黃燕群 王瑞恒 楊德東 袁海軍

前海人壽廣西醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,廣西南寧市 530200

近年來,隨著人口老年化的發(fā)展和高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率增加,腦血管病發(fā)病率也隨之增加,其中,缺血性腦卒中占據(jù)腦血管病的榜首,約占70%[1]。腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率的風(fēng)險(xiǎn),而盡早開通閉塞血管,恢復(fù)梗死區(qū)域血流灌注,有利于挽救缺血半暗帶組織,減輕神經(jīng)功能缺損,改善患者預(yù)后。目前血管再通治療已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的肯定和推廣,但也易引起多種并發(fā)癥,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者病情惡化及死亡。因而,早期預(yù)測(cè)缺血性卒中患者的不良預(yù)后,可以有效利用醫(yī)療資源,從而更好地指導(dǎo)臨床決策。本文對(duì)近年來THRIVE評(píng)分系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,為急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)患者急診評(píng)估與治療決策提供參考。

1 AIS的血管再通治療與出血轉(zhuǎn)化

對(duì)AIS患者及時(shí)給予有效的治療,可提高患者搶救成功率,減少不良預(yù)后發(fā)生[2]。時(shí)間窗內(nèi)盡早開通閉塞血管、恢復(fù)缺血腦組織的血液供應(yīng)是目前臨床針對(duì)AIS最有效的治療方法,主要措施包括靜脈溶栓和血管內(nèi)治療,其中血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓、機(jī)械取栓、血管成形術(shù)等[3]。多項(xiàng)研究表明,在發(fā)病后3h或4.5h時(shí)間窗內(nèi)的AIS患者進(jìn)行靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓對(duì)開通堵塞血管、改善預(yù)后確實(shí)有效,但是靜脈溶栓時(shí)間窗的限制比較嚴(yán)格,出血風(fēng)險(xiǎn)比較高,而且對(duì)于顱內(nèi)外大血管閉塞者效果較差,僅有13%～18%血管實(shí)現(xiàn)完全再通[4]。近年來,不斷有研究[5-6]肯定了血管內(nèi)治療對(duì)于存在靜脈溶栓禁忌或顱內(nèi)外大血管閉塞者治療中的作用,為患者提供了另一種更可靠的治療選擇,但是,血管內(nèi)治療同樣也可合并多種并發(fā)癥,如出血轉(zhuǎn)化、血管再通后閉塞、高灌注損傷、動(dòng)脈夾層、血管痙攣、應(yīng)激性潰瘍、穿刺部位并發(fā)癥等,可造成患者病情惡化、預(yù)后不良甚至死亡。因此,在急性期內(nèi)早期開展患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè),能為患者快速、精準(zhǔn)地選擇個(gè)體化治療方案,對(duì)提高治療效果、增加獲益和改善預(yù)后至關(guān)重要。

溶栓后出血轉(zhuǎn)化(Hemorrhagic transformation,HT)是血管再通治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,能增加致殘率和致死率,其發(fā)生率高達(dá)10%～30%,因此致殘率達(dá)90%,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[6-8]。出血轉(zhuǎn)化(HT)最早由Fisher 和Adam于1951年發(fā)現(xiàn)并提出,是指缺血性腦卒中后首次行 CT/MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)出血病灶,無(wú)特殊治療或經(jīng)抗凝、溶栓、抗血小板聚集等治療后,再次行顱腦 CT/MRI 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血,伴或不伴相應(yīng)臨床癥狀的改變。目前有多種HT的分類方法,根據(jù)合并出血后有無(wú)臨床癥狀的加重,HT分為癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)和無(wú)癥狀顱內(nèi)出血(asymptomatic intracranial hemorrhage,aICH)。根據(jù)影像學(xué)分型,目前以歐洲急性中風(fēng)合作研究中心(European Cooperative Acute Stroke Study,ECASS)方法應(yīng)用較廣,ECASS分型[9]將HT是否存在占位效應(yīng)分為 2 型:出血性梗死(Hemorrhagic infarction,HI)和腦實(shí)質(zhì)血腫(Parenchymal hematoma,PH)。兩者分別有2個(gè)亞型:HI1型:代表梗死灶邊緣的小片狀出血,且無(wú)占位效應(yīng);HI2型:代表梗死灶稍大、可融合成片的出血,且無(wú)占位效應(yīng);PH1型:為血腫病灶面積不超過梗死面積的30%,存在較輕占位效應(yīng);PH2型:為血腫病灶面積大于梗死面積的30%,并伴有明顯的占位效應(yīng)。HT的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明了,認(rèn)為可能與缺血再灌注損傷和血腦屏障的破壞有關(guān)。

