郭芹　楊瑾　徐敏　唐江麗　孫虹

【摘要】孫虹教授認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛基本病機可概括為“熱、瘀、虛”，從瘀論治及從虛論治前人已做較多論述，文章介紹從肝膽郁熱為切入點治療該病，總結(jié)了孫虹教授應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨證經(jīng)驗，靈活應(yīng)用該方，方契病機，療效卓著。

【關(guān)鍵詞】帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；柴胡加龍骨牡蠣湯；臨證經(jīng)驗

【中圖分類號】R275.9【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）19-0071-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.19.zgmzmjyyzz202319014

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）常纏腰而發(fā)，瘡生累累如貫珠，痛如火燒，故中醫(yī)學(xué)將其稱之為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“火帶瘡”。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指神經(jīng)痛在帶狀皰疹皮損痊愈4周后仍持續(xù)存在，其發(fā)病率約占HZ的10%～15%，是帶狀皰疹的常見并發(fā)癥［1］?，F(xiàn)部分醫(yī)家將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義為“蛇丹痛”［2］，本病頑固或持續(xù)性的疼痛可遷延數(shù)月甚至數(shù)年，嚴(yán)重影響患者的身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病多采用藥物治療，包括口服三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片肽類及非甾體類抗炎藥，外用利多卡因、辣椒素等，微創(chuàng)介入治療技術(shù)也被用于PHN的治療［3］，其短期內(nèi)療效顯著，但存在停藥易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)明顯等弊端。

張仲景《傷寒雜病論》開創(chuàng)了辨證論治的基本原則，提出六經(jīng)辨證的辨證思路，留下諸多經(jīng)典名方，在現(xiàn)今臨床中，若辨證準(zhǔn)確、使用得當(dāng)，往往能取得良好療效。孫虹教授是云南省名中醫(yī)，從醫(yī)近四十載，臨床經(jīng)驗頗豐，其認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)方不應(yīng)拘泥于條文，甚至局限于方中具體藥物的功用，其關(guān)鍵應(yīng)為方證對應(yīng)、方機契合，孫虹教授通過準(zhǔn)確辨證應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，在臨床上獲得滿意療效，充分驗證了這一思想。

1柴胡加龍骨牡蠣湯

《傷寒論》第107條記載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！保?］柴胡加龍骨牡蠣湯是仲景為治療外感熱病太陽之邪未解誤用下法導(dǎo)致變證而設(shè)立，邪在少陽者當(dāng)予小柴胡湯，胸滿未解，可知柴胡證仍未罷，若誤用下法使病邪內(nèi)陷，邪熱擾心則可見譫語煩驚，積熱余邪致水液代謝失調(diào)則小便不利，熱壅氣機、少陽氣機郁滯則一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)。本方由小柴胡湯加減而來，全方由柴胡、黃芩、桂枝、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、半夏、人參、生姜、大棗12味藥物組成，即是以小柴胡湯為基礎(chǔ)減甘草以防止其滯膩阻邪祛，加重鎮(zhèn)之龍骨、牡蠣、鉛丹以安神鎮(zhèn)驚止煩，鉛丹有毒，現(xiàn)多以代赭石、磁石、生鐵落等代替［5］；加桂枝、茯苓、大黃以調(diào)達(dá)氣機、清解郁火、疏利三焦。組方寒溫并用、一鎮(zhèn)一疏、攻補兼施，共奏和解少陽、通陽瀉熱、重鎮(zhèn)安神、調(diào)達(dá)三焦之效，主治少陽樞機不利、肝膽郁熱所致病證。

經(jīng)過數(shù)代醫(yī)家的探索，柴胡加龍骨牡蠣湯在臨床上廣泛用于抑郁癥、失眠、癲癇、圍絕經(jīng)期綜合征、冠心病、眩暈、尿頻、糖尿病、陽痿、耳鳴、胃腸道疾病、斑禿等多科疾患的治療，療效顯著［6］。孫虹教授將柴胡加龍骨牡蠣湯用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，在辨治本病時不拘泥于局部皮損的形態(tài)，重視外在皮損與臟腑功能失調(diào)的緊密關(guān)系，審度疾病的病機，重視主癥，抓住兼證，即少陽樞機不利的基本病機及心神不寧、情志不暢的主癥，謹(jǐn)守病機，效可如桴鼓。

