繆剛剛 王科 余洋

摘 要：目的：探討多層螺旋CT在急性腸梗阻的病因診斷及手術(shù)治療的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。方法：選取由臨床或X線檢查考慮為急性腸梗阻患者共46例，完善多層螺旋CT檢查，通過(guò)回顧性分析，整理并分析急性腸梗阻常見(jiàn)病因及典型的CT圖像，通過(guò)與術(shù)中所見(jiàn)、病理結(jié)果等比較，評(píng)估多層螺旋CT的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：46例患者的CT診斷與術(shù)中所見(jiàn)、病理檢查等基本符合，包括結(jié)、直腸惡性腫瘤12例，小腸扭轉(zhuǎn)12例，腹內(nèi)疝4例，腹外疝3例，腸套疊2例，糞石梗阻2例，腸結(jié)核2例，小腸破裂5例，急性化膿性闌尾炎伴穿孔3例及急性壞疽性膽囊炎伴穿孔1例。結(jié)論：相對(duì)于臨床診斷或X線等檢查，多層螺旋CT對(duì)腸內(nèi)、外病變、梗阻平面（移行帶）及梗阻部位等診斷更精準(zhǔn)、清晰，對(duì)腸道腫瘤、腸腔異物、腸絞榨及腸穿孔等有重要的診斷意義。因此，對(duì)臨床或X線檢查等提示有急性腸梗阻表現(xiàn)的患者，建議進(jìn)一步完善CT檢查，必要時(shí)行增強(qiáng)CT檢查，盡快明確病因，制定治療方案。

關(guān)鍵詞：腸梗阻，手術(shù)治療，計(jì)算機(jī)體層成像

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.02.059

Application Criteria of Multi-slice Spiral CT in Etiological Diagnosis and Surgical Treatment of Acute Intestinal Obstruction

MIAO Gang-gang1 WANG Ke2 YU Yang2*

（1. Danyang Hospital， Nantong University； 2. Fuping County Hospital）

Abstract： Objective： To explore the application criteria of multi-slice spiral CT in the etiological diagnosis and surgical treatment of acute intestinal obstruction. Methods： A total of 46 patients with acute intestinal obstruction considered by clinical or X-ray examination were selected to improve the multi-slice spiral CT examination. Through retrospective analysis， the common causes and typical CT images of acute intestinal obstruction group were collated and analyzed， and the application value of multi-slice spiral CT was evaluated by comparing with the intraoperative fi ndings and pathological results. Results： The CT diagnosis of 46 cases basically complies with intraoperative findings and pathological results， including 12 cases of knot or rectal tumor， 12 cases of small intestine torsion ， 4 cases of internal hernia， 3 cases of abdominal external hernia， 2 cases of intussusception， 2 cases of bezoar obstruction， 2 cases of intestinal tuberculosis， 5 cases of small intestine rupture， 3 cases of acute suppurative appendicitis with perforation and 1 case of acute gangrenous cholecystitis perforation. Conclusion： Compared with clinical diagnosis or X-ray examination， multi-slice spiral CT is more accurate and clear in the diagnosis of intestinal and external lesions， obstruction plane （transition band） and obstruction site， and has important diagnostic signifi cance for intestinal tumor， intestinal foreign body， intestinal wring and intestinal perforation. Therefore， for patients with acute intestinal obstruction indicated by clinical or X-ray examination， it is recommended to further improve CT examination， and perform enhanced CT examination if necessary， so as to determine the cause as soon as possible and formulate treatment plan.

Keywords： intestinal obstruction， surgical treatment， computer tomography

急性腸梗阻病因繁雜，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)加以處理或處理不當(dāng)，很有可能造成腸管的缺血、壞死、穿孔、水電解質(zhì)紊亂等，繼而發(fā)生感染性休克、低血容量性休克，嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者死亡[1]。隨著老齡化發(fā)展，急性腸梗阻發(fā)病率愈發(fā)升高，尤其是近些年來(lái)，結(jié)、直腸惡性腫瘤引發(fā)的急性腸梗阻的發(fā)病率逐步上升，甚至可能引發(fā)結(jié)腸穿孔[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020.05.01-2021.05.01陜西省富平縣醫(yī)院收治的由臨床和（或）X線考慮為急性腸梗阻的患者46例，男性22例，女性24例，最大年齡83歲，最小年齡10歲。

1.2 CT情況

多層螺旋CT掃描機(jī)：西門子64排128層。掃描范圍：上自胸骨下緣，下至雙側(cè)大腿根部。掃描寬度：厚層7.0mm，薄層1.5mm。部分患者考慮結(jié)腸惡性腫瘤或懷疑合并血運(yùn)障礙患者，追加腹部增強(qiáng)CT檢查。

1.3 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)

