黃辰蔣玥 韓 迪

黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江省哈爾濱市 150001

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣道重塑和炎癥為特征的肺功能下降疾病,其持續(xù)存在的氣流受限不完全可逆,且呈進(jìn)行性發(fā)展。霧霾、吸煙、老齡化等諸多不利因素的影響,使得COPD罹患人數(shù)呈上升態(tài)勢,因其高致病、致殘、致死率、病程長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn),已成為威脅全球公眾健康的棘手問題[1]。研究發(fā)現(xiàn),慢性炎癥→氣道損傷→修復(fù)→反復(fù)異常修復(fù)→氣道結(jié)構(gòu)改變→氣道增生狹窄這一氣道重塑過程是COPD疾病演變發(fā)展中的重要環(huán)節(jié),也是氣流受限與阻塞的主要原因[2]。因此,探索更為有效的治療手段、藥物及方案,抑制、延緩、干預(yù)氣道重塑的發(fā)生、發(fā)展,減少COPD急性發(fā)作頻率,成為當(dāng)前熱點(diǎn)研究。目前西醫(yī)以抗炎和抗感染治療為主。中醫(yī)藥對COPD的研究與治療歷史悠久、方法眾多,以辨證論治為準(zhǔn)繩,以整體治療為依托,多途徑、多角度綜合診療取得了令人滿意的成果。尤其是利用扶正祛邪法提高機(jī)體自身正氣、改善氣道通氣能力,延緩COPD氣道重塑、提高活動能力與肺功能等方面,顯現(xiàn)出有效與安全性的優(yōu)勢。茲對近三年中醫(yī)藥有關(guān)氣道重塑方面文章進(jìn)行歸納,就扶正祛邪法在治療中的作用及最新進(jìn)展做出綜述,以期能為早期干預(yù)COPD氣道重塑的精準(zhǔn)與個性化治療提供診療思路。

1 中醫(yī)學(xué)COPD 氣道重塑的病因病機(jī)

COPD不是中醫(yī)學(xué)病名,依其臨床咳痰、喘悶、脹滿等特征,將其歸為肺脹、喘證等中醫(yī)肺系疾病領(lǐng)域。古代文獻(xiàn)對本病病機(jī)觀點(diǎn)不一,百家爭鳴,《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病證候有四:虛、滿、喘、咳,病機(jī)有寒有熱;仲景則認(rèn)為外邪引動內(nèi)飲,二者相搏,肺氣夾飲邪上逆發(fā)為本病;巢元方則認(rèn)為肺脹為肺虛邪乘,正邪相搏所致。張從正則持郁火滯肺觀點(diǎn);元代朱丹溪提出血瘀痰濁阻礙氣道是本病發(fā)病關(guān)鍵,為后世醫(yī)家提供了從痰瘀論治COPD的新思路;明清醫(yī)家大多認(rèn)為本病是由于正氣不足,外邪襲肺,內(nèi)外因合而發(fā)病,虛實(shí)夾雜,痰瘀阻氣,肺不斂降而致脹滿[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家將先賢理論與實(shí)踐結(jié)合,對本病的認(rèn)識日益深入。老昌輝教授[4]認(rèn)為本病性質(zhì)屬正虛邪實(shí),初在肺脾久及肝腎,亦可入絡(luò)及心,正氣虧虛是發(fā)病之本,痰瘀伏肺為標(biāo),外邪誘而發(fā)之;國醫(yī)大師洪老[5]認(rèn)為痰瘀兼夾互結(jié),潛伏在肺,形成窠臼是本病易感復(fù)發(fā)的夙根;劉亞倩等[6]提出肺絡(luò)病變是本病發(fā)生與傳變的重要一環(huán),其將六淫、煙草、霧霾等稱為外毒,身體內(nèi)部的痰、瘀、水飲等歸為內(nèi)毒,內(nèi)外毒相互作用推動了本病的發(fā)生發(fā)展,外毒犯肺加劇內(nèi)毒滋生,正虛無力托毒外出,邪毒滯留傷及肺絡(luò),病久肺絡(luò)瘀痹破損引發(fā)氣道重塑。由以上可知,COPD 氣道重塑的病因病機(jī)為:正虛是本病發(fā)病內(nèi)因和初始因素;痰濁血瘀氣阻是本病易發(fā)與難愈之夙根和關(guān)鍵;煙霧與六淫等邪毒犯肺是誘發(fā)本病重要外因。肺多氣血,密布肺絡(luò),主呼吸,調(diào)節(jié)、推動全身氣血津液,氣助血行,血載氣運(yùn),氣盈血活,體健無虞。若肺金被邪所擾,肺失宣發(fā),氣壅于肺,則無力行血布津,血不利為水致瘀;脾為肺母,腎乃肺子,子虛耗母,母虛累子,殃及脾腎,脾腎失健不化津納氣,醞生痰濕。日久痰生瘀,瘀更生痰,痰瘀膠結(jié)阻塞氣道,聚而成形久則成積,形成癥瘕、窠臼,損傷氣道,發(fā)生重塑。

