崔志健，李越，楚福明，吳忌，唐小松，王雯，黃子洋，肖清清，鄧尚

（四川省骨科醫(yī)院，四川成都 610041）

神經(jīng)根型頸椎病是以頸肩背部及上肢疼痛為主要表現(xiàn)的頸部退行性疾?。?］，隨著椎間盤退變，椎間隙高度下降，椎間關(guān)節(jié)應(yīng)力集中，神經(jīng)根在椎間孔區(qū)域受到增生鉤椎關(guān)節(jié)擠壓產(chǎn)生頸椎椎間孔狹窄癥。當(dāng)保守治療效果欠佳時，可考慮手術(shù)治療，2007年Rutten［2］首次報道后路經(jīng)皮內(nèi)鏡治療神經(jīng)根型頸椎病，其療效評分、翻修率、并發(fā)癥發(fā)生率與之前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式頸椎前路融合固定術(shù)相似［3］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及器械的發(fā)展，其創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢得以進一步體現(xiàn)［4，5］。頸椎循椎弓根減壓術(shù)［6］因其減壓范圍以椎弓根作為參照，術(shù)中透視次數(shù)少，手術(shù)操作流程固定，取得滿意療效。本研究選取2021年6月—2022年6月行經(jīng)皮內(nèi)鏡后路手術(shù)治療的47 例患者為研究對象，所有患者均在全麻下行內(nèi)鏡循椎弓根減壓術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2021年6月—2022年6月采用經(jīng)皮內(nèi)鏡循椎弓根減壓術(shù)治療的47 例頸椎間孔狹窄癥患者的臨床資料，均為單節(jié)段頸椎間孔狹窄，其中C4/5節(jié)段1 例，C5/6節(jié)段23 例，C6/7節(jié)段23 例。其中男27例，女20 例，年齡35～79 歲，平均（54.1±10.4）歲，本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后取俯臥位，頸部微屈，C 形臂X 線機透視后標(biāo)記責(zé)任節(jié)段椎弓根及側(cè)塊關(guān)節(jié)外緣，2.0 mm克氏針穿刺錨定于側(cè)塊關(guān)節(jié)上，建立工作通道，以射頻和髓核鉗清理側(cè)塊關(guān)節(jié)及椎板上方的軟組織，顯露“V”點，然后使用椎板咬骨鉗向下外咬除部分骨質(zhì)，以咬骨鉗刃口依次探及椎弓根內(nèi)緣、上緣及外緣，然后向頭端切除部分椎板依次探及上位椎弓根內(nèi)緣、下緣及外緣，以神經(jīng)探子、射頻松解神經(jīng)根周圍粘連組織，沿神經(jīng)根肩部及腋部推開神經(jīng)根檢查神經(jīng)根腹側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)增生情況，必要時以磨鉆或超聲骨刀磨除。最后使用神經(jīng)剝離器探查神經(jīng)根松弛度，確定充分減壓，神經(jīng)根周圍局部注射倍他米松注射液1 ml，4-0 可吸收線縫合切口。

術(shù)后次日即可佩戴頸托下地活動，術(shù)后根據(jù)疼痛情況予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，復(fù)查頸椎CT 及MRI后即可出院。術(shù)后1 個月門診復(fù)查無特殊后，可去除頸托逐漸恢復(fù)正常工作生活。

圖1 患者，女，42 歲。1a:術(shù)前CT 示右側(cè)C5/6椎間孔狹窄；1b,1c:術(shù)中穿刺定位于上下側(cè)塊關(guān)節(jié)交界處，側(cè)塊關(guān)節(jié)中份；1d:術(shù)中減壓情況；1e:術(shù)后次日復(fù)查CT 提示減壓充分。Figure 1.A 42-year-old female.1a:Preoperative CT showed right C5/6 foraminal stenosis.1b,1c:Intraoperative puncture was located at the junction of the upper and lower lateral mass at middle part of the lateral mass.1d:Intraoperative decompression.1e:CT review the next day after surgery indicated sufficient decompression.

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，采用頸肩部及患肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）、日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量椎間孔內(nèi)口與椎間孔縱軸垂直距離（internal foraminnal diameter,IFD）、椎間孔中口與椎間孔縱軸垂直距離（middle foraminal diameter,MFD）、椎間孔外口與椎間孔縱軸垂直距離（distal foraminal diameter,DFD），椎間孔高度（foraminal height,FH）為垂直于椎弓根中份縱軸的上下徑。記錄術(shù)前小關(guān)節(jié)長度（facet length,FL）和術(shù)后FL(poFL)，側(cè)塊關(guān)節(jié)切除率（facet resection rate,FRR）=（FL-poFL）/FL×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD法；資料呈非正態(tài)分布時，采用Kendall秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

