潘丹陽(yáng)，張紅

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 318050）

收稿日期：2023-07-05

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，占腦血管疾病的60%～80%[1]。全球腦梗死的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均較高，且隨著老齡化的發(fā)展發(fā)病率逐漸升高，危害患者的生命安全，同時(shí)顯著增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。ACI 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中會(huì)引發(fā)腦組織供血障礙，導(dǎo)致缺氧、缺血，進(jìn)而誘發(fā)腦組織壞死，影響神經(jīng)功能[2]。研究認(rèn)為，20%～25%的腦梗死患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)一定程度的認(rèn)知功能障礙，短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)記憶力降低，隨著疾病的進(jìn)展可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[3]。同時(shí)，ACI 患者的行為能力會(huì)受到一定影響，例如運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙及口齒不清等，導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮及抑郁。因此，早期對(duì)患者進(jìn)行全面的康復(fù)護(hù)理對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是一種利用電能刺激神經(jīng)及肌肉促進(jìn)康復(fù)的治療方法，可將電極貼片粘附在肌肉或神經(jīng)，通過(guò)傳入電流刺激神經(jīng)及肌肉，發(fā)揮恢復(fù)神經(jīng)功能的作用[4]?，F(xiàn)階段NMES 已廣泛應(yīng)用于ACI 的治療，以增強(qiáng)肌肉力量[5]。護(hù)理是腦梗死治療過(guò)程中不可或缺的環(huán)節(jié)，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理是在傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理中加入新的措施及方法，幫助患者盡快康復(fù)。研究表明，強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理是一種更全面、更人性化及高效的康復(fù)方法，強(qiáng)調(diào)不僅要關(guān)注患者身體健康，也要關(guān)注心理及社交[6]。賦能理論是指通過(guò)增加個(gè)人、組織及社會(huì)能力實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值感，該理論認(rèn)為，每個(gè)人均有獨(dú)特的潛力和價(jià)值，只要給予足夠的支持，就能發(fā)揮固有的能力[7]。因此，本研究旨在探討神經(jīng)肌肉電刺激儀聯(lián)合賦能理論下的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知水平及行為能力的的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月至2022年8月我院收治的110例急性腦梗死患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各55 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后經(jīng)顱腦CT 及腦磁共振確診；年齡＞18 歲；首次發(fā)??；發(fā)病時(shí)間＜24 h；生命體征穩(wěn)定且無(wú)限制活動(dòng)合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神系統(tǒng)或嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。荒X梗死復(fù)發(fā)；入院前存在認(rèn)知功能障礙或其他引發(fā)認(rèn)知功能障礙的疾??；腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血等；嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病；植入腦深部刺激電極、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾及人工耳蝸。