2 扶正祛邪法是干預(yù)COPD氣道重塑的指導(dǎo)思想與治療大法

COPD為正虛(五臟虛損)邪實(shí)(瘀血痰濁互結(jié))之證,正邪相爭貫穿疾病的始末,正勝邪退則病愈,正衰邪盛則疾病傳變或加重,正邪相持則疾病遷延或蟄伏。治療疾病的過程簡而言之即助正勝邪的過程,只有正充氣足,御邪有力,鼓邪外出,才可達(dá)到“正氣內(nèi)存,邪不可干”的氣血陰陽平衡狀態(tài)。COPD臨床多變癥狀繁雜,常虛實(shí)兼夾,治療當(dāng)緊扣病機(jī),精準(zhǔn)把握疾病發(fā)展中主次矛盾的演變,明辨虛實(shí),行虛補(bǔ)實(shí)泄扶正祛邪之法,急性期偏于邪實(shí),祛邪為要佐以扶正,緩解期重在正虛,扶正為首輔以化瘀祛痰驅(qū)邪。同時一定要注意扶正不留寇,祛邪不傷正,祛邪不是目的,而是方法和手段,扶正才是根本與目的,二者相互為用、彼此聯(lián)系、不可分割,蘊(yùn)含中醫(yī)治病之精妙所在,是辯證統(tǒng)一的關(guān)系。

2.1 健脾益肺培土生金絕痰源 COPD發(fā)病在肺,治療卻不拘泥于肺,中醫(yī)自古就有“肺不愈求之脾”“治肺先治脾”之說。在五行相生關(guān)系中,脾土為肺金之母,虛則補(bǔ)其母,肺虛是COPD疾病從始至終不容忽視的重要因素。臨床通過健脾補(bǔ)脾使脾健氣充,運(yùn)化有力,化水濕布精微,使脾無痰濕可醞絕生痰之源,從而達(dá)到補(bǔ)肺氣助宣肅的治療目的,此即培土生金。針對肺脾氣虛、痰濕阻肺型COPD患者,通過培土生金來達(dá)到助肺正氣得復(fù)的方法,在臨床較為普遍及有效。林文波[7]將87例本病肺脾氣虛型病患隨機(jī)分為兩組,均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療,觀察組另外加用補(bǔ)肺脾湯(黃芪、太子參、甘草、蘇子等),結(jié)果顯示觀察組可使氣道炎性反應(yīng)得到抑制并使肺功能和生活能力等得到明顯改觀。張丹婷[8]針對COPD肺脾氣虛型患者,采用歸脾湯+參苓白術(shù)散化裁治療,在提高和改善活動耐力、肺功能、減輕氣道重塑等方面,可達(dá)到83.02%的總有效率。在COPD急性發(fā)作期也可用培土生金理論來指導(dǎo)臨床,陳明等[9]對120例痰濕阻肺型COPD急性期患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),觀察組運(yùn)用六君子湯和玉屏風(fēng)散加減+西醫(yī)常規(guī)治療,兩方培土生金補(bǔ)脾以固肺氣,滲濕利濁、升陽實(shí)衛(wèi),健脾土、運(yùn)中州、消喘咳,在改善氣道重塑指標(biāo)、減少炎性因子、提高免疫性能等方面明顯比西藥組高了13.33%,總有效率為93.33%,達(dá)到了干預(yù)氣道重塑的預(yù)期療效,值得臨床進(jìn)一步推廣。