2病因病機

眾多醫(yī)家對帶狀皰疹的病因病機進(jìn)行了闡述，如明代醫(yī)家王肯堂《證治準(zhǔn)繩》載“纏腰火丹，由心腎不交，肝火內(nèi)熾，流入膀胱，纏于帶脈，故如束帶”，提出本病的病因病機為火毒熾盛于內(nèi)，內(nèi)責(zé)之心腎不交、肝火內(nèi)熾。明清時期部分醫(yī)家把本病歸屬于脾肺濕熱論、心肝火熱論、肝經(jīng)郁火論而分型論治，以三因分治為主［7］?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病病機屬于肝膽火盛、濕熱內(nèi)蘊，而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病機多屬氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣陰虧虛。孫虹教授認(rèn)為帶狀皰疹初發(fā)時多因外感濕熱之邪，內(nèi)因情志不暢，致肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝膽實火內(nèi)盛，濕熱毒邪蘊結(jié)肌膚，內(nèi)外合邪而生。老年人作為本病的易感人群，機體抗邪能力不足，雖經(jīng)治療，皮膚表面的瘡疹可去，但疼痛卻不易驅(qū)散，除責(zé)之“瘀、虛”之外，可責(zé)之肝膽火熱內(nèi)盛致少陽氣機不利、肝膽疏泄失常。故臨床上帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛除皮疹后疼痛之外，常因少陽疏泄失常、邪熱內(nèi)擾，可見原皮疹部位疼痛伴灼熱感、心煩急躁、口干口苦、夜不能寐、大便不調(diào)等。

孫虹教授認(rèn)為少陽為陰陽之樞，可通達(dá)表里、暢利氣機、調(diào)和陰陽，是介于太陽與陽明之間的半表半里之經(jīng)，足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)與少陽循行相關(guān)，膽與肝互為表里，故少陽調(diào)達(dá)氣機的功能與肝主疏泄密切相關(guān)，而少陽為樞機主要體現(xiàn)在三焦氣化及主持諸氣的作用，與機體氣和津液的樞轉(zhuǎn)相關(guān)。若少陽氣機不利必然首先累及肝，肝失疏泄致濕熱之邪蘊結(jié)停滯，熱灼肌膚經(jīng)絡(luò)則見皮疹后疼痛，濕邪黏滯則疼痛纏綿難愈，肝氣疏泄失常致肝氣郁滯則可見情志不舒、易怒煩躁，肝氣郁滯化火損傷肝之陰血，肝魂失于滋養(yǎng)、肝魂不安則出現(xiàn)易驚、多夢。少陽之氣的轉(zhuǎn)運也與中焦脾胃運化、三焦氣化主持諸氣的功能息息相關(guān)，脾胃運化不利致痰濕內(nèi)生，郁而化熱，痰熱相合擾亂心神故見心煩、眠不得安；三焦氣機失調(diào)致津液輸布失常則可見口干、小便不利、大便干等。其中情志變化既是少陽樞機不利的癥狀，也是此病機產(chǎn)生的誘發(fā)因素?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力重，人們更容易產(chǎn)生焦慮情緒，情志刺激可引發(fā)肝脾氣機不調(diào)而出現(xiàn)少陽樞機不利，發(fā)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛；疼痛日久，煩躁更甚或情緒郁悶，肝氣失于暢達(dá)，又會加重濕熱等致病因素，使病程更加纏綿。故在本病的辨治過程中，孫虹教授指出其除疼痛外常伴的心神不寧、情志不暢，可作為少陽樞機不利證的辨證要點。

