白 雪， 趙 瑩， 鄭 悅， 劉東穎， 李惠艷

（1. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胸外科， 黑龍江 哈爾濱， 150001；2. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部， 黑龍江 哈爾濱， 150001）

肺癌是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均位居我國(guó)所有惡性腫瘤的首位。隨著醫(yī)療水平在不斷發(fā)展，肺部檢查也在不斷完善。因此，雙肺腫瘤及結(jié)節(jié)的檢出率也隨之增長(zhǎng)。對(duì)于肺部單發(fā)腫瘤患者，臨床可通過(guò)胸腔鏡手術(shù)一次性完成病變肺葉/亞肺葉/肺段的切除；但針對(duì)雙側(cè)肺組織多原發(fā)結(jié)節(jié)，以往多采取2 次及以上方式手術(shù)切除。多次手術(shù)對(duì)患者身心傷害較大、疊加醫(yī)療費(fèi)用較高且并發(fā)癥較多。研究［1-3］表明，對(duì)于雙側(cè)肺內(nèi)多發(fā)病變患者，施行同期雙側(cè)肺手術(shù)切除是理想的治療方法。然而，同期雙側(cè)肺手術(shù)相對(duì)于單側(cè)肺手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的心肺功能儲(chǔ)備要求高，且術(shù)后會(huì)因雙側(cè)肺組織的同時(shí)切除，易增加呼吸困難、心律失常、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而影響其手術(shù)效果。另外，同期雙側(cè)術(shù)后患者攜帶的雙側(cè)胸腔引流管影響患者活動(dòng)，雙側(cè)切口疼痛、咳痰困難、翻身困難等問(wèn)題也增加了護(hù)理負(fù)擔(dān)［4］。常規(guī)護(hù)理手段缺乏個(gè)體化和面對(duì)特殊術(shù)式或患者的積極應(yīng)對(duì)功能。本研究針對(duì)同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)的患者，以患者實(shí)際需求為標(biāo)準(zhǔn)，將個(gè)體化、精細(xì)化護(hù)理方案全程應(yīng)用于患者圍術(shù)期的各環(huán)節(jié)中，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2015 年1 月—2021 年12 月收治的行同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)患者52 例為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組，各26 例。對(duì)照組男14例，女12例，中位年齡59歲，胸腔鏡手術(shù)13例，開放手術(shù)13 例；觀察組男9 例，女17 例，中位年齡59 歲，胸腔鏡手術(shù)19 例，開放手術(shù)7 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審查并符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)肺葉切除術(shù)后護(hù)理干預(yù)。觀察組實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的把控、多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、受壓皮膚護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理等。具體內(nèi)容如下。

1.2.1 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的把控

1.2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后回室，立即對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑給予患者進(jìn)行低流量吸氧（氧流量為2- 3 L/min），密切觀察其生命體征（心率、血壓、血氧飽和度、術(shù)后呼吸頻率等）的變化情況。術(shù)后患者血氧飽和度維持在95%以上。如出現(xiàn)血氧飽和度下降，要及時(shí)更換面罩吸氧（氧流量為4-6 L/min）。

1.2.1.2 胸腔閉式引流管護(hù)理：術(shù)后回室，妥善安置好雙側(cè)胸腔閉式引流管，避免牽拉及折疊引流管，固定好導(dǎo)管接頭，必要時(shí)進(jìn)行二次固定，以避免發(fā)生導(dǎo)管脫落。15～30 min分別擠壓雙側(cè)引流管各1 次，觀察引出液體的量、顏色和性質(zhì)，保持引流通暢［5］。定時(shí)觀察兩側(cè)胸腔引流瓶水柱波動(dòng)，判斷是否有堵塞情況。告知家屬禁止自行改變引流瓶擺放位置或傾倒引流瓶中液體。定期觀察胸腔閉式引流的水封瓶下管處，觀察患者的咳嗽是否有氣泡溢出；同時(shí)按壓雙側(cè)切口周圍皮膚，是否有握雪感。觀察判斷切口處有無(wú)漏氣及皮下氣腫發(fā)生。定期觀察雙側(cè)引流管敷料處有無(wú)敷料滲血及皮下血腫。加強(qiáng)觀察的同時(shí)，要注意防止動(dòng)作粗暴引起胸腔閉式引流管滑脫。