2.2 補(bǔ)肺納腎金水相生固營衛(wèi) 中醫(yī)認(rèn)為肺是氣主,司呼氣,腎乃氣根,主納氣,肺腎兩臟共主周身水液、氣機(jī)循環(huán)升降,若肺氣充足,宣肅有度,助腎行水納氣,腎攝納有權(quán),腎陰上滋充盈于肺,周而復(fù)始生生不息,此為母康子健,金水相生,呼吸陰陽乃和的理想狀態(tài)。若肺虛日久及腎,腎失攝納,氣聚于胸,氣亂虛滿而喘咳;同時腎主一身之陰陽,若傷氣耗陽,腎失蒸化、腎水虧虛,腎精不足,水不潤金,又可導(dǎo)致肺虛,金不生水,加劇腎虛,惡性循環(huán),最終肺腎兩虛。研究顯示肺腎虧虛在COPD緩解期屬高發(fā)證型[10]。通過金水相生補(bǔ)肺益腎,扶陽固衛(wèi)以助全身正氣修復(fù),具有重要意義,同時扶正應(yīng)不忘宣肺平喘化痰祛邪。蘇亮等[11]治療96例肺腎兩虛型穩(wěn)定期COPD患者,在西醫(yī)常規(guī)用藥之外,對其中隨機(jī)分配的48例患者加用補(bǔ)肺納腎、氣陰雙補(bǔ)之劑麥味五參湯加減,服藥3個月后結(jié)果顯示:麥味五參湯可促進(jìn)分泌CD4 和 CD8 細(xì)胞,增強(qiáng)機(jī)體免疫,在緩解氣流受限、改善呼吸困難等方面總有效率可達(dá)95.83%,明顯優(yōu)于對照組(79.17%),差異顯著 (P<0. 05)。梁愛武教授等[12]將雄大鼠50只隨機(jī)分成五組,除空白與建模組以外,其余三組通過給予不同劑量扶肺固腎飲(六味地黃丸+六君子湯加減)干預(yù),4周后得出結(jié)論:中劑量(0.51g)扶肺固腎飲可使COPD大鼠氣道的炎性因子降低,減少減輕氣道重塑。方翔宇等[13]選取可納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD肺腎虧虛型患者118例,隨機(jī)分觀察與對照組人數(shù)各半,兩組均采用吸入劑(噻托溴銨粉)治療,觀察組另口服補(bǔ)肺益腎定喘方(人參、淮山、桑白皮、蛤蚧等),結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率(96.61%)高于對照組(77.97%,P<0.01),表明補(bǔ)肺益腎定喘方能通過減少血清中促炎性因子含量,達(dá)到預(yù)防氣道重塑的效果。

