何強(qiáng)，邢文華

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030）

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽（monosodium urate,MSU）結(jié)晶沉積后導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及周?chē)M織的纖維化的代謝性疾病?；颊叩陌Y狀反復(fù)發(fā)作，病史較長(zhǎng)。以往認(rèn)為脊柱椎管內(nèi)痛風(fēng)較為罕見(jiàn)，然而有學(xué)者通過(guò)調(diào)查符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的42 例痛風(fēng)患者中，有12 例患者可以在CT 上發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石［1］。1950年Kersley 等首次在文獻(xiàn)中報(bào)道了脊柱痛風(fēng)的病例。全脊柱均可發(fā)生痛風(fēng)石，但以腰椎特別是下腰椎最為常見(jiàn)，多見(jiàn)于成年男性和絕經(jīng)后女性。該病起病較為隱匿，痛風(fēng)石沉積在椎管內(nèi)壓迫脊髓神經(jīng)可以引起感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，甚者可導(dǎo)致二便功能障礙。藥物及手術(shù)是目前治療該病的主要手段，手術(shù)可以及時(shí)解除壓迫挽救神經(jīng)功能。迄今為止，該病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其診斷和治療均是臨床上不易解決的問(wèn)題。本文將對(duì)該病基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展作一綜述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 脊柱退行性病變

脊柱椎管痛風(fēng)石在全脊柱均可產(chǎn)生，但是好發(fā)于腰骶椎節(jié)段，尤以L4～S1最為常見(jiàn)，其次為頸椎。唐曉東等［2］報(bào)道了1 例頸椎和腰椎同時(shí)受累的痛風(fēng)患者，該患者需要長(zhǎng)期彎腰低頭工作，頸椎及腰椎經(jīng)常承受較大壓力且勞損嚴(yán)重。故推測(cè)MSU 結(jié)晶可能偏向沉積在退行性病變嚴(yán)重的脊柱節(jié)段。脊柱痛風(fēng)的發(fā)病與脊柱負(fù)重較大以及脊柱退行性病變導(dǎo)致局部血液供應(yīng)減少有關(guān)。此外，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)具有較低的PH 值［3，4］，MSU 結(jié)晶可以率先對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎弓根等骨質(zhì)造成穿鑿樣改變及斑片狀破壞，降低脊柱后柱穩(wěn)定性，進(jìn)而加速脊柱的退行性病變。因此，脊柱退行性病變與MSU 沉積互為因果，惡性循環(huán)。

1.2 中性粒細(xì)胞胞外網(wǎng)狀陷阱（neutrophil extracellular traps,NETs）

NETs 是Brinkmann 等［5］于2004年提出的中性粒細(xì)胞殺滅病原菌的新型方式，是中性粒細(xì)胞受到刺激活化以后形成的一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其主要骨架是脫氧核糖核酸（DNA），此外還有蛋白酶類(lèi)、抗菌肽、組蛋白等具有殺菌和通透性的蛋白質(zhì)。NETs 與痛風(fēng)的急性發(fā)作及慢性痛風(fēng)石（tophi）形成過(guò)程有著密切的關(guān)系。Tophi 有3 層結(jié)構(gòu)組成，最外層是致密的結(jié)締組織，中間是單核巨噬細(xì)胞和多核巨噬細(xì)胞等，最內(nèi)層是鑲嵌在聚集性NETs（agg-NETs）當(dāng)中的MSU 結(jié)晶［6］。NETs 和MSU 結(jié)晶長(zhǎng)期的相互作用，最后形成肉眼可見(jiàn)的tophi。機(jī)體免疫力正常的情況下，NET 的生成和降解處于動(dòng)態(tài)平衡當(dāng)中，當(dāng)體內(nèi)由于各種原因缺乏脫氧核糖核酸酶I（deoxyribonucle-ase I,DNase I）時(shí)，agg-NETs 包裹的MSU 晶體難以溶解和徹底清除，長(zhǎng)期以往，形成tophi 沉積在椎管內(nèi)［7，8］。

1.3 其他因素

文獻(xiàn)報(bào)道飲食習(xí)慣、低溫［9］、創(chuàng)傷、脊柱小關(guān)節(jié)炎［10］、內(nèi)分泌代謝等也與脊柱椎管痛風(fēng)的發(fā)病有關(guān)。關(guān)注患者的飲食習(xí)慣和既往史對(duì)于及時(shí)準(zhǔn)確的診斷該病有重要的臨床意義。

