江峰錦 白樂 余澤波 王菡 蘭炯采 胡雪

1重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院；2內(nèi)江市第一人民醫(yī)院；3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；4南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，重慶 400016

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是免疫功能異常導(dǎo)致B細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生自身紅細(xì)胞的抗體，紅細(xì)胞吸附自身抗體和/或補(bǔ)體，致使紅細(xì)胞破壞加速、壽命縮短的一組溶血性貧血，年發(fā)病率為（0.8～3.0）/10萬[1]。AIHA患者紅細(xì)胞破壞加快，臨床上表現(xiàn)為高度異質(zhì)性，可出現(xiàn)輕癥的代償性溶血，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)溶血危象，甚至危及生命[2]。

1 診斷及分型

1.1 診斷

AIHA的診斷主要依賴于抗人球蛋白（Coomb's）試驗(yàn)以及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?！吨袊扇俗陨砻庖咝匀苎载氀\療指南（2023年版）》[3]給出了三項(xiàng)診斷指標(biāo)，包括貧血、溶血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及紅細(xì)胞自身抗體。國外研究者Hill等分析了61篇論文對AIHA的定義，最常用的定義是伴有直接抗人球蛋白試驗(yàn)（direct antiglobulin test，DAT）陽性的溶血性貧血，并能排除其他疾?。坏渲幸灿?7篇（28%）定義了DAT陰性AIHA的標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了DAT試驗(yàn)并非是絕對敏感或特異的[4]。

如指南所述，溶血患者的典型實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)包括未結(jié)合膽紅素升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，珠蛋白減少，乳酸脫氫酶升高等。但這些實(shí)驗(yàn)室檢測的特異性不高，可能存在混淆因素。輕度代償性溶血時(shí)這些參數(shù)可能正常，此外，DAT陽性溶血可發(fā)生在其他情況下，如遲發(fā)性溶血輸血反應(yīng)，因此需要排除可能造成血紅蛋白水平下降的其他原因。各國在如何定義貧血、溶血和排除標(biāo)準(zhǔn)方面均存在差異。

1.2 分型

AIHA依據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，依據(jù)紅細(xì)胞自身抗體陽性與否分為自身抗體陽性型和自身抗體陰性型。依據(jù)紅細(xì)胞與自身抗體結(jié)合所需的最適溫度，將 AIHA分為溫抗體型（wAIHA）、冷抗體型（cAIHA）和溫冷抗體混合型（mAIHA）。cAIHA又被分為凝集素綜合征（cold agglutinin syndrome，CAS）、冷凝集素?。╟old agglutinin disease，CAD）及陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH），CAD與CAS的區(qū)別在于CAS是有冷凝集素患者存在明確相關(guān)疾病，如感染、自身免疫病、惡性腫瘤[3]。

《成人自身免疫性溶血性貧血診療第一次國際共識》[5]直接將AIHA分為wAIHA、CAD、PCH、mAIHA，其中把CAD視為原發(fā)性，把CAS視為繼發(fā)性。另外，英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH）指南[6]定義了一類特殊的冷凝集素疾病稱為高溫幅冷凝集素?。╟old haemagglutinin disease，CHAD），與CAD相比，CHAD患者具有更高的抗體滴度和溫幅，能在室溫下導(dǎo)致比CAD更為嚴(yán)重的紅細(xì)胞凝集。更值得一提的是，國外指南的分型中提到了各類型可能出現(xiàn)特異性血型抗體（如抗I、抗P），交叉配血時(shí)應(yīng)注意。AIHA的分型及血清學(xué)特征見表1。

表1 AIHA的分型及血清學(xué)特征[5-6]

2 治療

2.1 輸血治療

輸血療法是最主要的支持治療措施，AIHA患者輸血目前存在以下三點(diǎn)問題。

2.1.1 輸血時(shí)機(jī)

AIHA患者常需反復(fù)輸血，輸血的免疫學(xué)風(fēng)險(xiǎn)很大，除了＞1/3的患者存在意外抗體，部分患者血清中的自身抗體具有血型特異性以外，輸血本身也可能加重溶血[7]，這可能與產(chǎn)生類同種自身抗體有關(guān)[8]。但危急情況下未及時(shí)輸血會(huì)造成病人的病情加重甚至死亡，因此輸血的時(shí)機(jī)判斷非常重要?！吨袊扇俗陨砻庖咝匀苎载氀\療指南（2023年版）》[3]給出了相應(yīng)的指征：慢性患者血紅蛋白70 g/L以上不輸注；50～70 g/L不能耐受者適當(dāng)輸血；50 g/L以下者應(yīng)輸血?！冻扇俗陨砻庖咝匀苎载氀\療第一次國際共識》[5]強(qiáng)調(diào)雖然應(yīng)嚴(yán)格控制AIHA患者輸血適應(yīng)證，但在危及生命時(shí)，應(yīng)避免延遲輸血。臨床醫(yī)生應(yīng)將AIHA患者與普通貧血患者區(qū)分開來，參考指南給定的指征并結(jié)合病人自身病情作出輸血時(shí)機(jī)判斷。

