戴永淦，游慧玲，林萍

福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

膿毒癥是一種感染引發(fā)的全身性炎癥疾病，病死率較高，易引發(fā)患者多器官功能障礙，是重癥監(jiān)護(hù)室常見的死亡原因[1]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是其常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在膿毒癥中的發(fā)病率為1/5 左右，加劇了膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來，持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofihration，CVVH）治療膿毒血癥合并AKI 在臨床上應(yīng)用普遍，然而CVVH 雖然可高效清除血液中的中小分子，但對(duì)相對(duì)分子質(zhì)量較大的炎癥介質(zhì)清除作用不佳。血液灌流（hemoperfusi，HP）則能有效清除大分子炎性介質(zhì)[3]，同時(shí)取得了一定的臨床療效，兩者聯(lián)用更有利于清除炎癥，遏制病情發(fā)展，保護(hù)機(jī)體器官[4]。故本研究比較聯(lián)合應(yīng)用CVVH 和HP 與單純應(yīng)用CVVH 治療對(duì)膿毒癥伴AKI 患者機(jī)械通氣時(shí)間及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年12 月我院確診的80 例膿毒癥伴AKI 患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為試驗(yàn)組（44 例）和對(duì)照組（36 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準(zhǔn)則。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥3.0 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合AKI 診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[6]；無精神類疾?。荒軌蚺浜现委?。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、腎等重要臟器損傷；合并高分解代謝病理改變；既往存在腎、臟替代治療史；存在器官移植手術(shù)史；處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

兩組均予以抗感染、機(jī)械通氣、血糖控制等國際膿毒癥指南[7]處理。對(duì)照組通過CVVH 連續(xù)治療，采用血液凈化器（北京偉力戴博瑞克技術(shù)發(fā)展有限公司，型號(hào)：DX-10）透析血液，血流速度200～250 ml/min，治療劑量35 ml·kg-1·h-1，1 d/次，連續(xù)治療3 d。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HP 連續(xù)治療，采用血液灌流器（上海繼圣醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：JHPUS-1）灌流血液，血流速度150～200 ml/h，2 h/d，連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）機(jī)械通氣和ICU 住院時(shí)間：治療后比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。（2）炎癥因子水平：治療前、治療結(jié)束后第1、3、5 天比較兩組降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）和超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平變化情況；血清PCT 采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè)，血清WBC 通過血常規(guī)檢測(cè)，hs-CRP 采用免疫比濁法測(cè)定。（3）臟器功能指標(biāo)：治療前、治療結(jié)束后第1、5 天比較兩組血清胱抑素（cystatin C，CysC)、血肌酐（serum creatinine，SCr）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）與吸入氧濃度（fraction of inspiratory oxygen，F(xiàn)iO2）比值變化情況；取患者靜脈血，以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，采用微粒子增強(qiáng)比濁法測(cè)定CysC，肌氨酸氧化酶法測(cè)定SCr；同時(shí)檢測(cè)MAP、PaO2，根據(jù)呼吸機(jī)檢測(cè)的FiO2計(jì)算PaO2/FiO2。（4）急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分：治療前、治療結(jié)束后第1、3、5 天，比較兩組APACHE Ⅱ評(píng)分，內(nèi)容包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分（既往健康狀況、手術(shù)方式和術(shù)后并發(fā)癥）[8]；總分71分，評(píng)分越高表明病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣和ICU 住院時(shí)間

治療后試驗(yàn)組機(jī)械通氣和ICU 住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣和ICU 住院時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組機(jī)械通氣和ICU 住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 36 6.15±1.32 22.03±2.49試驗(yàn)組 44 4.08±1.21 12.46±1.98 t 7.307 19.153 P 0.000 0.000

2.2 炎癥因子水平

治療結(jié)束后第1、3、5 天，對(duì)照組hs-CRP、PCT 和WBC 低于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白，PCT 為降鈣素原，WBC 為白細(xì)胞

hs-CRP（mg/L）治療前 治療后第1 天治療后第3 天組別 例數(shù) 治療后第5 天對(duì)照組 36 23.62±3.09 20.58±1.23a 18.13±1.36a 11.74±1.62a試驗(yàn)組 44 24.97±2.37 18.34±1.23a 15.26±1.03a 7.16±1.75a F（時(shí)間）/P（時(shí)間） 3048/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 344.3/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 123.2/＜0.0001 PCT（ng/ml）治療前 治療后第1 天治療后第3 天組別 例數(shù) 治療后第5 天對(duì)照組 36 4.32±0.09 3.05±0.06a 2.49±0.05a 2.08±0.04a試驗(yàn)組 44 4.38±0.11 2.54±0.04a 2.12±0.07a 1.63±0.03a F（時(shí)間）/P（時(shí)間） 20940/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 1790/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 295.8/＜0.0001組別 例數(shù)WBC（×109/L）治療前 治療后第3 天治療后第5 天對(duì)照組 36 15.26±1.67 12.46±1.23a 10.39±1.05a 8.27±1.02a試驗(yàn)組 44 15.31±1.82 10.15±1.14a 8.13±1.01a 6.58±0.97a F（時(shí)間）/P（時(shí)間） 553.2/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 117.2/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 14.84/＜0.0001治療后第3 天