1.2.1.3 控制液體量及速度：雙側(cè)肺組織切除術(shù)后由于肺血管總?cè)萘考眲p少，輸注過(guò)快可能造成心力衰竭、急性肺水腫。所以要嚴(yán)格控制患者的24 h 輸液總量和每分鐘輸液速度。一般情況下，藥液的滴速控制在20-30 滴/min。24 h 輸入量不宜超過(guò)1500 mL。保持每日水、電解質(zhì)平衡。準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量。

1.2.1.4 有效排痰，預(yù)防感染：雙側(cè)肺組織切除術(shù)后較單側(cè)肺組織切除術(shù)后的患者，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。為防止患者術(shù)后發(fā)生肺部感染及肺不張，要注意患者呼吸道的清潔。胸外科術(shù)后48 h為肺復(fù)張的“黃金時(shí)期”，要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效排痰。若患者的痰液較為黏稠，不容易排出，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）、異丙托溴銨氣霧劑（愛(ài)全樂(lè)）等進(jìn)行霧化吸入治療，2 次/d（或遵醫(yī)囑增加次數(shù)），以達(dá)到稀釋痰液、促進(jìn)痰液排出的目的。定期監(jiān)測(cè)患者體溫，如體溫超過(guò)38.5℃，要注意痰培養(yǎng)及血常規(guī)回報(bào)指標(biāo)。如痰培養(yǎng)或白細(xì)胞回報(bào)超過(guò)正常指標(biāo)，需要及時(shí)通知醫(yī)生，并合理調(diào)整抗生素使用。

1.2.2 多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛

術(shù)前進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)估，了解患者既往用鎮(zhèn)痛藥情況，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理評(píng)估方案。術(shù)后密切觀察患者疼痛的部位及性質(zhì)，并準(zhǔn)確評(píng)估疼痛的程度。

患者床頭均懸掛疼痛評(píng)分卡?；颊咝g(shù)后清醒即可開始評(píng)估，評(píng)分大于等于3 分時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈持續(xù)泵入止痛藥芬太尼與靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）有效控制疼痛［6］，緩解患者切口疼痛。如疼痛緩解效果不佳，指導(dǎo)患者聯(lián)合使用口服鎮(zhèn)痛藥物、量、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)。期間觀察用藥不良反應(yīng)和疼痛改善情況酌情增減量［7］。

胸帶有效固定減輕疼痛。胸帶有效固定，以胸帶與胸壁皮膚之間能放進(jìn)1～2 指為宜。不可過(guò)松或過(guò)緊［8］。在患者咳嗽時(shí)，雙手環(huán)抱患者按壓切口，可以有效地緩解胸膜與胸管的摩擦帶來(lái)的疼痛感，利于幫助患者及早進(jìn)行咳嗽咳痰等肺功能恢復(fù)鍛煉。

胸腔閉式引流管裸露在外與皮膚接觸處可做好標(biāo)記。每班次檢查標(biāo)記位置，從而判斷引流管是否移動(dòng)。避免因引流管移動(dòng)造成疼痛。

1.2.3 受壓皮膚護(hù)理

術(shù)前評(píng)估患者全身營(yíng)養(yǎng)情況，如患者存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、消瘦、骨隆突部位突出無(wú)脂肪或少量脂肪包裹的情況；或因患糖尿病致使糖代謝紊亂，神經(jīng)組織能量供給不良，感覺(jué)減退或者消失等情況，都為壓瘡高發(fā)人群，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。此外，同期雙側(cè)肺切除患者雙側(cè)帶管，需要長(zhǎng)期平臥位，易造成雙側(cè)肩胛骨、骶尾部等部位皮膚受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而發(fā)生皮膚壓力性損傷。

