匹坦雙甲葡胺及15%氯化鉀注射液各5 例，并用欖香稀注射液2例；6 例患者為初次化療，18 例患者有外周靜脈化療史。外周留置針均選擇聚氨酯材料，型號為24 G（0.7 mm×19 mm）；23 例一次穿刺成功，1 例穿刺兩次；穿刺部位22例為前臂，2例為手背；留置時間為4～96 h，平均留置時間（40.75±29.35） h。

1.2 方法

1.2.1 靜脈炎評估方法：納入病例靜脈炎程度采用靜脈炎分級量表進(jìn)行評估［1］，在護(hù)理記錄可查到對應(yīng)描述。0 級：沒有癥狀；1 級：穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2 級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；3 級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈；4級：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長度＞2.5 cm，有膿液流出。愈合標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀或體征完全消失，如局部組織紅、腫、壓痛消失，血管壁變軟，彈性恢復(fù)，血管通暢，沿靜脈壁走向的條索狀紅線消失［4］。

1.2.2 護(hù)理措施：向患者宣教外周化療的注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)其在留置針穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走行預(yù)防性給予喜療妥藥膏局部涂抹［5］，3 次/d，持續(xù)至化療結(jié)束后1 周。選擇穿刺血管時，首選前臂，其次為手背。按照由遠(yuǎn)及近的原則合理選擇穿刺部位，選擇相對粗直，彈性好，避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣處穿刺，避免在同一血管反復(fù)多次穿刺，以免由于藥物的反復(fù)刺激引起遲發(fā)性靜脈炎的發(fā)生。建立外周化療觀察記錄表，包括留置針穿刺時間、留置位置、穿刺點(diǎn)周圍發(fā)紅、疼痛情況，每班評估，并鼓勵患者訴說穿刺部位的不適感，如疼痛、腫脹、麻木等，持續(xù)觀察至化療結(jié)束48 h。對穿刺過程不順利、既往有過靜脈炎史者重點(diǎn)交班。如患者穿刺點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)紅或疼痛，密切觀察局部皮膚情況，班班交接。根據(jù)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)確定是否出現(xiàn)靜脈炎及靜脈炎的程度。若出現(xiàn)靜脈炎，立即拔除留置針，將患肢抬高、制動、避免受壓，必要時暫停在患側(cè)肢體行靜脈輸液，局部用生理鹽水清潔后給予水膠體敷料［4］外貼，班班交接，密切觀察。再次向患者強(qiáng)調(diào)深靜脈置管的必要性，如患者仍不同意，給予更換穿刺部位，同時穿刺點(diǎn)上方預(yù)防性給予泡沫敷料保護(hù)。不良事件上報護(hù)理部，并追蹤靜脈炎直至愈合。科室小組成員分析靜脈炎發(fā)生原因，并制定整改措施，定期對護(hù)士進(jìn)行靜脈炎預(yù)防及處理知識的培訓(xùn)，同時結(jié)合已發(fā)生的不良事件分析，提高護(hù)士對靜脈炎防治知識的認(rèn)識水平。

2 結(jié)果

24 例患者靜脈炎經(jīng)積極處理全部愈合。其中2 級靜脈炎14 例，3 級靜脈炎8 例，4 級靜脈炎2例。累及靜脈走形發(fā)紅長度為1～26 cm；11 例為化療24 h 內(nèi)出現(xiàn)，8 例48～120 h 內(nèi)出現(xiàn)，5 例是在120 h 以后出現(xiàn)，最長時間為化療后168 h。愈合時間為6～30 d。

3 討論

3.1 靜脈炎發(fā)生的相關(guān)因素

3.1.1 患者相關(guān)因素：24 例患者中，男性占87.50%（21/24），提示經(jīng)外周靜脈化療的男性發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險較高，但萬笑［3］研究顯示女性腫瘤患者更容易出現(xiàn)靜脈炎，分析原因認(rèn)為與該研究中有50%的患者為中心靜脈置管有關(guān)。文獻(xiàn)［3，6］對年齡是否影響靜脈炎的發(fā)生觀點(diǎn)不一致，有研究［3］認(rèn)為年齡與靜脈炎的發(fā)生無關(guān)，有研究［7］顯示隨年齡增加，留置針致靜脈炎發(fā)生率增加。