2.3 臟器功能指標(biāo)

治療前兩組臟器功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后1、5 d，試驗(yàn)組CysC 和SCr 水平低于對(duì)照組，MAP 和PaO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臟器功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組臟器功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；CysC 為血清胱抑素，SCr為血肌酐，MAP 為平均動(dòng)脈壓，PaO2/FiO2 為動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度比值

組別 例數(shù) CysC（mg/L）治療前 治療后第1 天 治療后第5 天對(duì)照組 36 6.97±1.12 4.65±1.03a 3.32±1.01a試驗(yàn)組 44 6.85±1.09 3.66±0.97a 2.23±0.29a F（時(shí)間）/P（時(shí)間） 351.0/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 31.94/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 5.636/0.0056組別 例數(shù) SCr（μmol/L）治療前 治療后第1 天 治療后第5 天對(duì)照組 36 399.86±23.46 305.64±18.35a 120.27±12.11a試驗(yàn)組 44 401.17±24.15 278.69±17.93a 90.12±10.13a F（時(shí)間）/P（時(shí)間） 1768000/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 20540/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 5935/＜0.0001組別 例數(shù) MAP（mmHg）治療前 治療后第1 天 治療后第5 天對(duì)照組 36 63.32±8.06 74.58±6.72a 83.10±4.06a試驗(yàn)組 44 63.54±7.94 83.67±7.26a 95.41±4.25a F（時(shí)間）/P（時(shí)間） 13410/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 3085/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 776.2/＜0.0001組別 例數(shù) PaO2/FiO2（%）治療前 治療后第1 天 治療后第5 天對(duì)照組 36 98.74±5.83 184.73±6.61a 295.81±6.72a試驗(yàn)組 44 99.01±5.42 204.69±6.57a 314.92±6.35a F（時(shí)間）/P（時(shí)間） 21620/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 261.1/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 62.72/＜0.0001

2.4 APACHE Ⅱ評(píng)分

治療后試驗(yàn)組APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨砼c慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ

APACHE Ⅱ評(píng)分治療前 治療后第1 天組別 例數(shù) 治療后第5 天對(duì)照組 36 28.47±5.14 25.66±3.18a 22.53±2.04a 17.65±1.78a試驗(yàn)組 44 27.86±4.93 22.19±3.07a 19.21±1.96a 13.43±1.67a F（時(shí)間）/P（時(shí)間） 2235/＜0.0001 F（組間）/P（組間） 668.4/＜0.0001 F（交互）/P（交互） 49.42/0.0031治療后第3 天

3 討論

膿毒癥是感染致患者死亡的主要原因[9]。AKI是一種嚴(yán)重的膿毒癥并發(fā)癥，其主要發(fā)病因素是腎臟內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的變化導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)和炎癥細(xì)胞浸潤，在相關(guān)毒素影響下，人體的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)相應(yīng)負(fù)面反應(yīng)，使患者腎功能受損[10]。膿毒癥主要發(fā)病機(jī)制是機(jī)體在大量炎癥因子作用下伴心血管、神經(jīng)、生物能、內(nèi)分泌及代謝等系統(tǒng)紊亂，而AKI 發(fā)生后機(jī)體無法清除持續(xù)增長的炎癥因子而加重病情，導(dǎo)致惡性循環(huán)[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間短于對(duì)照組，說明試驗(yàn)組治療效率較高。治療3 d 后，試驗(yàn)組炎癥因子水平低于對(duì)照組。其原因?yàn)椋錚CT 水平與膿毒癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其濃度與機(jī)體感染程度呈正相關(guān)，它是無激素活性降鈣素的前肽物質(zhì)，由降鈣素基因相關(guān)肽-1 調(diào)控，機(jī)體在正常狀態(tài)時(shí)，PCT水平較低；一旦受到病菌侵害，降鈣素基因相關(guān)肽-1就會(huì)大量表達(dá)，PCT 水平也隨之升高[12]。CysC 是公認(rèn)的診斷糖尿病早期腎損害的敏感指標(biāo)[13]。SCr 是一種小分子物質(zhì)，可通過腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)很少吸收，機(jī)體每日產(chǎn)生的肌酐大部分由尿液排出，不受尿量影響，CysC 和SCr 水平越高，腎功能損傷越嚴(yán)重[14]。PaO2/FiO2是判斷患者急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其值越小表明病情越嚴(yán)重[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CysC 和SCr 水平低于對(duì)照組，MAP 和PaO2/FiO2水平高于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，表明試驗(yàn)組炎癥反應(yīng)輕于對(duì)照組，腎功能恢復(fù)更好。

綜上所述，HP 聯(lián)合CVVH 較單純CVVH 治療膿毒癥合并AKI 患者的效果更好，能有效減輕炎癥反應(yīng)，改善臟器功能，減少機(jī)械通氣時(shí)間。