2 THRIVE評(píng)分方法

血管事件總體健康風(fēng)險(xiǎn)(Totaled health risks invascular events,THRIVE)評(píng)分是2010年由Flint等[10]制定的,源于缺血性卒中機(jī)械取栓研究(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia,MERCI)和Multi MERCI研究數(shù)據(jù)結(jié)果,在國(guó)外患者群體中已被證明是一個(gè)評(píng)估血管內(nèi)治療預(yù)后工具。THRIVE評(píng)分包括:(1)NIHSS評(píng)分,NIHSS≤10分 計(jì)1分,11～20分計(jì)2分,≥21分計(jì)4分;(2)年齡,年齡≤59歲計(jì)0分,60～79歲計(jì)1分,>80歲計(jì)2分;(3)高血壓:有計(jì)1分;糖尿病:有計(jì)1分;心房顫動(dòng):有計(jì)1分,總分分值為0～9分。該評(píng)分的意義在于對(duì)缺血性卒中急性期可以方便快捷地評(píng)估溶栓后出血轉(zhuǎn)化率、致死率及不良功能預(yù)后,研究[10-12]提示THRIVE評(píng)分>3分的患者提示3個(gè)月死亡率>30.1%,不良預(yù)后mRS發(fā)生率也會(huì)增加。該評(píng)分方法是無(wú)須借助影像技術(shù)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù),通過對(duì)臨床上可快速獲得的指標(biāo)簡(jiǎn)單相加即可獲得,具有簡(jiǎn)單易行、可操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。其中,NIHSS評(píng)分是1980年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院建立用來評(píng)價(jià)腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的有效客觀指標(biāo),高NIHSS評(píng)分則反映神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重,增加溶栓后出血轉(zhuǎn)化,預(yù)后越差。臨床上通過對(duì)AIS患者早期進(jìn)行評(píng)分可方便快捷地初步預(yù)測(cè)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[10-15],有助于迅速制定治療方案。

3 THRIVE評(píng)分在AIS溶栓治療的應(yīng)用

3.1 國(guó)內(nèi)外關(guān)于THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)AIS溶栓治療出血轉(zhuǎn)化的應(yīng)用 通過對(duì)在中風(fēng)安全實(shí)施溶栓監(jiān)測(cè)研究中心(Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study,SITS-MOST)大規(guī)模數(shù)據(jù)回顧性分析發(fā)現(xiàn)[11],THRIVE評(píng)分可以預(yù)測(cè)AIS患者在靜脈溶栓后出現(xiàn)癥狀性腦出血(Symptomatic intracranial hemorrhage,SICH)的風(fēng)險(xiǎn),評(píng)分每升高一分,癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加1.34倍(95%CI:1.27～1.41),THRIVE評(píng)分的每個(gè)組成部分均有預(yù)測(cè)癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),在多變量分析中提示每個(gè)組成項(xiàng)目均具有獨(dú)立的影響。也有研究[12]通過對(duì)5 724名接受靜脈溶栓研究分析,發(fā)現(xiàn)THRIVE評(píng)分有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)溶栓后發(fā)生溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)[優(yōu)勢(shì)比:1.34(95%CI:1.22～1.46)],同時(shí)也能很好地預(yù)測(cè)不良預(yù)后、死亡率風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),另一項(xiàng)研究[13]也得到相同結(jié)論,認(rèn)為THRIVE評(píng)分對(duì)靜脈溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測(cè)作用,較高的THRIVE得分與sICH發(fā)生率顯著增加相關(guān),其中≥6分的患者靜脈溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)慎重選擇治療方案。