2.1.2 是否使用洗滌紅細(xì)胞

過去針對AIHA患者輸注的血液制劑通常為洗滌紅細(xì)胞，但對此一直存在爭議，有臨床研究表明非洗滌紅細(xì)胞懸液和洗滌紅細(xì)胞懸液的療效和輸血不良反應(yīng)均無明顯差異[9]?！吨袊扇俗陨砻庖咝匀苎载氀\療指南（2023年版）》[3]提到搶救時(shí)不應(yīng)強(qiáng)調(diào)輸注洗滌紅細(xì)胞。

2.1.3 AIHA患者的交叉配血

AIHA患者的自身抗體會(huì)干擾同種抗體檢測，且自身抗體有一定幾率為血型特異性抗體，因此交叉配血極其困難，很多時(shí)候甚至無法找出交叉配血完全相合的血液，這對輸血科工作以及臨床緊急搶救都帶來了巨大的挑戰(zhàn)。針對交叉配血問題，蘭炯采教授給出了 “抗體與配血一條龍”的思路[10]?！冻扇俗陨砻庖咝匀苎载氀\療第一次國際共識》[5]提到，完整的相容性測試可能需要4～6 h或更長時(shí)間，如果時(shí)間允許，應(yīng)針對Rh五項(xiàng)和Kell、MNS、Kidd、S/s和Duffy抗原進(jìn)行擴(kuò)展表型分型，甚至進(jìn)行基因分型。緊急情況下，因?yàn)榇蠹s30%的AIHA患者有潛在的同種抗體且最常見的是Rh或K相關(guān)抗體，緊急注輸ABO、Rh五項(xiàng)和K匹配的血液比延遲輸血到完成全面血清學(xué)調(diào)查更合適?！吨袊扇俗陨砻庖咝匀苎氀\療指南（2023年版）》[3]給出了配血困難情況的處理：選取與AIHA患者交叉配血不合中最弱凝集反應(yīng)的獻(xiàn)血者血液進(jìn)行輸注，緩慢滴注觀察有無輸血反應(yīng)，或是在輸血前加用糖皮質(zhì)激素減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。

AIHA盡量少輸血，危急生命時(shí)搶救輸血建議采取上述輸血策略，簡言之，采用“抗體與配血一條”即根據(jù)抗篩的不同結(jié)果進(jìn)行交叉配血操作，仍存在困難時(shí)，選取ABO、Rh和K同型的凝集反應(yīng)最弱的血液進(jìn)行緩慢滴注，密切觀察有無輸血不良反應(yīng)，或在輸注前加用糖皮質(zhì)激素。此外，具有臨床意義的冷型抗體患者，盡管患者因血液加熱器獲益的證據(jù)有限，臨床仍可使用。

2.2 其他對癥支持治療

其他對癥治療措施還包括去除溶血產(chǎn)物；利用促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)造血；感染的預(yù)防和治療以及血栓的預(yù)防等[3]。急性溶血重度患者常規(guī)治療效果不佳時(shí)采取血漿置換（首選白蛋白）[3]，血漿置換只能降低患者體內(nèi)已產(chǎn)生的自身抗體效價(jià)，并不能從根本上治療AIHA，并且部分患者應(yīng)用血漿置換治療無效，如果病人Hb過低，血漿置換存在一定風(fēng)險(xiǎn)。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH）指南[6]還提出在緊急情況下可采用免疫球蛋白治療，約40%的患者對連續(xù)5天使用免疫球蛋白后有應(yīng)答，大多數(shù)應(yīng)答者的Hb維持可≥3周。

2.3 免疫治療

目前AIHA的免疫治療方案主要根據(jù)疾病分型確定?！吨袊扇俗陨砻庖咝匀苎载氀\療指南（2023年版）》[3]分別為wAIHA、cAIHA、mAIHA以及PCH提供了推薦治療方案。