2 臨床表現(xiàn)

MSU 結(jié)晶可以沉積于脊柱的任何部位，例如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、硬膜外間隙（椎管內(nèi)）、椎弓根、椎板、椎間盤(pán)等［11～15］。但是由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)局部的氫離子濃度較高，酸性環(huán)境有利于MSU 結(jié)晶沉積，因此先累及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)繼而發(fā)生骨質(zhì)破壞，最后韌帶等部位才會(huì)受累。痛風(fēng)石沉積到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可以導(dǎo)致其發(fā)生穿鑿樣改變及斑片狀破壞，降低脊柱后柱穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致椎體滑脫。此外，累及寰樞關(guān)節(jié)時(shí)也可發(fā)生病理性骨折或者壓迫延髓導(dǎo)致急性呼吸衰竭［16，17］。椎板骨質(zhì)附近MSU 結(jié)晶長(zhǎng)時(shí)間沉積可以造成繼發(fā)性椎管狹窄，CT 上容易與黃韌帶鈣化所致的椎管狹窄相混淆。痛風(fēng)石不僅可以在椎管占位造成繼發(fā)性椎管狹窄，有時(shí)急性發(fā)作后壓迫脊髓也可以導(dǎo)致癱瘓。這是由于MSU 結(jié)晶的機(jī)械性和化學(xué)性作用刺激周?chē)浗M織，從而使痛風(fēng)石腫脹，局部組織水腫壞死，迅速地對(duì)脊髓造成壓迫。痛風(fēng)石造成的節(jié)段不穩(wěn)、壓迫、炎癥反應(yīng)三者互相作用，是病情突然惡化的主要原因。文獻(xiàn)中也有報(bào)道痛風(fēng)石壓迫脊神經(jīng)造成腰痛伴左下肢感覺(jué)功能障礙的情況［18］，這需要與腰椎間盤(pán)突出相鑒別。痛風(fēng)一般不會(huì)侵犯椎間盤(pán)，但是近些年也有報(bào)道痛風(fēng)累及頸椎間盤(pán)及鄰近椎體終板的病例，影像學(xué)誤診為感染性椎間盤(pán)炎。當(dāng)出現(xiàn)低熱的癥狀，則更需要與感染性疾病相鑒別［19］。脊柱痛風(fēng)不同于外周關(guān)節(jié)的痛風(fēng)。外周關(guān)節(jié)的痛風(fēng)石在體表容易觸及，急性期發(fā)作時(shí)還會(huì)有紅腫熱痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)。而脊柱痛風(fēng)位置較深，體表難以觸及，且病程發(fā)展緩慢，一般不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀。多以神經(jīng)根受壓引起特定節(jié)段的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能障礙為首發(fā)臨床表現(xiàn)，L4～S1節(jié)段最常受累，可能與該處脊柱負(fù)重較大、活動(dòng)度較高、退行性病變最容易發(fā)生有關(guān)［20，21］。當(dāng)痛風(fēng)石累及到椎管時(shí)，絕大部分患者跖趾關(guān)節(jié)、踝、膝關(guān)節(jié)或多或少都會(huì)有痛風(fēng)石沉積。因此有外周關(guān)節(jié)痛風(fēng)史且血尿酸水平異常者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)需要與腰椎間盤(pán)突出、腰椎椎管狹窄等疾病鑒別。痛風(fēng)石在MRI 上表現(xiàn)為均勻一致的圖像，T1、T2 的信號(hào)范圍從中到低［22］，不易與其他骨性成分相區(qū)別，不過(guò)當(dāng)使用對(duì)比劑釓時(shí)，周邊會(huì)出現(xiàn)均勻或不均勻的對(duì)比劑增強(qiáng)圖像，這提示有反應(yīng)性血管的生成，同時(shí)表明脊柱痛風(fēng)可能會(huì)導(dǎo)致一些血管化的物質(zhì)產(chǎn)生［10］。相比來(lái)說(shuō)，CT 對(duì)于脊柱椎管痛風(fēng)的診斷優(yōu)于MRI，累及椎小關(guān)節(jié)的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)邊界清晰的囊性穿鑿樣改變，還可見(jiàn)關(guān)節(jié)侵蝕和硬化邊緣等改變［23］。但是CT 和MRI 對(duì)于MSU 結(jié)晶均無(wú)特異性［20］。最近，雙源CT 雙能量成像技術(shù)（DECT）的出現(xiàn)對(duì)于脊柱痛風(fēng)的診斷帶來(lái)了極大的便捷，它的工作原理主要是以原子數(shù)衰減為基礎(chǔ)，由于鈣的原子數(shù)要比尿酸鹽高，在衰減上有更大的能量變化，該能量衰減上的差異通過(guò)計(jì)算機(jī)直接轉(zhuǎn)化為不同的ct值，最終在雙能量后處理圖像上顯示為綠色熒光標(biāo)記的尿酸鹽和紫色熒光標(biāo)記的鈣離子（骨性結(jié)構(gòu)）［24，25］。由此可以清楚顯示MSU 結(jié)晶的沉積的部位、大小和形狀。但是DECT 的檢出率受BMI 值、既往最高尿酸值、痛風(fēng)病程的影響［26，27］，而且由于成本高、輻射劑量大、噪音大等缺點(diǎn)，目前未在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