1.2 方法

對(duì)照組給予基于賦能理論的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理。通過(guò)肯定患者，將消極的抵抗訓(xùn)練轉(zhuǎn)化為積極的主動(dòng)訓(xùn)練。為患者設(shè)立具體目標(biāo)，如短期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)肢體的擺位，中期目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)從坐位到行走，遠(yuǎn)期目標(biāo)是能夠獨(dú)立行走，生活可自理。（1）制訂方案：護(hù)士和康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者的神經(jīng)功能、肌肉狀況、生活能力和心理狀態(tài)共同制訂康復(fù)方案。（2）體位擺放及變換：護(hù)理人員幫助患者保持仰臥位，并在關(guān)鍵部位（如膝關(guān)節(jié)、肩部和骨盆等）放置軟枕支撐。（3）按摩：康復(fù)醫(yī)師按摩患者肌肉及穴位，對(duì)患側(cè)功能障礙局部進(jìn)行松弛按摩，良側(cè)關(guān)節(jié)則進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)及按摩，20 min/次，2 次/d；（4）被動(dòng)訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度由小到大；（5）坐起、站立訓(xùn)練：當(dāng)患者可以自主訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行起坐訓(xùn)練，并逐漸增強(qiáng)腰部承重能力；（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練：護(hù)理人員可采用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及觸覺(jué)等方法指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，如讓患者多次觀看圖片集視頻，以提高語(yǔ)言能力；（7）飲食訓(xùn)練：仰臥位，床頭抬高30°，后頸部前傾，緩慢進(jìn)食，食量逐漸增加，以質(zhì)地柔軟的食物為主。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予神經(jīng)肌肉電刺激儀干預(yù)：選擇CS-200E 型神經(jīng)肌肉電刺激儀（浙江帝諾醫(yī)療科技有限公司），強(qiáng)度28 mA，波長(zhǎng)800 ms，間隔3 s；將電極貼片分別置于股四頭肌、臀中肌及左右頸部頸動(dòng)脈前與頸動(dòng)脈后等肌膚部位，進(jìn)行電刺激，肉眼可觀察到肌肉顫動(dòng)收縮即為開(kāi)始治療，30 min/次，1 次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)估患者認(rèn)知功能。MMSE量表評(píng)分0～30分，包括時(shí)間定向力、記憶力、語(yǔ)言等維度，評(píng)分越高表明認(rèn)知功能越強(qiáng)。MoCA 量表總分30 分，包括注意力、記憶力、語(yǔ)言功能及定向力等維度，評(píng)分越高表明患者認(rèn)知功能越強(qiáng)。（2）行為能力：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)分評(píng)估肢體功能，主要包括上肢及下肢運(yùn)動(dòng)，上肢運(yùn)動(dòng)總分66 分，包括33 項(xiàng)任務(wù)，下肢運(yùn)動(dòng)總分34 分，包括17 項(xiàng)任務(wù)，評(píng)分越高表明運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度越好；采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)分評(píng)估患者洗澡、穿衣、如廁等情況，評(píng)分越高表明生活能力越強(qiáng)。（3）神經(jīng)功能水平及認(rèn)知功能：抽取患者空腹靜脈血5 ml，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10～15 min，保留血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒檢測(cè)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neuro-trophic factor，BDNF）、類胰島素生長(zhǎng)因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、泛素竣基末端水解酶-1（ubiquitin C-terminal hydrolase-L1，UCH-L 1）、緊密連接蛋白（occludin）及縫隙連接蛋白1（zonula occludens-1，ZO-1）水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。（4）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量100（WHO Quality of Life 100，WHO-QOL100）量表評(píng)估患者生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域、自身生活質(zhì)量總主管感受、自身健康狀況總主觀感受情況，其中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、自身生活質(zhì)量總主觀感受各24 分，社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、自身健康狀況總主觀感受各12 分，總分120 分；評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能比較

治療前兩組MMSE 及MoCA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組MMSE及MoCA 評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組MMSE 及MoCA 評(píng)分比較（分，±s）

表2 治療前后兩組MMSE 及MoCA 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；MMSE 為簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表，MoCA 為蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

組別 例數(shù) MMSE 評(píng)分 MoCA 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 19.60±2.54 22.50±2.72a 18.70±2.14 21.50±2.29a觀察組 55 18.76±2.61 24.60±2.66a 18.65±2.20 23.66±2.36a t 1.711 4.094 0.121 4.871 P 0.090 ＜0.001 0.904 ＜0.001

2.2 兩組行為能力比較

治療前兩組上肢FMA 評(píng)分、下肢FMA 評(píng)分及ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組上肢FMA 評(píng)分、下肢FMA 評(píng)分及ADL評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組行為能力評(píng)分比較（分，±s）

表3 治療前后兩組行為能力評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；FMA 為Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表，ADL 為日常生活能力量表

組別 例數(shù) 上肢FMA 評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 55 35.60±5.20 45.50±6.24a觀察組 55 36.04±5.44 52.02±8.55a t 0.434 4.568 P 0.665 0.001組別 例數(shù) 下肢FMA 評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 55 17.50±2.66 20.40±3.61a觀察組 55 17.28±2.70 24.15±4.22la t 0.431 5.008 P 0.668 ＜0.001組別 例數(shù) ADL治療前 治療后對(duì)照組 55 70.25±6.68 80.22±7.62a觀察組 55 71.05±7.22 85.04±7.90a t 0.603 3.257 P 0.547 0.002