2.3.1 wAIHA

2.3.1.1 一線治療

一線治療為糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗[3]。目前，糖皮質(zhì)激素仍是公認(rèn)的wAIHA一線治療方法，可以抑制多種免疫細(xì)胞。利妥昔單抗是一種CD20單抗，可以清除B淋巴細(xì)胞。利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素被推薦作為重型AIHA患者或不適合長期使用大劑量糖皮質(zhì)激素AIHA患者的一線治療方案[3，5]。糖皮質(zhì)激素的治愈效果欠佳，有研究表明，大約有80%的患者在使用糖皮質(zhì)激素短期內(nèi)得到改善（2～3周后），但55%～75%的患者需要長期使用低劑量甚至高劑量的糖皮質(zhì)激素，停用后得到長期緩解的不足20%[11]。除此以外，長期使用糖皮質(zhì)激素可能引起一系列的毒副作用，累及全身多個(gè)系統(tǒng)，例如誘發(fā)或加重感染、破壞正常骨組織中骨形成與吸收平衡，從而形成骨抑制等[12]。一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果表明，14例慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）合并AIHA患者接受利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素療效較好[13]。利妥昔單抗的不良反應(yīng)包括發(fā)熱、血管性水腫、低血壓、蕁麻疹、嘔吐等，也有發(fā)生致命嚴(yán)重輸注反應(yīng)的報(bào)道[14]。

2.3.1.2 二線治療

糖皮質(zhì)激素治療無效、復(fù)發(fā)、不耐受和依賴的患者都可以進(jìn)行二線治療，在一線治療未使用利妥昔聯(lián)合用藥的情況下，二線治療藥物首選利妥昔單抗[3]。利妥昔單抗在短期時(shí)間內(nèi)療效可靠，但使用利妥昔單抗治療2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高[15]。此外，患者對藥物反應(yīng)時(shí)間差異大，有的反應(yīng)迅速，有的卻需要數(shù)周甚至數(shù)月才能達(dá)到最佳療效[16]。

2.3.1.3 三線治療

一線治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗無效或者短期內(nèi)（＜12個(gè)月）復(fù)發(fā)患者，直接進(jìn)入三線治療，三線治療方案包括脾切除和細(xì)胞毒性免疫抑制劑[3]。

2.3.1.3.1 脾切除

對于難治性wAIHA，可考慮脾切除[3]。一項(xiàng)最新的成人患者回顧性分析[17]表明短期完全緩解率為61%，長期完全緩解率為43%，且80%的原發(fā)性AIHA部分緩解者需要維持治療，而100%繼發(fā)性AIHA患者需要維持治療。但脾切除是一種不可逆的治療方案，會(huì)增加血栓形成和細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。雖然目前與脾切除相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率已有所降低，但這種療法對于兒童或老年人這類感染風(fēng)險(xiǎn)較高人群的安全性尚不明了。

2.3.1.3.2 細(xì)胞毒性免疫抑制劑

細(xì)胞毒性免疫抑制劑常用環(huán)孢素A，硫唑嘌呤，霉酚酸酯和西莫羅司等，多數(shù)情況下需與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用[3]。

環(huán)孢素能抑制T細(xì)胞的產(chǎn)生。有小樣本臨床試驗(yàn)表明，10名接受環(huán)孢素A治療的AIHA患者中50%有效[19]。環(huán)孢素A的副反應(yīng)大多與使用劑量過大有關(guān)，包括牙齦增生、出血、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)異常、血壓升高以及肝功能損害等。

硫唑嘌呤通過嘌呤拮抗來抑制核酸及蛋白質(zhì)的合成，從而抑制免疫細(xì)胞的增殖。有研究結(jié)果表明，硫唑嘌呤治療wAIHA的有效率為60%（9/15）[20]。硫唑嘌呤副作用較多，最嚴(yán)重為骨髓抑制，見于硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏，因此建議使用前進(jìn)行基因檢測。

霉酚酸酯可以抑制淋巴細(xì)胞增值。小樣本臨床研究有效率報(bào)道不一，最低有效率報(bào)道為25%（1/4）[20]。與環(huán)孢素A和硫唑嘌呤相比，霉酚酸酯最大的優(yōu)點(diǎn)在于無明顯的肝腎毒性，其副反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，輕微貧血以及機(jī)會(huì)性感染。霉酶酸酯也被作為兒童wAIHA二線治療時(shí)細(xì)胞毒性免疫抑制劑的首選用藥[21]。

西羅莫司能阻斷T淋巴細(xì)胞活化。有文獻(xiàn)報(bào)道西羅莫司成功治療成人復(fù)發(fā)/難治性AIHA[22]。西莫羅司具有高脂血癥、肝損害及骨髓抑制等副作用，但沒有腎毒性。