3 診斷與鑒別診斷

脊柱椎管內(nèi)痛風(fēng)的患者在癥狀上不僅需要與椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等會(huì)引起神經(jīng)根性癥狀的疾病相鑒別，在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查方面還需要與脊柱結(jié)核、感染性脊柱炎、脊柱腫瘤、二水焦磷酸鈣沉積疾病、脊柱關(guān)節(jié)炎等相鑒別［10，13，19，28，29］。對(duì)于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查提示脊柱痛風(fēng)的患者，可以在CT 引導(dǎo)下行穿刺，如果病理回報(bào)在偏振光顯微鏡下可見(jiàn)呈現(xiàn)強(qiáng)烈雙折光性且放射狀排列的結(jié)晶，顏色呈現(xiàn)棕色，則為MSU 結(jié)晶。痛風(fēng)石的本質(zhì)就是MSU 晶體及其周?chē)@的多核巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維結(jié)締組織［6］。鑒別診斷時(shí)需要考慮其他類(lèi)型的肉芽腫。結(jié)核的肉芽腫是干酪樣肉芽腫，干酪樣壞死的中心周?chē)h(huán)繞著許多巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，最外層是成纖維細(xì)胞及其膠原纖維等。而炎性肉芽腫有泡沫樣組織細(xì)胞增生、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病灶具有出血及結(jié)締組織增生等特點(diǎn)［30］。以上兩種肉芽腫和模擬膿性物質(zhì)外觀的痛風(fēng)石在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面有明顯不同，結(jié)核患者大多有午后或夜間低熱，體溫一般不超過(guò)38℃，通常伴有盜汗、消瘦、納差等全身癥狀。而炎性肉芽腫的患者一般都受到細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等病原微生物的感染，進(jìn)行抗炎治療一般會(huì)有明顯的效果。脊柱痛風(fēng)患者一般都會(huì)有長(zhǎng)期的血尿酸水平增高病史，為此要詳細(xì)檢查患者外周小關(guān)節(jié)及淺表皮膚是否有痛風(fēng)結(jié)節(jié)的存在，并且結(jié)合血化驗(yàn)指標(biāo)來(lái)進(jìn)一步明確診斷。焦磷酸鈣結(jié)晶沉積癥是指一類(lèi)以關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)M織焦磷酸鈣鹽晶體沉積為特征的代謝性關(guān)節(jié)?。?1，32］。這種沉積特征類(lèi)似于MSU 結(jié)晶在痛風(fēng)石中的沉積。在偏振光顯微鏡下，焦磷酸鈣鹽晶體通常體積較小，表現(xiàn)為弱雙折射或無(wú)折射的特點(diǎn)，區(qū)別于MSU 的強(qiáng)折射特征。在補(bǔ)償偏振光顯微鏡下，使用紅色補(bǔ)償棱鏡，焦磷酸鈣鹽晶體方向與鏡軸平行時(shí)呈藍(lán)色，垂直時(shí)呈黃色，而MSU 結(jié)晶則正好相反。此外，目前尚未有證據(jù)證明該病的發(fā)生和飲食習(xí)慣有關(guān)，這一點(diǎn)也和脊柱痛風(fēng)石的病史有所區(qū)別。脊柱痛風(fēng)有時(shí)需要與脊柱關(guān)節(jié)炎相鑒別，血清鐵蛋白（serum ferritin,SFe）作為痛風(fēng)的活動(dòng)性指標(biāo)，在血尿酸正常時(shí)，其仍顯著增高，因此在脊柱痛風(fēng)與脊柱關(guān)節(jié)炎的鑒別中有預(yù)判價(jià)值，特別對(duì)于某些血尿酸水平正常的脊柱痛風(fēng)患者有重要的意義［33］?？傊怪达L(fēng)的癥狀不典型，患者的主要癥狀還是慢性的頸肩痛或者腰背部疼痛，既往有痛風(fēng)史及血尿酸水平異常有助于該病的診斷。