47 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無脊髓及椎動脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時間平均（58.8±21.2）min，手術(shù)切口長度（1.1±0.4）cm，術(shù)中平均失血量（17.5±8.2）ml，術(shù)后切口愈合均良好。隨訪時間3～15 個月，平均（8.2±4.5）個月，3 例患者術(shù)后肩背部疼痛較術(shù)前加重，術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查顯示神經(jīng)根減壓充分，經(jīng)積極對癥鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后，患者疼痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，臨床結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后次日及末次隨訪時，患者頸肩痛VAS 評分、上肢痛VAS 評分、NDI 均顯著減少（P＜0.05），所有病例隨訪過程中均未行翻修手術(shù)。

表1 47 例患者臨床評分及影像測量結(jié)果（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical scores and imaging measurements of the 47 patients(±s)

表1 47 例患者臨床評分及影像測量結(jié)果（±s）與比較Table 1 Comparison of clinical scores and imaging measurements of the 47 patients(±s)

指標(biāo)頸肩痛VAS 評分(分)上肢痛VAS 評分(分)NDI(%)IFD(mm)MFD(mm)DFD(mm)FH(mm)術(shù)前5.1±1.4 5.1±1.4 24.9±4.8 3.5±1.1 3.4±1.2 4.7±1.4 7.9±1.1術(shù)后次日0.8±1.2 0.5±0.8 2.4±2.6 4.6±1.1 4.5±1.3 4.8±1.3 7.8±1.0末次隨訪0.4±0.7 0.2±0.6 1.2±1.2 4.3±2.2 4.4±2.5 4.7±2.2 7.9±2.1 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.074 0.635

2.2 影像評估

患者影像評估結(jié)果見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后次日及末次隨訪時， IFD、MFD 顯著增加（P＜0.05），F(xiàn)H、DFD 無顯著變化（P＞0.05）。術(shù)后FRR 為14%～64%，平均41.3%，3 例患者側(cè)塊關(guān)節(jié)切除超過50%，均未訴明顯頸肩背部疼痛。復(fù)查頸椎動力位X線片未見明顯失穩(wěn)。

3 討論

對椎間孔狹窄的影像學(xué)評價使用CT 多平面重建測量椎間孔內(nèi)、中、外口前后徑及椎間孔高度，可靠性高，重復(fù)性強［7］。循椎弓根減壓技術(shù)對椎間孔中口、內(nèi)口顯露充分，部分患者椎間孔外口減壓不充分，可能與骨性椎間孔狹窄為平行型狹窄相關(guān)［8］，該類患者鉤椎關(guān)節(jié)合并椎體外緣增生，術(shù)中難以判斷磨除邊界。使用大通道處理背側(cè)骨性結(jié)構(gòu)效率具有優(yōu)勢，但在處理椎間孔外口增生骨贅時，操作靈活度欠佳，需增加側(cè)塊關(guān)節(jié)切除范圍以獲得操作空間，可能增加術(shù)后軸性疼痛及頸椎失穩(wěn)發(fā)生率［9］，同時向外磨除增生骨贅有損傷椎動脈可能，因此換用3.75 mm 內(nèi)鏡增加鏡下活動范圍可能獲得更佳的減壓效果。文獻中報道雙通道改良傾斜后路內(nèi)鏡手術(shù)［10］可以在盡可能保留側(cè)塊關(guān)節(jié)的同時，增大椎間孔區(qū)減壓范圍，但該方法具有一定學(xué)習(xí)曲線，其與單通道內(nèi)鏡手術(shù)的療效對比尚無文獻報道。

內(nèi)鏡后路循椎弓根減壓術(shù)以椎弓根作為減壓范圍的骨性標(biāo)志，去除側(cè)塊關(guān)節(jié)及椎板骨質(zhì)為主，并未常規(guī)磨除椎弓根，手術(shù)前后椎間孔高度雖無明顯變化，但術(shù)后療效滿意，部分患者椎間孔狹窄程度較重，為避免過度牽拉神經(jīng)根，在減壓邊界確定后部分磨除椎弓根以擴大操作空間。Wu 等［11］行后路內(nèi)鏡術(shù)中顯露V 點后向外磨除3～5 mm 骨質(zhì)，術(shù)后椎間孔高度增加（1.2±1.3）mm，有研究發(fā)現(xiàn)椎弓根骨質(zhì)部分去除可使椎間孔上下徑進一步擴大［12］，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但本研究在術(shù)中觀察到患者神經(jīng)根受壓多以鉤椎關(guān)節(jié)與側(cè)塊關(guān)節(jié)擠壓為主，擴大椎間孔高度對頸椎間孔狹窄癥治療是否存在積極意義尚需進一步研究驗證。

內(nèi)鏡下循椎弓根減壓治療頸椎間孔狹窄癥患者臨床療效確切，減壓范圍可靠，側(cè)塊關(guān)節(jié)切除量小，對椎間孔不同區(qū)域狹窄均有不同程度改善，其中對內(nèi)口、中口改善明顯，對部分合并椎體外緣增生的頸椎間孔狹窄癥患者，尚需進一步優(yōu)化手術(shù)方案。本研究不足在于：樣本量相對較少，缺乏中遠期隨訪。雖然測量時盡量選擇與術(shù)前對應(yīng)相同平面，但仍存在測量誤差。