2.3.1.4 繼發(fā)性wAIHA的治療

圖1 wAIHA的治療方案

約50%的wAIHA繼發(fā)于其他疾病，三種最主要的原發(fā)病為CLL、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和普通變異型免疫缺陷病（CVID）[5]。若存在原發(fā)病癥狀時(shí)，應(yīng)首先處理原發(fā)??；若原發(fā)病癥狀不明顯時(shí)，治療同wAIHA[3]。

2.3.2 cAIHA

cAIHA不能用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，因?yàn)榉磻?yīng)率很低，輕度貧血或代償性溶血患者，在機(jī)體能夠耐受的情況下，應(yīng)不予以治療僅進(jìn)行監(jiān)測，并采取保溫措施等非藥物治療[23]。Hb＞100 g/L的患者不建議藥物治療，除非有嚴(yán)重合并癥（如心肌缺血或慢性阻塞肺疾?。?，保溫措施治療無效或有嚴(yán)重雷諾現(xiàn)象的患者需要進(jìn)行藥物治療[5]。

2.3.2.1 一線治療

利妥昔單抗單藥治療作為常規(guī)患者的一線治療方案，利妥昔聯(lián)合苯達(dá)莫司汀推薦用于重癥患者[3]，苯達(dá)莫司汀的確切作用機(jī)制尚不明確，最常用作抗腫瘤藥物。一項(xiàng)跨國觀察性研究顯示，61例利妥昔單藥治療患者的有效率為59%，但利妥昔單抗的毒性低，重復(fù)療程通常對復(fù)發(fā)性疾病有效；45名利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀治療患者有效率為77%，其中完全緩解（CR）率為53%[24]。

2.3.2.2 二線治療

如果一線治療為利妥昔單抗單藥無效或1年內(nèi)復(fù)發(fā)，二線治療選擇利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀，1年后復(fù)發(fā)可重復(fù)使用利妥昔單藥；如果一線治療為利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀無效或1年內(nèi)復(fù)發(fā)，可選擇伊布替尼或臨床試驗(yàn)，2年后復(fù)發(fā)可重復(fù)利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀[3]。伊布替尼是一種布魯頓酪氨酸激酶（BTK）抑制劑，通過抑制BTK酶活性來抑制B細(xì)胞受體（BCR）信號通路，最常用于抗腫瘤。一項(xiàng)回顧性分析表明，13名接受伊布替尼的cAIHA患者Hb和溶血情況大多有所改善[25]。伊布替尼副作用多，包括惡心、腹瀉、皮疹、感染等。

臨床試驗(yàn)的二線治療方案包括利妥昔單抗聯(lián)合氟達(dá)拉濱或硼替佐米單藥[3]。氟達(dá)拉濱是一種氟化嘌呤類似物，干擾DNA合成來阻止淋巴細(xì)胞的增殖。有研究報(bào)道，32名利妥昔單抗聯(lián)合氟達(dá)拉濱治療患者的有效率為62%[24]，被推薦作為老年患者的二線用藥，副作用包括感染和骨髓抑制等[3，5]。硼替佐米是一種26S蛋白酶體抑制劑，已經(jīng)作為多發(fā)性骨髓瘤的一線藥物，在動(dòng)物模型中被證實(shí)能改善多種自身免疫病癥狀[26]。有研究表明，低劑量利妥昔單抗聯(lián)合硼替佐米、地塞米松治療后，7名患者的總緩解率為86%左右（2名部分緩解，4名完全緩解）[27]。硼替佐米的不良反應(yīng)包括神經(jīng)毒性和骨髓抑制等。

2.3.2.3 三線治療

目前沒有三線治療的循證支持證據(jù)，如有可能用到三線方案時(shí)，應(yīng)納入臨床試驗(yàn)[5]。值得注意的是，由于cAIHA患者的致敏紅細(xì)胞在肝單核吞噬系統(tǒng)被吞噬，因此脾切除不能作為三線治療。三線治療推薦補(bǔ)體抑制劑，C1抑制劑蘇替利單抗，C3抑制劑Pegcetacoplan和C5抑制劑依庫麗單抗[3]，其作用機(jī)制為通過抑制補(bǔ)體經(jīng)典途徑從而抑制溶血。有臨床試驗(yàn)證實(shí)CAD患者接受蘇替利單抗治療的治愈率為54%（13/24）[28]；Pegcetacoplan已被美國批準(zhǔn)用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）的治療，對于cAIHA的治療正在研究中[29]；一項(xiàng)二期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，依庫麗單抗治療CAD患者的有效率為53%（7/13）[30]。