將CT檢查結(jié)果交由2位高年資影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行閱片、診斷，入組患者采用下列標(biāo)準(zhǔn)：①腸管病變：腸腔內(nèi)氣液平，腸管內(nèi)徑、厚度變化，小腸擴(kuò)張內(nèi)徑>2.5cm，結(jié)腸擴(kuò)張內(nèi)徑>6.0cm；②通過(guò)腸管“移行帶”，初步判定病變性質(zhì)、部位、大小等；③“漩渦征”、“腸系膜血管纜繩征”來(lái)判定腸系膜的形態(tài)變化；④“腸管異位積聚征”、“鳥喙征”判斷區(qū)域腸管位置、形態(tài)的改變；⑤“同心圓征”了解有無(wú)腸管套疊情況；⑥系膜“云霧狀”、腸壁“靶征”、腸壁的密度變化及腸壁厚度等判斷有無(wú)腸絞榨；⑦腹壁隆起性包塊，判斷有無(wú)腹外疝伴嵌頓；⑧腸腔內(nèi)銳性異物及腸管管壁水腫、腹腔游離氣體等；⑨腸外感染伴腸管擴(kuò)張，如闌尾、膽囊化膿性炎癥表現(xiàn)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床和（或）X線

各類腸梗阻的分類情況及其基礎(chǔ)狀況（見(jiàn)表1）。

2.1 多層螺旋CT檢查

依據(jù)各類腸梗阻獨(dú)特的CT表現(xiàn)，將急性腸梗阻分幾類：①結(jié)、直腸惡性腫瘤12例，CT表現(xiàn)為“移行帶”處軟組織腫塊影，不規(guī)則腸壁增厚、僵硬，腸系膜淋巴結(jié)腫大，梗阻近端腸管明顯擴(kuò)張，內(nèi)徑>6cm，部分患者回盲部最寬部直徑>9cm，腔內(nèi)積便、積氣，遠(yuǎn)端腸管表現(xiàn)為正?；蛘咚荩ㄒ?jiàn)圖1.1）；②腸粘連伴腸扭轉(zhuǎn)12例，多合并腹部手術(shù)史，可造成腸絞榨，11例為腸粘連伴腸扭轉(zhuǎn)，CT表現(xiàn)為腸系膜“漩渦征”或腸管“鳥喙征”，“漩渦征”旋轉(zhuǎn)角度為270-540度（見(jiàn)圖1.2），1例為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，CT見(jiàn)大量小腸產(chǎn)管集聚于升結(jié)腸后方，扭轉(zhuǎn)成團(tuán)；③腹內(nèi)疝4例，同樣好發(fā)于腹部手術(shù)史患者，CT表現(xiàn)為較為典型的“腸管異位積聚征”、“腸系膜血管纜繩征”及移行帶區(qū)腸管“鳥嘴征”（見(jiàn)圖1.3），伴有腸缺血或絞榨時(shí)，腸系膜可呈云霧狀表現(xiàn)；④腹外疝伴腸管嵌頓3例，CT表現(xiàn)為腹壁局部隆起性包塊，內(nèi)有腸管嵌入，嵌頓腸管管壁可有水腫，系膜可伴有水腫（見(jiàn)圖1.4）；⑤腸套疊2例，腹部CT見(jiàn)較為典型的腸管“同心圓”移行帶，梗阻近端擴(kuò)張、積液，小腸憩室、腫瘤等為成人腸套疊的常見(jiàn)病因，與本組實(shí)驗(yàn)相契合（見(jiàn)圖1.5）；⑥糞石梗阻2例，因糞石梗阻于小腸內(nèi)，CT的上“近端寬，遠(yuǎn)端窄”的移行帶較為明顯，沿?cái)U(kuò)張的腸袢逐步探查，當(dāng)達(dá)到移行帶時(shí)，有較為典型的截?cái)嗾飨螅ㄒ?jiàn)圖1.6）；⑦腸結(jié)核2例，1例為腹膜結(jié)核，伴有腹腔積液，網(wǎng)膜、腹膜表面有結(jié)節(jié)影。1例發(fā)生于回盲部，CT表現(xiàn)為腸壁不均勻增厚，管腔狹窄，末端回腸腸壁水腫，伴有腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)腫大（見(jiàn)圖1.7），該患者胸部CT見(jiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影；⑧麻痹性腸梗阻：本組患者包含小腸銳性損傷（棗核）5例，急性化膿性闌尾炎伴穿孔3例，急性壞疽性膽囊炎伴穿孔1例，腹部CT提示原發(fā)病灶組織水腫，周圍脂肪間隙模糊，病變區(qū)域可有炎性滲液，腹腔內(nèi)腸管全程性擴(kuò)張，伴積液、積氣（見(jiàn)圖1.8、1.9）。

3 討 論

3.1 腸梗阻的診斷及多層螺旋CT的優(yōu)勢(shì)