2.3 益氣活血祛痰通絡(luò)復(fù)肺功 COPD病程纏綿,久病及血入絡(luò),氣虛血停津凝,成痰致瘀,阻塞氣道肺絡(luò),虛、痰、瘀即病邪產(chǎn)物又同為發(fā)病因子,在COPD疾病全程中始終占有重要角色,是引起本病復(fù)發(fā)、難愈以及急性發(fā)作的關(guān)鍵,臨床治療若單純扶正,勢必助邪更盛,若祛邪過猛恐損正氣,應(yīng)把握病機(jī)虛實(shí)變化,益氣與活血共用,化痰平喘與通絡(luò)同施以暢達(dá)氣機(jī)使氣道得通。李建生教授[14]把“虛損—痰瘀”歸為本病重要病機(jī),主張根據(jù)矛盾虛實(shí)主次,病位病情不同,辨證論治,提出重視痰瘀,不忘扶正,二者共治的治療思路。楊艷菁等[15]基于COPD久病痰瘀積聚成瘕、痹阻肺絡(luò)的病理特點(diǎn),運(yùn)用益氣通絡(luò)消癥湯(地龍、黃芪、鱉甲、水蛭等)治療43例本病緩解期患者,發(fā)現(xiàn)益氣通絡(luò)消癥湯可益氣活血、化瘀逐痰,消癥散瘕、宣通肺絡(luò),可有效將久積沉伏肺絡(luò)的夙痰、久濕、頑瘀剔除,使95.33%的患者血清中sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平減少,顯著改善氣道重塑現(xiàn)象。邱岳等[16]納入21篇三子養(yǎng)親湯加減治療COPD相關(guān)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn),對其療效進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示三子養(yǎng)親湯加減可順氣化痰消食,有抗炎、平喘、鎮(zhèn)咳、改善肺功能的作用,具有臨床推廣意義。黎飛彬[17]對41例本病加重期痰濁阻肺證患者進(jìn)行常規(guī)+小青龍化裁治療,結(jié)果顯示小青龍湯可提高交換氣體能效,改善病患供氧與肺功能,延緩氣道重塑,效果顯著且安全。林山寨[18]選取COPD痰熱郁肺型患者96例進(jìn)行隨機(jī)分組,西藥常規(guī)治療之外針對治療組額外予以服用千金葦莖湯加減,15d后顯示,急性期服用千金葦莖湯可促使PCT、CRP 水平降低,恢復(fù)肺功改善氣道重塑,且無不良反應(yīng),對照組與觀察組總有效率分別為72.9%和95.8%,療效一目了然,不失為急性期潤肺化痰、祛瘀散結(jié)、干預(yù)氣道重塑的良選。

2.4 調(diào)肝肅肺解郁降逆利樞機(jī) 肺主氣,肝調(diào)氣,肝氣左升,肺氣右降,龍虎回環(huán),共主人體氣機(jī)升降,若肺氣過收肝則不達(dá),肝生太過則肺降不及,氣機(jī)郁滯無力助血布津,血滯為瘀,凝津成痰,血瘀脈阻,痰瘀膠著,與氣相搏于氣道肺絡(luò),氣道日久為邪所侵發(fā)生重塑,所以肝氣調(diào)達(dá)疏泄有度是肺氣宣降得宜的有力保障。COPD患者常因病情遷延難愈等因素產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,日久肝郁氣滯會加重胸悶不舒、脹滿等癥狀,影響患者日常生活且不利康復(fù)。臨床辨證治療應(yīng)調(diào)肝肅肺、解郁降逆,樞機(jī)暢達(dá)氣順血榮、氣充血活鼓邪外出,使痰瘀得消,無邪干肺,喘咳可愈。武維屏教授[19]基于肝肺經(jīng)絡(luò)氣血相關(guān)聯(lián)、生理病理相互影響的理論,提出肺病治肝的治療思路,研制出疏肝理肺經(jīng)驗(yàn)方哮喘寧顆粒,經(jīng)三十余載臨床檢驗(yàn),在減輕氣道炎癥與重塑等方面總有效率可達(dá)90.00%,療效毋庸置疑。武蕾教授[20]把肝氣乘肺作為本病重要病機(jī)之一,臨床善用柴胡疏肝散加減理氣疏肝,同時不忘運(yùn)用僵蠶等蟲類藥平喘解痙通肺,如此肝肺同治,肝郁肺滯痰阻之證可消,氣道重塑之危可解。