3臨證經(jīng)驗

少陽樞機暢達(dá)，是肝膽、三焦生理功能正常的綜合體現(xiàn)。少陽樞機不利，則肝膽疏泄失常，脾胃升降失司，三焦氣機不利，全身表里、上下氣機升降不利。孫虹教授針對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛少陽樞機不利、肝膽余熱未清的病機，常采用疏泄肝膽、和解少陽、安神鎮(zhèn)驚之法。肝氣得疏則濕熱得祛，情緒得暢，氣機暢順，脾胃運化如常，痰熱得消，在治療時強調(diào)氣機的調(diào)暢，氣行則濕祛，肌膚得養(yǎng)則痛減。同時在施治時強調(diào)分清病情虛實主次，若以實證為主者當(dāng)先祛邪，以虛證為主者以扶正為要，虛實參半者當(dāng)祛邪與扶正并重。臨床運用中隨證加減，肝郁較重、情志不暢者，加理氣疏肝之青皮、香附、佛手；夾瘀者，見皮疹區(qū)色暗、陣發(fā)性刺痛者，加延胡索、蒲黃、五靈脂或乳香、沒藥以活血化瘀止痛；若患者血瘀較重、體質(zhì)壯實，則予莪術(shù)、三棱逐瘀破血；疼痛劇烈難以忍受者，加蜈蚣、全蝎、地龍以鎮(zhèn)靜解毒、通絡(luò)止痛；濕邪黏滯難去者，常加厚樸、龍膽草以健脾疏肝、行氣利濕；眠差者，加安神助眠之首烏藤、遠(yuǎn)志。也常根據(jù)疼痛部位靈活運用引經(jīng)藥，皮疹位于頭部者，常加荷葉頂、川芎引藥力上達(dá)頭部；位于上肢者，加姜黃或桑枝；位于胸脅部則加瓜蔞皮或桔梗；位于下肢者，常加牛膝或路路通。

4驗案舉隅

4.1驗案1患者張某，女，71歲，因“左側(cè)額部、頭皮皮疹后疼痛2月余”為主訴就診。現(xiàn)病史：患者于2月前無明顯誘因左側(cè)額部、頭皮出現(xiàn)紅斑、水皰，感皮損處疼痛劇烈，經(jīng)治皮損好轉(zhuǎn)，但疼痛無改善，后持續(xù)口服“普瑞巴林膠囊”、間斷進(jìn)行穴位注射等治療，效不佳?，F(xiàn)癥見：左側(cè)額部、頭皮片狀暗紅色沉斑，伴劇烈疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，遇熱及夜間尤甚，咽干、口苦，煩躁，常感乏力，眠差易驚醒，納食尚可，大便頭干。舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（少陽失和、肝郁血瘀證）。治以和解少陽，疏肝止痛。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方如下：滇柴胡40g，黃芩15g，茯苓30g，桂枝15g，黨參30g，法半夏15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，生甘草10g，大棗10g，黃芪30g，川芎30g，蜈蚣2條，全蝎5g。3劑，水煎服，2日1劑，飯后溫服。用藥1周后電話隨訪，疼痛明顯減輕，遇熱時稍感刺痛，咽干、口苦緩解，夜寐得安，便質(zhì)正常。

按：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至出其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人，前交頰，至目銳眥”，與足少陽膽經(jīng)相交，本案患者皮疹位于側(cè)頭部，屬少陽經(jīng)循行部位，且“少陽之為病，口苦，咽干”，患者兼咽干口苦的癥狀，首辨六經(jīng)可知本病病位在少陽；患者疼痛呈陣發(fā)性，具有“休作有時”的特點，可將其看做是小柴胡湯證中“往來證”的延伸，選用柴胡類方進(jìn)行治療，結(jié)合患者疼痛遇熱加重、煩躁、眠不佳等癥狀，與肝郁邪熱熏蒸肌膚、擾亂心神相關(guān)，故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減以和解少陽、疏肝止痛、寧心安神；加之患者年老，正氣虧虛，邪熱擾亂人體陰陽氣血，故常感乏力；氣郁血不行，形成瘀血蘊結(jié)肌膚，故疼痛性質(zhì)為刺痛；少陽樞機不利，則脾虛運化功能失調(diào)，故可見大便頭干。方中柴胡與黃芩相配，解郁疏肝理氣、清瀉少陽積熱，可使氣機周轉(zhuǎn)；桂枝調(diào)和營衛(wèi)、通調(diào)氣血；茯苓、半夏健脾理氣，兼以安神；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚寧心安魂；邪在少陽為半表半里，故營衛(wèi)相爭，以甘草、大棗和營衛(wèi)、補胃氣；黨參、黃芪補氣益血，增祛邪之力；雖見大便頭干，但患者年老體虛，故去原方中剛悍之大黃；川芎可活血行氣止痛，兼引諸藥之力上達(dá)頭部；蜈蚣、全蝎相互為伍解毒通絡(luò)止痛。辨證準(zhǔn)，藥精力宏，則可收效。