急性腸梗阻在臨床上常通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查及腹部立位片（X線）等予以診斷。X線檢查分辨率較低，成像密度不理想，無(wú)法清晰顯示腸管內(nèi)、外具體的病變與血液供應(yīng)情況，因此對(duì)急性腸梗阻的病因診斷準(zhǔn)確度不高[5]。多層螺旋CT因具有檢查時(shí)間快、操作簡(jiǎn)單、分辨率高、成像清晰等優(yōu)點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)顯示薄層橫斷面，顯示“移行帶”及腸管內(nèi)外病變情況，通過(guò)CT增強(qiáng)檢查可以進(jìn)一步了解患者腸壁供血情況及腸系膜血管狀況，從而對(duì)“腸絞榨”有所預(yù)判[6]，因而目前多被臨床所采用。

3.2 多層螺旋CT對(duì)腸梗阻的診治意義

3.2.1 結(jié)、直腸惡性腫瘤伴閉袢性腸梗阻

一旦患者合并結(jié)腸、直腸惡性腫瘤，將會(huì)在回盲瓣-腫瘤間形成一個(gè)閉合的腸袢，從而造成閉袢性腸梗阻[7]。結(jié)、直腸惡性腫瘤伴閉袢性腸梗阻的CT表現(xiàn)較為明顯：①典型的擴(kuò)張結(jié)腸腸袢，結(jié)腸擴(kuò)張明顯，直徑>6cm，回盲部最寬部直徑>9cm，②梗阻部位“移行帶”明顯，其近端腸壁呈不規(guī)則增厚，腸壁水腫，伴軟組織腫塊，遠(yuǎn)端腸管空虛、塌陷，同時(shí)可見(jiàn)腸系膜腫大淋巴結(jié)。本組12例患者CT診斷均與術(shù)中探查、術(shù)后腸管病理等相吻合。

3.2.2 腸粘連伴腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻

腸粘連伴腸扭轉(zhuǎn)患者，在CT上可見(jiàn)系膜“漩渦征”和（或）腸管“鳥喙征”。有文章指出，“漩渦征”的出現(xiàn)，通常為腸系膜血管與對(duì)應(yīng)腸管同時(shí)、同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)角度>270度時(shí)具有臨床診斷意義；而腸管“鳥喙征”為腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，未被卷入“渦團(tuán)”近端腸管充氣、積液，在梗阻部位逐步變窄，腸袢收縮至一點(diǎn)，形成鳥嘴樣結(jié)構(gòu)[8]。此次研究發(fā)現(xiàn)顯示“移行帶”區(qū)扭轉(zhuǎn)的腸管、腸系膜沿同一方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)270～540度，“組腸扭轉(zhuǎn)病例C漩渦征”較為明顯，局部腸管可伴有“鳥嘴樣”改變，上述影像學(xué)征象為手術(shù)中腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位提供了有效的依據(jù)，

3.2.3 腹內(nèi)、外疝伴腸梗阻

腹內(nèi)、外疝若不及時(shí)予以復(fù)位，極易造成腸絞榨，需早期手術(shù)解除梗阻，通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)疝患者CT具有典型的“腸管異位積聚征”及“腸系膜血管纜繩征”，符合上述影響學(xué)改變。腹外疝好發(fā)部位腹壁薄弱區(qū)域，如腹股溝、腹部手術(shù)切口等，一旦發(fā)生疝且伴有腸管嵌頓，可造成腸梗阻，嚴(yán)重者可引起嵌頓腸管壞死，該類患者CT表現(xiàn)常較為典型，亦容易判斷，腹壁薄弱區(qū)隆起性腫塊，伴有腸管影，必要時(shí)需依據(jù)腸壁形態(tài)（增厚、水腫）、密度，系膜水腫狀況及囊內(nèi)積液等進(jìn)一步判斷有無(wú)腸絞榨。

3.3 多層螺旋CT對(duì)急性腸梗阻手術(shù)治療的重要意義

對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)講，僅對(duì)急性腸梗阻作出診斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，在臨床上，一部分腸梗阻患者通過(guò)禁食、胃腸減壓及藥物等治療等可以緩解病情，而一部分患者卻可能因?yàn)槲茨芗皶r(shí)明確腸梗阻病因，導(dǎo)致腫瘤堵塞、腸絞榨、腹膜炎等漏診、誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。本次收集的急性腸梗阻患者，通過(guò)CT精確定位，均順利施行手術(shù)，取得快速的康復(fù)，同時(shí)經(jīng)過(guò)術(shù)中論證，基本可證實(shí)CT的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于結(jié)、直腸癌伴梗阻，此時(shí)通過(guò)CT掃描檢查可以有效提升診斷率，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)療、影像先行”。

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作者簡(jiǎn)介

繆剛剛，碩士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槲改c道腫瘤。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）