2.5 宣肺氣理腸腑以通為補(bǔ) 研究發(fā)現(xiàn),COPD患者常有便結(jié)、便秘情況發(fā)生,排便過度用力,耗氧量與腹壓增高,使本就喘咳氣促的機(jī)體雪上加霜,增加了呼吸困難的發(fā)生率和急性發(fā)作的可能性[21]。大腸屬腑,喜通惡壅,傳導(dǎo)之功仰賴肺之宣降,肺與大腸相表里,大腸暢通可助肺之宣降;若肺有疾,肺氣不降難以化津下滋大腸,腸澀便結(jié)難排,而腑氣壅塞使氣逆反于胸中可發(fā)為喘咳,加重病情。此時應(yīng)“肺腸同治”宣肺氣理腸腑,以通為補(bǔ),使邪氣得出肺功得復(fù),所以在干預(yù)COPD氣道重塑過程中還應(yīng)善用通腑降肺平喘的治療理念來指導(dǎo)臨床。顧瑩瑩[22]觀察加減宣白承氣湯配合常規(guī)西藥治療44例急性期COPD患者臨床療效,得出宣白承氣湯通腑泄熱、宣肺平喘,在COPD急性期可使患者肺功能及痰、喘、咳、悶等癥狀得到顯著提高和緩解。李川[23]選取處在COPD穩(wěn)定期的便秘患者86例,隨機(jī)分組,在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上,對照組與觀察組分別服用芪蓉潤腸口服液和補(bǔ)肺潤腸方(黃芪、火麻仁、萊菔子等),2周后結(jié)果顯示,補(bǔ)肺潤腸方可令95.35%的患者通過上治喘、下排便,達(dá)到以通為補(bǔ)、祛邪扶正、助肺氣肅降之功得復(fù)的治療目的,使病患生活質(zhì)量提高,減少COPD急性發(fā)作,從而延緩氣道重塑的發(fā)生。

2.6 飲食有節(jié)順應(yīng)四時未病先防 國醫(yī)大師葛琳儀[24]提出本病發(fā)病與時令有關(guān),治療與防治都應(yīng)順時而為。四時之氣各異,治療也應(yīng)各有側(cè)重,葛老認(rèn)為,春季多風(fēng),應(yīng)酌加僵蠶、蟬蛻等蟲藥祛風(fēng)通絡(luò)、脫敏止咳;夏多暑濕,宜同調(diào)肺脾,用蒼術(shù)等祛濕之藥驅(qū)濕除邪;秋燥多用潤養(yǎng)之法;冬寒易誘發(fā)本病急性發(fā)作,可用二仙湯溫陽以治之。COPD氣道重塑的發(fā)生與發(fā)展是一個緩慢的過程,非一朝一夕之功,中醫(yī)提倡順時養(yǎng)生,可通過調(diào)控飲食、加強(qiáng)運(yùn)動、怡情修身、戒煙等增強(qiáng)自身正氣,筑牢藩籬,在疾病未發(fā)之前未病先防,已發(fā)之時防其傳變。時時處處顧護(hù)自身正氣的修復(fù)和提高,縮短COPD急性發(fā)作期,延長穩(wěn)定期,降低急重發(fā)作周期,延緩甚或阻斷發(fā)生氣道重塑的可能[25]。同時疏導(dǎo)患者心理,使其情緒平穩(wěn),保持心態(tài)樂觀,擁有良好睡眠,同樣可對疾病向愈有所助益。

3 小結(jié)

COPD是以氣道重塑為主要特征的難愈易復(fù)發(fā)的慢性氣流受限疾病,以其咳、痰、喘、悶等臨床特點(diǎn)歸在中醫(yī)肺脹、喘證等研究領(lǐng)域。中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為正虛邪實(shí),臟腑氣血陰陽虧虛為本,瘀血痰濁互結(jié)阻塞氣道損傷肺絡(luò)為標(biāo),治療當(dāng)溯本求源,把握整體,以扶正祛邪之大法,依照本緩標(biāo)急各有側(cè)重辨證施治,扶正以補(bǔ)肺、健脾、益腎為要,從扶助患者自身正氣,調(diào)氣血,平陰陽,理樞機(jī),和臟腑,提高機(jī)體抗病能力著手;同時兼顧益氣活血通腑祛痰平喘以祛邪,隨癥扶正適時祛邪,邪正并重,正邪合治,不偏不廢把握主次,找準(zhǔn)契機(jī),方顯中醫(yī)治病之精髓。臨床諸多實(shí)踐業(yè)已證明中醫(yī)扶正祛邪法干預(yù)COPD氣道重塑,在緩解氣道攣急、重塑、降低炎性因子、提高肺功能等方面療效顯著,前景廣闊具有臨床指導(dǎo)和推廣意義。