3.2 國(guó)內(nèi)外關(guān)于THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)AIS溶栓治療中遠(yuǎn)期預(yù)后的應(yīng)用 SITS-MOST研究[11]證實(shí)THRIVE評(píng)分可以預(yù)測(cè)溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也可以預(yù)測(cè)AIS患者溶栓治療后3個(gè)月出現(xiàn)不良預(yù)后[出現(xiàn)死亡或改良Rankin 評(píng)分(mRS≥3 分為不良預(yù)后)],THRIVE評(píng)分增加,不良預(yù)后發(fā)生率也隨之升高。也有研究[14]指出THRIVE評(píng)分可以用于評(píng)估患者90d功能預(yù)后,選擇202例AIS患者予rt-PA靜脈溶栓,分析出溶栓后90d內(nèi)死亡的AUC為0.833(95%CI:0.768～0.893);不良預(yù)后(mRS≥3)的AUC為0.813(95%CI:0.754～0．872)其中,THRIVE評(píng)分高危組(THRIVE≥4分)90d不良預(yù)后發(fā)生率更高。但該研究主要是單中心、小樣本的回顧性研究,需要更多的研究支持上述結(jié)論。張國(guó)華[15]通過550例靜脈溶栓治療的AIS患者進(jìn)行THRIVE評(píng)分,發(fā)現(xiàn)THRIVE 評(píng)分遞增,預(yù)示良好轉(zhuǎn)歸將會(huì)遞減,而3個(gè)月死亡率及tPA后出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高。THRIVE 評(píng)分增加1分值,3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)比為1.53(95%CI:1.48～1.62,P<0.001),tPA后出血風(fēng)險(xiǎn)為1.29(95% CI:1.16～1.43,P<0.001)。也反映THRIVE 評(píng)分在預(yù)測(cè)短期臨床轉(zhuǎn)歸、死亡率、出血危險(xiǎn)效能較好,是簡(jiǎn)易可靠的預(yù)測(cè)工具。THRIVE評(píng)分雖然有助于評(píng)估總體預(yù)后和治療風(fēng)險(xiǎn),但是沒有證據(jù)表明THRIVE評(píng)分較高的患者無(wú)法從tPA治療中獲益,高THRIVE評(píng)分不是tPA治療的禁忌,即使sICH的短期風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加,但是不能忽視tPA治療在改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的作用。

3.3 THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)AIS溶栓治療預(yù)后與其他評(píng)分方法比較的研究 最近國(guó)內(nèi)有研究[16]對(duì)207例AIS患者通過 ASPECTS、DRAGON和THRIVE評(píng)分進(jìn)行90d的總體預(yù)后評(píng)估預(yù)測(cè),根據(jù)ROC曲線分析,三種不同量表對(duì)應(yīng)C值在總體患者分別為0.825、0.800、0.765,提示該3個(gè)評(píng)分預(yù)測(cè)效果良好,但指出THRIVE評(píng)分對(duì)后循環(huán)AIS患者靜脈溶栓后90d預(yù)后不具有預(yù)測(cè)意義。蔡乾昆等[14]選擇202例發(fā)病在4.5h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓的AIS患者,分別用MSS評(píng)分、SPAN-100評(píng)分、THRIVE評(píng)分、GRASPS評(píng)分、SEDAN評(píng)分比較靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化及不良轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值,發(fā)現(xiàn)5種量表預(yù)測(cè)靜脈溶栓后sICH能力均一般,但THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)rt-PA溶栓后90d內(nèi)死亡及不良預(yù)后預(yù)測(cè)能力最佳(AUC均>0.8),提示THRIVE評(píng)分作為AIS靜脈溶栓前預(yù)測(cè)工具具有明顯優(yōu)勢(shì),并將THRIVE評(píng)分≥4分列為溶栓治療預(yù)后不良高危人群。

