劉振剛,李晨光,李鵬富,楊 帆,張伯寅

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033)

臨床工作中經(jīng)常需要確定脊柱的節(jié)段,在門診或其他沒有透視條件的環(huán)境下,利用骨性標志準確定位椎體水平具有一定的實用價值。不僅可降低患者的就診費用,在術前準備的定位中能進一步提高切口位置的精確度。為了提高胸腰段脊柱定位的準確性,需要一種簡單而可靠的觸診方法來確定脊柱的節(jié)段。本研究評估在觸診腋后線處肋骨最低點相對于胸椎、腰椎水平存在的位置關系,并進一步探索這一觸診法對胸腰椎定位是否具有提示作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機收取2022年1月至6月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院因腰椎間盤突出癥、胸腰椎骨折擬接受手術治療的患者,將存在脊柱畸形、脊柱滑脫以及脊柱手術史者剔除后共101名樣本個體被納入此次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,其中男性53例,女性48例,平均年齡(55.70±12.23)歲,平均身高(1.64±0.08)m,平均體重(66.77±13.88)kg,平均BMI(24.63±4.41)kg·m-2。

1.2 方法本研究由1名脊柱外科醫(yī)生進行觸診,患者均采用俯臥位,在腋后線處肋骨最低點皮膚上做標記點并在該處放置圓形金屬片作為放射線的標記。最后獲得后前位片透視圖像,并記錄標記點所對應的脊柱節(jié)段。脊柱節(jié)段指的是一個椎體(如L3)或兩個椎體之間的椎體間隙(如L3-4)。同時椎體也被量化,椎體從上到下被分為3個相等的上中下部分。

1.3 確定標記點通過觸診,如圖1所示,確定腋后線處肋骨最低點A,通過該點做1條水平線并與后正中線相交于點C。隨后通過點A,做反向45°的延長線并與后中線相交于點B,3點都進行標記并放置對應金屬圓片,隨后拍攝胸腰椎后前位X線片。最后由脊柱外科醫(yī)生通過X線片識別所對應脊柱節(jié)段,見圖2。

圖1 觸診方式及標記點位(點A為被觸診一側(cè)腋后線處的肋骨最低點,點B為點A反向45°的延長線與后中線交點,點C為過點A的水平線與脊柱后正中線的交點)

圖2 圓形金屬片所對應脊柱水平在X線下的表現(xiàn)

1.4 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對樣本數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。B、C兩點不同節(jié)段用百分比值表示,kappa系數(shù)檢驗被用于評估兩個位點觸診與X線下的一致性,Kappa系數(shù)<0極差;0～0.2微弱;0.21～0.4弱;0.41～0.6:中度;0.61～0.8高度;0.81～1.0極強[1-2]。

2 結(jié)果

在通過腋后線處肋骨最低點確定的B、C兩點中,點B分布于T12椎體87例(86.1%),其中以T12上1/3比例最高,共32例(31.7%),觸點位置及成像位置的例數(shù)見表1。點C分布于 L3 椎體80例(79.2%),其中以L3上1/3比例最高,共35例(34.7%)。觸點位置及成像位置的例數(shù)見表2,觸診節(jié)段比例見圖3及圖4。B點觸診結(jié)果與X線下結(jié)果具有高度的一致性(Kappa值=0.947)。C點觸診結(jié)果與X線下結(jié)果具有較好的一致性(Kappa值=0.730),見表3。

表1 通過觸診B點和X線成像確定的脊柱水平

表2 通過觸診C點和X線成像確定的脊柱水平

表3 B點和C點觸診結(jié)果與X線結(jié)果的一致性檢驗

圖3 觸診B點的脊柱節(jié)段比例

圖4 觸診C點的脊柱節(jié)段比例

3 討論

常有老年患者因外傷后腰背部疼痛于門診就診,為確定是否存在骨折需進行腰椎或者胸椎核磁檢查,此時準確判斷疼痛部位的椎體水平并開具相關檢查項目可以有效降低患者的就醫(yī)成本,提升患者就醫(yī)體驗。在胸腰椎手術前,需對擬行患者進行手術切口的確定。通過觸診判斷胸腰椎高度,不僅能夠到達病損節(jié)段而且可以最大限度的減少由于錯誤定位引起的肌肉損傷。

