李浪，李強，黃奇，鄧立慶，萬莎

（西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，四川成都 610041）

全膝關節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）治療膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）重要的一點是恢復髕骨軌跡［1，2］，從而保證伸膝裝置的完整。但在臨床工作中，部分老年KOA 伴固定性髕骨脫位的患者在進行TKA 時，即使對外側組織擴大松解后髕骨仍不能復位，對該類患者的髕骨是否復位目前尚沒有統(tǒng)一的方案［3～6］，且多為個案報道。對功能要求不高的KOA 伴髕骨固定性脫位患者，在行TKA 過程中，做髕骨成形及外側支持帶松解，若不能復位則采取髕骨曠置，可縮短手術時間，避免因髕骨復位手術帶來的并發(fā)癥，術后滿足了老年患者基本生活需求，效果滿意。本科2017年7月—2019年9月對4 例（5 膝）KOA 合并髕骨固定性脫位老年患者，使用TKA 加髕骨曠置，現(xiàn)將手術技術及初步效果報道如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

所有患者行常規(guī)術前檢查，拍攝膝關節(jié)正側位X線片、髕骨軸位片、下肢全長X 線片（圖1a），常規(guī)檢查，術前測試患者外翻角度（圖1b）。術前3 d 開始口服預塞來昔布1 片，2 次/d，預防鎮(zhèn)痛，并行下肢肌力及心肺功能訓練。

1.2 麻醉與體位

所有患者采用隱神經(jīng)阻滯+靜息復合麻醉，仰臥位，患肢大腿上1/3 扎氣壓止血帶。

1.3 手術操作

雙側患者分期手術，抬高患肢至屈髖60°，1 min予以驅(qū)血，氣壓止血帶充氣至280 mmHg。行前正中皮膚切口，沿髕旁內(nèi)側切開關節(jié)囊，術中見股四頭肌變薄，股內(nèi)側肌覆蓋整個股骨前方，股骨髁、髕骨發(fā)育欠佳，髕骨完全位于外側間溝，軟骨面退變，屈伸膝關節(jié)均不能復位髕骨，繼續(xù)探查可見髂脛束、外側副韌帶及后外側關節(jié)囊攣縮，內(nèi)側副韌帶松弛，股骨外側髁發(fā)育欠佳，脛骨外側平臺骨缺損，骨質(zhì)疏松。術中按照常規(guī)外翻膝全膝關節(jié)置換步驟進行操作，依次給予股骨截骨、脛骨截骨，測試內(nèi)外側間隙并調(diào)整截骨厚度，股骨四合一截骨，松解后方。安裝股骨脛骨試模后進行外側支持帶松解，后外側關節(jié)囊“蘋果派”松解后髕骨仍難以復位，咬除髕骨骨贅，并作髕骨周圍去神經(jīng)化處理后予以曠置（圖1c）。骨缺損、韌帶松弛和骨質(zhì)疏松者，安裝Smith-Nephew 股骨髁限制假體、延長桿，脛骨翻修假體（圖1d,1e）；其余患者使用Smith-Nephew Legion 假體。安裝假體后測試內(nèi)外側關節(jié)間隙張力平衡、被動屈伸膝正常。放置引流管，切口予1%濃度的羅哌卡因浸潤注射，逐層縫合傷口，加壓包扎。松止血帶前30 min 給予3 mg/kg 體重的氨甲環(huán)酸靜脈輸入。

1.4 術后處理

予以預防抗炎24 h，給予止吐、多模式鎮(zhèn)痛、預防血栓、助睡眠、氨甲環(huán)酸抗纖溶［7］治療，術后清醒后即開始踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉，第1 d 拔除引流管、拍攝膝關節(jié)正側位X 線片，無異常后扶助行器輔助下地行走，鼓勵患者多進食高蛋白、高維生素飲食。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組共4 例患者5 膝，5 個膝關節(jié)均為KOA 合并髕骨固定性脫位，皆為藏族，女性，年齡65～74歲。術前步態(tài)異常，膝關節(jié)疼痛，功能受限，內(nèi)側副韌帶不同程度松弛，其中1 例為雙側病變（圖1），既往無明確外傷史，內(nèi)側副韌帶III 度松弛，平臺骨缺損，骨質(zhì)疏松；3 例為單側病變，2 例左側、1 例右側，無明確外傷史，內(nèi)側副韌帶I 度松弛。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，并簽署知情同意。