術(shù)后每天要進(jìn)行受壓部皮膚交接班，在檢查皮膚過(guò)程中，需要增加護(hù)理人力1 人，兩位護(hù)士協(xié)助患者翻身。檢查患者右側(cè)肩胛、骶尾部皮膚時(shí)：一位護(hù)士立于患者左側(cè)，妥善安置好左側(cè)胸引管后，囑患者左下肢伸直，右下肢屈膝。護(hù)士一手扶住患者右側(cè)肩膀同時(shí)一手扶住患者右髖部，協(xié)助患者右側(cè)輕翻身，以不壓折左側(cè)胸管為宜。立于患者右側(cè)護(hù)士查看患者右側(cè)肩胛及骶尾部受壓皮膚。同時(shí)，為患者進(jìn)行肩胛及骶尾部皮膚按摩，時(shí)間不宜超過(guò)5 min，并保持床平鋪直干燥無(wú)渣后，兩位護(hù)理人員輕扶患者，將患者輕柔放回平臥位。1～2 h，兩位護(hù)理人員重復(fù)以上操作，進(jìn)行對(duì)側(cè)翻身。必要時(shí)可使用液體敷料賽膚潤(rùn)進(jìn)行皮膚按摩保護(hù)，促進(jìn)雙側(cè)肩胛及骶尾部皮膚血液循環(huán)。

1.2.4 飲食指導(dǎo)

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者術(shù)后6 h 麻醉完全清醒后，開始少量飲水，注意觀察患者有無(wú)嗆咳。如無(wú)不適反應(yīng)，術(shù)后1 d開始逐漸進(jìn)流食、半流食至普食。如發(fā)生惡心、嘔吐等癥狀，囑患者頭偏向一側(cè)，避免誤吸。及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，暫停經(jīng)口進(jìn)食，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。進(jìn)食以易于消化吸收的高蛋白、高維生素、低脂肪類飲食為主，同時(shí)避免過(guò)量食用奶制品。如術(shù)后發(fā)生腹脹，指導(dǎo)家屬為患者進(jìn)行腹部按摩。雙手沿患者臍周順時(shí)針按摩50 次，每日2～3 次，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)［9］?；颊咭松倭慷嗖?，避免暴飲暴食。

1.2.5 康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

圍手術(shù)期開展康復(fù)鍛煉，可有效提高患者咳嗽效能，預(yù)防肺部感染，促進(jìn)肺功能恢復(fù)［10］，防止術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。如縮唇呼吸、腹式呼吸功能鍛煉、咳嗽訓(xùn)練等?？梢杂行у憻挿喂δ?，每天進(jìn)行縮唇呼吸+腹式呼吸功能鍛煉3 次，每次10～20 min，為術(shù)后有效咳嗽、咳痰奠定基礎(chǔ)。

術(shù)后2～3 d 內(nèi)以床上活動(dòng)為主。相關(guān)研究［11-12］表明，肺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率為0.18%-17.6%。關(guān)注患者下肢皮膚顏色及溫度。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，20～30次/組，2～3 組/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行交替抬高雙腿及蹬自行車運(yùn)動(dòng)，每天2～3 次，每次交替20-30 回合［13］。術(shù)后回室即開始進(jìn)行雙下肢脈沖式氣壓治療儀治療，每次治療時(shí)間30 min，2次/d，連續(xù)治療3～5日，至患者可以下床活動(dòng)［14］。

1.2.6 患者及照護(hù)者心理干預(yù)