常見的確定腰椎節(jié)段的方法是使用Tuffier線,也就是連接兩個髂嵴的線[3]。在進行腰椎穿刺或椎管內(nèi)麻醉時,確定椎體節(jié)段至關重要。腰椎穿刺時,病人側(cè)臥,雙手抱膝,背部彎曲,觸摸兩側(cè)髂嵴的最高點以選定穿刺點,界內(nèi)公認的穿刺高度為L3或者L3-4[4]。宋月鵬等[5]通過CT三維重建,發(fā)現(xiàn)Tuffier 線和L4-L5觸診間隙相對位置的一致性較好。COOPERSTEIN等[6]進行了一項薈萃分析,比較了通過手動觸診和放射線識別患者的髂嵴脊柱水平差異,結(jié)果顯示,在觸診時檢查者受觸及髂嵴上方軟組織的影響,Tuffier線通常對應L3-4脊柱水平位置,而髂嵴連線對應的脊椎位置絕大部分為 L4-5或L4,這與李鈺等[7]的研究存在差異。

Tuffier線通?？蔀橄卵档亩ㄎ惶峁椭?但胸腰段椎體仍未具備明確的參考解剖結(jié)構(gòu)。有研究建議使用連接第12根肋骨的椎體來確定第12肋,但由于背部肌肉和脂肪的掩蓋以及一些病人解剖結(jié)構(gòu)的變化,較易出現(xiàn)被遺漏現(xiàn)象[8]。有研究用肋骨最低點(第10肋)來確定腰椎節(jié)段,結(jié)果表明,肋骨最低點與L1-2和L2椎體的椎間隙相交的概率最高,在屈曲位時與椎體的交點會向上移動[9]。這一結(jié)果與本研究得到的結(jié)論存在差異,由于本研究的定點位置位于腋后線處,因此本研究的結(jié)果偏下。JUNG等[9]使用第10根肋骨,即肋骨架的最低點,來幫助定位椎體。他們使用連接兩側(cè)肋骨架最低點和脊柱交叉點的線來定位相應的椎體或椎體間空間。但第10肋作為假想線,帶來的定位結(jié)果并不穩(wěn)定。結(jié)果顯示,肋骨架最低點多對應于L2-3左右的椎體或椎間隙,其中L2的84例(38.9%),L2-3的59例(27.3%),L3的53例(24.5%)。這與李鈺等[7]的研究結(jié)果類似,也即肋架最低點對應的椎體或椎間隙更多的集中于 L2-3 附近。

本研究采用觸診腋后線處肋骨最低點來確定脊柱的水平,這一方法具有以下優(yōu)勢。首先腋后線處肋骨最低點是一個穩(wěn)定點,通常都可以被觸及。其次,有研究證明影響脊柱水平準確識別的不良因素包括選擇高腰椎水平和肥胖[10-11],在術前定位時可發(fā)現(xiàn)腋后線處的軟組織較薄,與側(cè)方和背部相比更容易正確觸及點位。最后,本研究提出的胸腰段椎體定位是對原有方法的補充,腋后線觸及肋骨最低點與后中線的反向延伸線的交點B,最常見于T12椎體,準確率為86.1%,其中出現(xiàn)在T12的上1/3處的占比最大。與后正中線的交點C,最常出現(xiàn)在L3椎體,準確率為79.2%,其中L3的上1/3處的比例最大,B點和C點均與X線均具有較好的一致性。

通過腋后線處肋骨最低點觸診確定脊柱水平具有良好的準確性,但由于檢查者之間的差異和不同患者的BMI情況,觸診檢查也應與其他常規(guī)檢查結(jié)合使用。此外,需要強調(diào)的是本研究僅包括腰椎解剖結(jié)構(gòu)正常的患者,如果下脊柱存在骶骨化或腰椎化等特殊情況,則需進一步確定正確的脊柱水平以便提高準確定位的安全性。