2.2 初步結果

本組患者皆順利完成手術，術中無骨折、神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥，術后病檢結果均為骨性關節(jié)炎。手術時間67～101 min，平均（72.3±5.7）min，術中出血量20～150 ml，平均（67.4±7.4）ml，術后住院時間5～10 d，平均（7.1±2.1）d。所有切口均甲級愈合。所有患者均無深靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 例患者均獲得隨訪，通過面診或微信視頻方式，隨訪時間3～5年，平均（4.0±0.8）年，每年定期拍攝膝關節(jié)X 線片。與術前相比，末次隨訪，VAS 評分[(7.0±0.9),(1.1±0.9),P＜0.001]和HSS 評分[(29.9±5.5),(79.2±3.6),P＜0.001]均顯著改善。末次隨訪時，所有患者伸膝肌力均為4 級，患者均可正常行走（圖1f），但臥位狀態(tài)下仍有10°～25°，平均（15.7±2.9）°的伸膝遲滯。至末次隨訪時，所有患者未見假體松動。

3 討論

固定性髕骨脫位在老年KOA 中相對少見，髕骨股骨髁發(fā)育異常、膝外翻、外傷都是可能的原因，多種因素互為因果［8］。長期的髕骨脫位，患者可出現(xiàn)下肢不等長、步態(tài)異常、肌肉萎縮以及骨量丟失等，為后期治療帶來困難［9］。對膝關節(jié)置換術中難以通過截骨、軟組織松解復位的髕骨的處理目前有兩種觀點。主張復位的學者可選擇的手術主要包括：近排軟組織松解，如股四頭肌的“Z”字成形或“V-Y”形；內(nèi)側髕骨韌帶重建；遠排髕韌帶脛骨結節(jié)止點移位［10，11］。術中髕骨復位后可獲得較滿意的運動軌跡，但存在不足：（1）手術時間延長、創(chuàng)傷大，涉及運動醫(yī)學手術術式，并非每個關節(jié)科醫(yī)生都能熟練掌握；（2）患者手術后不能早期屈膝鍛煉，對功能順利康復將產(chǎn)生不良影響；（3）術后易出現(xiàn)關節(jié)脫位、髕骨缺血壞死、骨折移位、韌帶松弛等嚴重并發(fā)癥；（4）手術費用增加。而對于老年嚴重髕骨固定性脫位患者，Pradhan 等［5］認為如果術中過度松解后外側結構，強行復位髕骨，使用初次膝關節(jié)假體，容易出現(xiàn)脫位。因此部分學者主張曠置解決固定脫位髕骨問題，Yamanaka［6］對1 例雙側KOA 伴固定髕骨脫位患者，左側采用“三聯(lián)手術”復位髕骨，術后出現(xiàn)骨折移位，右側采用髕骨曠置，術后1年隨訪KSS 評分明顯增高。Marmor［12］報道1 例63 歲雙膝外翻、KOA 伴重度固定髕骨脫位患者，行TKA 治療，雙側均髕骨曠置，隨訪4年，雙側關節(jié)穩(wěn)定無痛，左膝活動度22°～125°，右膝活動度5°～118°，伸膝肌力4級，患者對療效滿意。

本組患者屬于年齡較大的KOA 合并髕骨固定脫位，患者的手術訴求是獲得基本的日常活動，因此手術選擇要傾向創(chuàng)傷小、手術時間短，且術后能盡快功能鍛煉，因此根據(jù)筆者經(jīng)驗對這類嚴重的老年固定髕骨固定脫位患者要做到幾點：（1）術前仔細查體，若髕骨在屈伸位都不能復位，X 線片顯示髕骨完全位于外側間溝，要做好術中髕骨曠置的準備；（2）術前做好充分溝通，了解患方功能需求，并征求其同意；（3）術中判斷外后側松解后髕骨不能復位，則采取髕骨脫位曠置，不做特殊處理，關節(jié)置換采用初次假體可完成手術，對于有側副韌帶松弛、骨缺損嚴重、骨質(zhì)疏松等情況，限制性假體可作為選擇；（5）術后第1 d 下地行走，避免摔倒，并對股四頭肌肌力進行針對性訓練，密切隨訪。本組患者通過中長期隨訪雖然臥位伸膝有遲滯，但關節(jié)疼痛緩解，獲得了穩(wěn)定的膝關節(jié)，滿足了行走需求，總體效果滿意。

老年固定性髕脫位骨關節(jié)炎，采用髕骨曠置的全膝置換，可明顯縮短手術時間，避免術后因復位髕骨導致的并發(fā)癥，可作為老年患者一種治療選擇，術前需嚴格篩選病例，密切了解患者的需求。