2.3 兩組神經(jīng)功能水平比較

治療前兩組BDNF、IGF-1 及UCH-L1 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組BDNF、IGF-1 水平升高，UCH-L1 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組BDNF、IGF-1 水平高于對(duì)照組，UCH-L1 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組血清神經(jīng)功能水平比較（±s）

表4 治療前后兩組血清神經(jīng)功能水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；BDNF 為腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，IGF-1 為類胰島素生長(zhǎng)因子1，UCH-L1 為泛素竣基末端水解酶-1

組別 例數(shù) BDNF（ng/ml）治療前 治療后對(duì)照組 55 1.52±0.22 2.77±0.40a觀察組 55 1.56±0.30 3.66±0.58a t 0.797 9.368 P 0.427 0.001組別 例數(shù) IGF-1（μ/L）治療前 治療后對(duì)照組 55 52.80±7.08 72.21±8.52a觀察組 55 53.21±6.68 85.66±9.68a t 0.312 7.735 P 0.755 0.001組別 例數(shù) UCH-L1（μg/L）治療前 治療后對(duì)照組 55 1.20±0.21 0.82±0.11a觀察組 55 1.15±0.17 0.57±0.08a t 1.372 13.630 P 0.172 0.001

2.4 兩組認(rèn)知功能比較

治療前兩組occludin 及ZO-1 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組occludin 及ZO-1 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組occludin 及ZO-1 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 治療前后兩組occludin 及ZO-1 水平比較（±s）

表5 治療前后兩組occludin 及ZO-1 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05；occludin 為緊密連接蛋白，ZO-1 為縫隙連接蛋白1

組別 例數(shù) occludin（ng/ml） ZO-1（ng/ml）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 33.25±6.22 40.27±7.10a 26.40±5.22 30.54±6.27a觀察組 55 34.04±6.50 45.26±7.08a 26.22±5.50 33.67±7.05a t 0.651 0.176 3.691 2.460 P 0.516 0.860 0.001 0.015

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

治療前兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域、自身生活質(zhì)量總主觀感受、自身健康狀況總主觀感受及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、自身生活質(zhì)量總主觀感受、自身健康狀況總主觀感受及總分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 環(huán)境領(lǐng)域 自身生活質(zhì)量總主觀感受治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20.38±2.33 21.03±1.60 15.67±1.56 18.62±1.57a觀察組 20.15±2.17 22.51±1.71 15.58±1.71 21.27±1.55a t 0.602 4.518 1.919 8.639 P 0.549 0.001 0.058 0.001組別 自身健康狀況總主觀感受 總分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 9.02±1.31 10.23±1.35 90.27±1.76 99.80±1.7a觀察組 9.04±1.28 10.67±1.43 89.23±1.77 108.83±1.81a t 0.891 1.679 0.180 3.961 P 0.596 0.096 0.857 0.001

3 討論

隨著人們生活方式的改變及社會(huì)人口老齡化的加劇，ACI 的發(fā)病率逐漸升高，部分患者發(fā)病后存在認(rèn)知功能及行為能力減退。賦能理論下的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理通過(guò)強(qiáng)調(diào)自我效能，促進(jìn)自我認(rèn)知及行為改變，同時(shí)制訂個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案，有利于促進(jìn)患者認(rèn)知和行為功能恢復(fù)，提高康復(fù)效果和生活質(zhì)量。神經(jīng)肌肉電刺激主要通過(guò)刺激機(jī)體神經(jīng)元活性，提高組織修復(fù)作用，進(jìn)一步提高認(rèn)知功能。本研究將兩者結(jié)合探討對(duì)ACI 患者的認(rèn)知功能及行為能力的影響，并深入探討其機(jī)制及優(yōu)勢(shì)，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