4 THRIVE評(píng)分在AIS血管內(nèi)治療的應(yīng)用

4.1 國(guó)內(nèi)外關(guān)于THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)AIS血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化的研究 對(duì)于急性大腦血管閉塞或者超過溶栓時(shí)間窗患者,采用血管內(nèi)治療大大提高了患者的預(yù)后。但血管內(nèi)治療也存在許多不可回避的風(fēng)險(xiǎn),其中出血轉(zhuǎn)化是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要因素。目前針對(duì)血管內(nèi)治療后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)模型較少,而NIHSS評(píng)分是目前急性腦卒中取栓術(shù)前評(píng)估最常用的評(píng)分工具。有研究[17]指出THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)患者發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化AUC為0.730,高于NIHSS評(píng)分,且THRIVE評(píng)分結(jié)合NIHSS評(píng)分及高血壓、糖尿病及高齡等相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)接受取栓治療并發(fā)癥的發(fā)生有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。同時(shí),也有學(xué)者[18]指出THRIVE評(píng)分對(duì)急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者血管內(nèi)治療后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。THRIVE評(píng)分越高,發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的比例也越高,其中THRIVE評(píng)分≥4分,提示出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是,風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)分越高并不是術(shù)者拒絕血管內(nèi)治療的依據(jù),臨床上是否選擇血管內(nèi)治療需要權(quán)衡患者的總體獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 國(guó)內(nèi)外關(guān)于THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)AIS血管內(nèi)治療中遠(yuǎn)期預(yù)后的研究 THRIVE評(píng)分是在西方患者中被廣泛認(rèn)可的一個(gè)有效預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療預(yù)后的評(píng)分工具。目前,我國(guó)越來越多的研究也證實(shí)其在預(yù)測(cè)中國(guó)患者血管內(nèi)治療預(yù)后中的價(jià)值。國(guó)內(nèi)有研究[19]指出THRIVE評(píng)分對(duì)中國(guó)AIS患者早期血管內(nèi)治療的短期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值效能好,是一個(gè)操作簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確性更高的臨床預(yù)測(cè)工具,可對(duì)醫(yī)生臨床決策制定提供幫助。對(duì)于急性基底動(dòng)脈閉塞患者在接受血管內(nèi)治療分析研究中[20],THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)90d出現(xiàn)不良預(yù)后及死亡AUC分別為0.913、0.768,其評(píng)分越高將會(huì)增加患者長(zhǎng)期預(yù)后不良和死亡率,當(dāng)THRIVE評(píng)分為6分時(shí)對(duì)患者90d功能預(yù)后差和死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。但該研究也反映出其評(píng)分與患者顱內(nèi)出血無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后,另一項(xiàng)研究[21]預(yù)測(cè)AIS患者在血管內(nèi)治療后出院時(shí)、3、6、12個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)AUC分別為0.79、0.79、0．80 和0．79,對(duì)患者功能預(yù)后不良結(jié)局(mRS≥3)也具有良好的預(yù)測(cè)能力。同時(shí),有研究指出[13]無(wú)論采用何種急性治療方式(溶栓或血管內(nèi)治療),THRIVE評(píng)分都能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者的長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后,且評(píng)分與預(yù)后之間的關(guān)系不受再通治療(tPA)或血管再通(血管內(nèi)卒中治療)的影響。

4.3 THRIVE評(píng)分預(yù)測(cè)AIS血管內(nèi)治療預(yù)后與其他評(píng)分方法比較的研究 國(guó)內(nèi)有研究通過[22]對(duì)發(fā)生急性前循環(huán)大血管閉塞并實(shí)施機(jī)械取栓的153例患者進(jìn)行研究,對(duì)比THRIVE、MSS、HIAT、GRASPS風(fēng)險(xiǎn)模型在預(yù)測(cè)急性前循環(huán)缺血性卒中機(jī)械取栓的90d不良預(yù)后,THRIVE 評(píng)分和GRASPS 評(píng)分AUC均>0.7,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高,其中THRIVE 評(píng)分更能反映年齡、卒中發(fā)病時(shí)嚴(yán)重程度及慢性疾病如高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)對(duì)血管內(nèi)治療結(jié)果的預(yù)測(cè)。然而,也有研究[23]通過iScore、ASTRAL和THRIVE評(píng)分對(duì)AIS患者12個(gè)月死亡預(yù)測(cè)的AUC分別為0.830、0.809和0.775,12個(gè)月預(yù)測(cè)患者功能殘疾的AUC分別為0.831、0.860和0.777,THRIVE有較好預(yù)測(cè)能力,但低于iScore、ASTRAL評(píng)分。同時(shí)也有研究[24]對(duì)AIS患者用不同評(píng)分進(jìn)行30d、3個(gè)月和1 年死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè),發(fā)現(xiàn)THRIVE評(píng)分可以預(yù)測(cè)AIS患者短期和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn),但預(yù)測(cè)效能不及iScore、PLAN、ASTRAL。

綜上所述,THRIVE評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)缺血性腦卒中通過rt-PA靜脈溶栓治療和血管內(nèi)治療患者的預(yù)后,且各指標(biāo)均由患者入院時(shí)的臨床數(shù)據(jù)組成,因此操作簡(jiǎn)單,獲取數(shù)據(jù)方便快捷,在選擇臨床診療方案中可以較迅速地判定風(fēng)險(xiǎn),特別適合對(duì)于急診腦卒中綠色通道中進(jìn)行該項(xiàng)評(píng)分,具有一定的臨床應(yīng)用前景。但是,也正因?yàn)門HRIVE 評(píng)分不包括相應(yīng)影像學(xué)評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查,有可能會(huì)降低該評(píng)分的預(yù)測(cè)效能,導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果的局限性。目前,國(guó)內(nèi)也不斷有研究在原有評(píng)分量表的基礎(chǔ)上結(jié)合更多重要預(yù)測(cè)因子的評(píng)分系統(tǒng),為血管再通治療患者提供更多有益的線索,從而更好地指導(dǎo)臨床治療。