3.1.2 治療和藥物因素：24例患者中，14例使用發(fā)皰性化療藥，10 例使用刺激性化療藥，15 例為雙藥聯(lián)合用藥。發(fā)皰性化療藥物是能夠引起皮膚或者黏膜起皰的化療藥物；刺激性化療藥是能夠引起刺激性或炎性反應(yīng)的藥物，均建議中心靜脈給藥［2，8］，外周輸注靜脈炎風(fēng)險高，聯(lián)合用藥者發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險增加。

本組患者并用藥物包括20%甘露醇注射、注射用福沙匹坦雙甲葡胺等，增加患者發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險。20%甘露醇注射液屬于高滲透壓溶液，需要快速輸注，通常用在大劑量順鉑化療后應(yīng)用，以減輕順鉑的腎臟毒性，但甘露醇的分子量大，濃度較高，外周輸注對血管的刺激作用較強(qiáng)。文獻(xiàn)報道，反復(fù)靜脈輸注20%甘露醇，2d 內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為45.69%［9］。注射用福沙匹坦雙甲葡胺是預(yù)防高中致吐化療藥物引起的惡心、嘔吐藥物，說明書提示該藥物注射部位反應(yīng)發(fā)生率2.2%，注射部位反應(yīng)包括疼痛、注射部位刺激、血栓性靜脈炎。嚴(yán)重的注射反應(yīng)包括與發(fā)皰性化療藥同時用藥，可能導(dǎo)致壞死。

腫瘤患者治療周期長，輸液量大，需要反復(fù)多次輸注。本組患者輸液量為1000～3000 mL，18（75.00%）例患者有化療史，提示隨外周化療次數(shù)增加，反復(fù)多次穿刺，血管條件變差，增加靜脈炎風(fēng)險。輸液量與靜脈炎的發(fā)生相關(guān)，研究［3］發(fā)現(xiàn)每日輸液量≥1000 mL 者，靜脈炎的發(fā)生率高于日輸液量＜1000 mL，提示外周血管無法承受持續(xù)大量輸液的刺激，發(fā)生靜脈炎風(fēng)險增加。

3.1.3 護(hù)理相關(guān)因素：24例患者中，23例一次穿刺成功，但本組患者18 例（75.00%）有外周靜脈化療史。研究［10］顯示靜脈化療破壞患者血管結(jié)構(gòu)，化療引起的血栓性靜脈炎等刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管收縮變細(xì)，充盈度和可見度下降，增加穿刺困難的同時并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也增加，因此外周靜脈條件的準(zhǔn)確評估對提高穿刺成功率，降低并發(fā)癥非常重要。

化療性靜脈炎一般發(fā)生在化療當(dāng)日或化療后3～5 d［1］。本組患者8 例在化療當(dāng)日出現(xiàn)，其中1例在輸注化療藥過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士立即拔除留置針，更換穿刺部位，該患者靜脈炎長達(dá)26 cm，提示外周留置針患者在化療給藥過程中出現(xiàn)靜脈炎時，拔除前需充分沖洗導(dǎo)管，以降低外周血管內(nèi)殘留的化療藥對血管的損傷。此外本組患者出現(xiàn)靜脈炎的最長時間為化療后7 d，提示外周化療后靜脈炎有延遲發(fā)生的情況，但是由于經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)士更多關(guān)注的是化療期間及化療結(jié)束后48 h 的情況，導(dǎo)致部分靜脈炎的觀察不及時，因此建議觀察至化療后1 周。本組患者住院日1～4 d，平均（2.46 ± 0.83） d，化療方案為1～3 d，平均（1.38 ±0.58） d，因此部分靜脈炎的觀察有賴于隨訪和患者的報告。3 例患者出現(xiàn)輸液部位發(fā)紅未及時就診，導(dǎo)致處理不及時，沿靜脈走向的條索狀紅線范圍擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)水泡，提示患者對外周化療可能造成的后果缺乏認(rèn)識，需加強(qiáng)宣教和指導(dǎo)。