4.2驗案2患者李某，女，63歲，于云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。主訴：右側(cè)胸背部皮疹后疼痛40天。現(xiàn)病史：患者40天前勞累后于右側(cè)胸背部出現(xiàn)紅斑、水皰，伴灼痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，經(jīng)治水皰全部干涸結(jié)痂，但仍感皮疹處疼痛。后間斷服用加巴噴丁膠囊，持續(xù)口服甲鈷胺片、維生素B12片，并屢次求醫(yī)，鮮效?，F(xiàn)癥見：右側(cè)胸背部片狀暗紅斑，伴持續(xù)性灼熱刺痛，遇熱尤甚，心煩急躁，口干、口苦，咽干，納食可，夜不能寐，大便干結(jié)難解。舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（肝膽郁熱、少陽失和證）。治以疏肝瀉熱，和解少陽。方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。組方如下：滇柴胡40g，黃芩15g，茯苓30g，桂枝15g，大黃10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，珍珠母30g，丹參30g，北沙參30g，當(dāng)歸15g，桔梗30g，全蝎10g。3劑，水煎服，2日1劑，溫服。

2022年1月12日復(fù)診，疼痛明顯緩解，呈陣發(fā)性，口干、口苦、咽干改善，感腹部脹滿不舒，夜寐可，大便略干，日行1次，舌脈同前。守原方去桂枝，加肉桂20g、枳實30g、厚樸30g，7劑。以此方服藥2周后，患者疼痛得祛，腹脹得舒，大便通暢，夜寐香甜。

按：本案中患者平素性情急躁，肝氣易結(jié)，致少陽樞機不利，久則肝膽郁熱化火，邪熱內(nèi)擾，暗耗陰血，故選用柴胡加龍骨牡蠣湯以疏泄肝膽、鎮(zhèn)靜安神、清熱通腑。方中柴胡、黃芩疏泄肝膽、解少陽之邪；茯苓健脾和胃、寧心安神；桂枝通經(jīng)脈、調(diào)氣血；大黃內(nèi)瀉熱結(jié)；龍骨、牡蠣、珍珠母均屬礦物藥、性質(zhì)沉降，可潛鎮(zhèn)安神；丹參、北沙參清熱生津、清心安神；當(dāng)歸補血活血、通經(jīng)止痛；《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂桔梗“主胸脅痛如刀刺”；全蝎鎮(zhèn)驚解毒、通絡(luò)止痛。二診時雖患者疼痛已去大半，但大便仍干、腹部脹滿不舒，舌脈同前，考慮熱邪未清、腑氣未通，故易桂枝為肉桂以引熱下行，增枳實、厚樸以行氣除滿消脹。諸藥相伍，方契病機，頑疾得愈。

5小結(jié)

正如章太炎所言“中醫(yī)之勝于西醫(yī)者，大抵《傷寒》為獨甚”，目前西醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛頗為棘手，但仲景經(jīng)方卻出奇制勝，臨床除帶狀皰疹外，諸多疾病均可使用經(jīng)方治療，若契合病機，往往屢建奇功。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-02-01編輯：杜玲玉珊）