術(shù)前1 d 組織相同疾病患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)及討論。建立輕松氛圍，給予患者進(jìn)行康復(fù)病例介紹，使患者減輕術(shù)前焦慮，建立康復(fù)信心。術(shù)后照護(hù)者因患者病情及兩側(cè)引流管護(hù)理原因，同樣會(huì)產(chǎn)生焦慮心理。護(hù)理人員要縮短病房巡視間隔時(shí)間，觀察患者的生命體征，關(guān)注患者及家屬的需要，加強(qiáng)與患者及照護(hù)者的雙向溝通交流。向照護(hù)者詳細(xì)講解患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，并增加護(hù)理人力，協(xié)助照護(hù)者為患者進(jìn)行專科護(hù)理工作，減輕患者家屬的無(wú)措感和恐慌心理。保持安靜的病房氛圍及合理的溫濕度，為患者及家屬創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。讓患者及家屬體會(huì)到護(hù)理人員的重點(diǎn)關(guān)注和人文關(guān)懷，及時(shí)接收患者及家屬的反饋，適當(dāng)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，促進(jìn)患者和家屬的治療依從性，對(duì)患者的術(shù)后快速恢復(fù)、和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建，均能起到積極的作用。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者引流管留置時(shí)間、術(shù)后平均住院日、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后住院相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者引流管留置時(shí)間、術(shù)后平均住院日較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)后住院相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 26 26 tP術(shù)后引流管留置時(shí)間/d 4.62±2.71 9.00±2.59 5.957＜0.01術(shù)后平均住院日/d 10.61±3.62 12.53±2.70 2.168＜0.05手術(shù)費(fèi)用/元人民幣111895.75±2777.32 112139.40±39222.12 0.032＞0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后發(fā)生氣胸1例，I期壓瘡1例，心律失常5例，呼吸困難2例，切口感染2例；對(duì)照組術(shù)后氣胸1 例，I 期壓瘡3 例，心律失常5 例，呼吸困難1例，切口感染5例，死亡1例。

3 討論

隨著雙肺病變及雙肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的逐漸增多，在患者肺功能允許的情況下，同期雙側(cè)肺葉切除的手術(shù)方式能夠使患者避免二次手術(shù)創(chuàng)傷。但同期雙側(cè)肺手術(shù)對(duì)患者的心肺功能儲(chǔ)備要求高，術(shù)后呼吸困難、心律失常、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較單側(cè)手術(shù)患者高，同時(shí)術(shù)后患者攜帶的雙側(cè)胸腔引流管影響活動(dòng)，雙側(cè)切口疼痛、咳痰困難、翻身困難等問(wèn)題也增加了護(hù)理負(fù)擔(dān)。本研究針對(duì)同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)患者精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)術(shù)前心理干預(yù)，強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的把控，適當(dāng)增加人力配置，運(yùn)用科學(xué)聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛以及開展合理的飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后平均住院日較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。提示圍手術(shù)期實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義。

值得注意的是，肺癌和手術(shù)會(huì)增加患者心理和生理應(yīng)激反應(yīng)［15］。對(duì)疾病康復(fù)的不確定性及手術(shù)后的疼痛、麻醉不良反應(yīng)、較高的手術(shù)費(fèi)用，都可能加重患者的焦慮癥狀；同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)后患者身體雙側(cè)放置胸腔閉式引流管，加之被動(dòng)平臥位導(dǎo)致的體位不適，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者心理煩躁，降低睡眠質(zhì)量。因此，術(shù)前為患者提供個(gè)性化心理護(hù)理，術(shù)前1 d與患者及其家屬進(jìn)行充分討論交流，提升患者對(duì)疾病和手術(shù)方式的認(rèn)知程度，增加患者自信心和治療依從性，確保讓患者用積極、樂(lè)觀、正面心態(tài)面對(duì)手術(shù)治療，以期達(dá)到良好的預(yù)后效果［16］。開展同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)的同時(shí)，真正做到“以患者為中心”治療護(hù)理，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意”的服務(wù)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。