認(rèn)知功能是大腦的復(fù)雜功能之一，包含思維及記憶活動(dòng)。ACI 可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，與腦損傷的位置、程度及神經(jīng)遞質(zhì)等因素相關(guān)。ACI 發(fā)生血栓阻塞血管，可增加局部缺氧缺血，促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加重大腦區(qū)域損傷，進(jìn)而引發(fā)認(rèn)知功能障礙[9]。研究表明，ACI 可能誘發(fā)星形膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，破壞血腦屏障，引發(fā)腦組織水腫及炎癥反應(yīng)，加重腦損傷，進(jìn)而影響認(rèn)知功能[10]。另外，神經(jīng)細(xì)胞損傷可能導(dǎo)致突觸萎縮及前后元件受損，進(jìn)而影響認(rèn)知功能[11]。認(rèn)知功能的衡量可以通過(guò)包括MMSE 和MoCA，以及occludin、ZO-1 等血清指標(biāo)。研究表明，血腦屏障通透性的增高可能與occludin 和ZO-1 的異常表達(dá)有關(guān)，進(jìn)而影響神經(jīng)細(xì)胞健康，導(dǎo)致記憶能力下降和認(rèn)知功能障礙[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組MMSE 和MoCA 評(píng)分、occludin 及ZO-1 水平均高于對(duì)照組，表明賦能理論下的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合NMES 可顯著提高認(rèn)知功能。NMES 作為一種非侵入性治療手段，通過(guò)刺激神經(jīng)、肌肉等組織促進(jìn)患者康復(fù)。研究表明，NMES 可提高神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，增強(qiáng)認(rèn)知功能。強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理可通過(guò)認(rèn)知功能訓(xùn)練和語(yǔ)言能力提高等方式促進(jìn)受損認(rèn)知功能恢復(fù)[14-15]。賦能理論強(qiáng)調(diào)人的積極性和主動(dòng)性，可激發(fā)腦卒中患者的自我探索和學(xué)習(xí)能力，有利于提升其認(rèn)知功能[16]。

ACI 發(fā)生后可導(dǎo)致大腦局部缺血或壞死，患者可合并注意力、記憶、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)等方面的缺損，進(jìn)而影響行為生活能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組肢體FMA、ADL 評(píng)分均高于對(duì)照組，表明賦能理論下強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合NMES 可加快恢復(fù)患者行為能力。NMES 可通過(guò)電流刺激加強(qiáng)肌肉收縮并調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[17]。強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理可通過(guò)采取針對(duì)性措施，提高患者肢體功能，促進(jìn)患者康復(fù)。賦能理論下的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理可幫助腦梗死患者恢復(fù)肢體功能[18]，通過(guò)提高自我效能、自主性、社交支持幫助患者增強(qiáng)自身信念，提高康復(fù)效果和生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組BDNF 、IGF-1 水平高于對(duì)照組，UCH-L1 水平低于對(duì)照組，表明賦能理論下的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合NMES 可提高神經(jīng)功能。ACI 患者血清中的BDNF、IGF-1 水平降低，可避免神經(jīng)損傷的加重，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。UCH-L1 是腦組織中重要的泛素切割酶，腦梗死后UCH-L1 水平升高，可加重神經(jīng)元突出數(shù)量及功能障礙，因此，降低UCHL1 水平利于神經(jīng)功能恢復(fù)[19]。賦能理論下的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理可為腦卒中患者提供綜合、系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)，強(qiáng)化正面反饋和家庭、社會(huì)支持，有效促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和重建，進(jìn)而提高生命質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組生命質(zhì)量高于對(duì)照組，表明賦能理論下的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合NMES 可提高患者生命質(zhì)量。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激儀聯(lián)合賦能理論下的強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理可提高急性腦梗死患者認(rèn)知水平，增強(qiáng)肢體及生活功能，改善生命質(zhì)量。