指南［8］建議抗腫瘤藥物需經(jīng)中心靜脈給藥，但沒有管理制度支持不能全面落實(shí)，同時部分患者由于存在留置中心靜脈的禁忌癥不能留置，因此識別外周靜脈置管困難人群，建立外周化療患者的管理規(guī)范非常必要。

為制定完善的護(hù)理對策，小組成員通過頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖分析靜脈炎產(chǎn)生的原因。見圖1。

圖1 經(jīng)外周靜脈化療患者靜脈炎發(fā)生原因分析

3.2 對策

3.2.1 采用標(biāo)準(zhǔn)化量表評估靜脈穿刺難度，建立外周靜脈化療管理規(guī)范：腫瘤患者化療周期長，隨治療進(jìn)行血管條件逐漸變差。機(jī)械性風(fēng)險因素是靜脈炎的風(fēng)險因素之一［11］，導(dǎo)管相對血管腔直徑過大，增加并發(fā)癥的風(fēng)險，同時影響穿刺成功率。國外有研究［10，12-13］顯示外周靜脈穿刺困難（DIVA）的發(fā)生率為6%～87.7%，其預(yù)測因素包括患者的年齡、性別、疾病史、血管條件、穿刺困難史及實(shí)踐者的經(jīng)驗(yàn)等，建議應(yīng)用靜脈分級量表評估外周血管情況，該量表包括5 個條目，采用“是”、“否”回答，每個條目評分1 分，評分越高表示穿刺難度越大。準(zhǔn)確評估血管條件有助于提高穿刺成功率，降低外周靜脈治療的并發(fā)癥。

外周化療存在靜脈炎及藥物外滲等風(fēng)險，但目前國內(nèi)缺乏外周靜脈化療管理規(guī)范，指南更關(guān)注的是靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的處理［11］。鄧亞妮等［14］設(shè)計了留置針輸液致靜脈炎的風(fēng)險評估表，從患者的年齡、意識狀態(tài)、穿刺部位、藥物性質(zhì)、輸液量及患者健康教育的依從性評價靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險，對高風(fēng)險患者進(jìn)行每小時巡視，班班交接。錢小潔等［15］制定外周化療風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)，包括患者的靜脈條件、化療藥的藥理毒性及病情等因素，重點(diǎn)評估患者的靜脈條件，當(dāng)靜脈評估達(dá)3 級及以上即視為高風(fēng)險，每小時巡視并班班交接穿刺點(diǎn)情況，值得借鑒。

3.2.2 加強(qiáng)患者及家屬的宣教：講解外周化療可能帶來的風(fēng)險，采用圖片等形式教會患者識別靜脈炎的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)患者出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)護(hù)人員。更換化療藥前指導(dǎo)患者如廁，避免化療中移動輸液側(cè)肢體，同時再次進(jìn)行宣教，強(qiáng)調(diào)化療給藥期間為重點(diǎn)觀察的時段。化療結(jié)束后，告知患者靜脈炎可能延遲到治療結(jié)束后一周出現(xiàn)，因此需持續(xù)觀察?；颊叱鲈汉?，除護(hù)士主動隨訪外，為患者提供多種方式的反饋途徑，如電話、微信以及線上的護(hù)理咨詢門診等，以便患者局部出現(xiàn)問題時能方便尋求幫助。

綜上所述，本文對既往出現(xiàn)外周化療致靜脈炎的24 例患者信息進(jìn)行了回顧分析?；颊叱霈F(xiàn)靜脈炎的因素很多，包括患者性別、輸入化療藥物的性質(zhì)、并用高滲透壓及刺激性藥物、輸液量大、反復(fù)多次給藥及護(hù)理人員等多因素有關(guān)。后續(xù)護(hù)理工作中，采用標(biāo)準(zhǔn)化量表評估靜脈穿刺難度，對穿刺難度大的患者建立適合的給藥通路，堅(jiān)持外周靜脈化療者，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施及患者教育，完善出院后隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，以減少靜脈炎的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。