4 治療進(jìn)展

脊柱椎管痛風(fēng)石的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種方式。對(duì)于痛風(fēng)患者而言，治療該病的首要原則是嚴(yán)格控制血尿酸水平。建議病程長(zhǎng)且癥狀反復(fù)的患者控制血尿酸水平在300 μmol/L 以內(nèi)［34］。降尿酸藥物首選黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇，該藥物具有療效確切、安全性高、性價(jià)比高的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于使用別嘌醇效果不佳或伴有慢性腎病的患者建議換成非布司他［35］。急性期的患者可以使用非甾體抗炎藥對(duì)癥處理［36］。阿司匹林和布洛芬具有解熱鎮(zhèn)痛的作用，可有效緩解急性期的疼痛。但由于潛在的消化道潰瘍、出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)較高，因此塞來(lái)昔布、美洛昔康等特異性COX-2 抑制劑常作為首選藥物。此外，秋水仙堿也可有效緩解急性期疼痛，但是由于其治療劑量和中毒劑量相接近，一般建議小劑量使用［37］。痛風(fēng)石沉積的位置因人而異，手術(shù)治療需要遵循個(gè)體化原則。如果痛風(fēng)石僅局限于椎管中央，可以考慮單純行開(kāi)窗手術(shù)治療。這樣可以有效避免減壓節(jié)段的失穩(wěn)，在一定程度上保留脊柱的穩(wěn)定性。若痛風(fēng)石位于脊髓或神經(jīng)根處，導(dǎo)致其受壓明顯，則需要盡快行病灶清除、椎管減壓內(nèi)固定術(shù)，盡早解除脊髓神經(jīng)的壓迫［38］。需要注意的是如果痛風(fēng)石分布彌散且與硬脊膜粘連嚴(yán)重，小心摘除較大的痛風(fēng)石即可，防止撕裂硬脊膜，造成術(shù)后感染或腦脊液漏。近些年來(lái)，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，脊柱痛風(fēng)石也可以采用內(nèi)鏡技術(shù)治療，相比開(kāi)放手術(shù)而言，微創(chuàng)技術(shù)的特點(diǎn)具有切口小，術(shù)中失血較少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［39］。目前而言，病理學(xué)檢查仍為診斷脊柱痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)［40］，術(shù)中對(duì)摘取出的“白色泥沙樣”結(jié)晶物建議常規(guī)行病理檢查。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，脊柱椎管內(nèi)痛風(fēng)作為一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，治療上并沒(méi)有太多的難點(diǎn)，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷是治療該病的前提。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)診斷此病的統(tǒng)一認(rèn)知，病理學(xué)檢查出MSU 結(jié)晶仍是金標(biāo)準(zhǔn)。DECT 作為一種新型的診療手段，可以清楚顯示MSU 結(jié)晶沉積的部位、大小和形狀。臨床上往往結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、既往史及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)估。對(duì)于癥狀不明顯但是高度懷疑該病的患者可以只進(jìn)行降尿酸治療，直徑較小的痛風(fēng)石可以通過(guò)口服藥物治療。對(duì)于癥狀明顯的患者在術(shù)前積極控制血尿酸水平后需要及時(shí)手術(shù)解除脊髓神經(jīng)根的壓迫。手術(shù)過(guò)程中不必刻意追求完美而撕裂硬脊膜或損傷神經(jīng)根。在控制高嘌呤食物攝入的同時(shí)，術(shù)前術(shù)后均需要服用藥物嚴(yán)格控制血尿酸水平。由于脊柱痛風(fēng)的病變位置較深，體表不易觸及，因此此類(lèi)疾病存在著一定的誤診、漏診率。本文就該病做一總結(jié)，以期提高脊柱外科醫(yī)生對(duì)該病診斷的正確率。