2.3.2.4 繼發(fā)性cAIHA

cAIHA繼發(fā)于淋巴瘤、支原體感染、SLE、EB病毒等多種疾病[5]。積極治療原發(fā)病、保溫、輸血是主要的治療措施[3，5]。

2.3.3 mAIHA

一線治療推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗[3]。24例mAIHA的結(jié)果分析顯示，67%僅需二線治療，33%需進(jìn)一步三線治療；8%顯示多重不應(yīng)性，需要進(jìn)一步的治療[31]。

圖2 cAIHA的治療方案

2.3.4 PCH

PCH多可自愈，貧血癥狀明顯時(shí)可輸血治療[3]。

2.4 新藥物

除了前文提到的處于臨床試驗(yàn)的治療藥物外，還有許多藥物處于臨床試驗(yàn)階段。（1）福他替尼，福他替尼是一種脾酪氨酸激酶抑制劑，有研究證明可降低巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的紅細(xì)胞和血小板的清除，在美國和歐洲被批準(zhǔn)用于治療成人慢性免疫性血小板減少癥（ITP）。一項(xiàng)多中心的二期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，福他替尼治療AIHA患者的緩解率為46%，且具有可控的不良反應(yīng)[32]。（2）Orilanolimab（SYNT 001）、Rozanolixizumab（UCB 7665）和Nipocalimab（M281）, Orilanolimab（SYNT 001）、Rozanolixizumab（UCB 7665）和Nipocalimab（M281）是一類結(jié)合并抑制新生兒Fc受體（FcRn）的單克隆抗體，阻斷FcRn可誘導(dǎo)包括自身抗體在內(nèi)的IgG清除率增加，對于AIHA的治療還在研究中[33]。（3）奧法木單抗、阿侖單抗和達(dá)雷木單抗，奧法木單抗是一種CD20單抗，可能可以用于CLL相關(guān)性AIHA的治療[5]；阿侖單抗是一種CD52單抗，有研究證明它可能對AIHA有效[34]；達(dá)雷木單抗是一種CD38單抗，已用于多發(fā)性骨髓瘤患者治療，最近被建議作為難治性移植后AIHA的治療，有個(gè)案報(bào)道硼替佐米和重組紅細(xì)胞生成素治療無效的CAD患者經(jīng)達(dá)雷妥尤單抗治療后癥狀改善[35]。（4）PI3K抑制劑，PI3K抑制劑是針對CLL或淋巴瘤的公認(rèn)藥物，用于CLL治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)對繼發(fā)于CLL的AIHA也有治療效果，正在臨床實(shí)驗(yàn)中[5]。（5）維奈托克，維奈托克是一種BCL-2蛋白抑制劑，已獲批治療CLL，有文獻(xiàn)報(bào)道其對復(fù)發(fā)性/難治性AIHA有效[36]。

2.5 中藥治療

當(dāng)前治療AIHA最佳的臨床實(shí)踐方案中，公認(rèn)的藥物效果欠佳，副作用明顯，正在臨床試驗(yàn)的藥物療效和副作用未知，上市后價(jià)格也會(huì)十分昂貴。因此，價(jià)格實(shí)惠、副作用小的中藥可能成為一個(gè)新的突破點(diǎn)，而中藥治療AIHA也確實(shí)存在個(gè)案報(bào)道。

楊淑蓮教授的中藥成功治療AIHA案例的經(jīng)驗(yàn)輯要[37]中給出了驗(yàn)案舉例，wAIHA患者拒絕使用糖皮質(zhì)激素，給予紅細(xì)胞、清開靈注射液、胸腺五肽注射液等輸注以補(bǔ)血、退黃、調(diào)節(jié)免疫治療；以處方茵陳蒿湯合參苓白術(shù)散加減進(jìn)行治療，一周后二診溶血癥狀明顯好轉(zhuǎn)、黃疸消退，再以益中藥方黨參、阿膠等益氣補(bǔ)血，22 d后Hb由71 g/L上升至112 g/L，無溶血癥狀。繼用益氣補(bǔ)血藥方30 d后逐漸停藥，隨訪未見復(fù)發(fā)。

李曉蕾[38]等進(jìn)行了一例中西醫(yī)結(jié)合治療CAD患者的案例報(bào)道，一名冷凝集素病伴有溶血患者予以糖皮質(zhì)激素治療后效果欠佳，遂采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合中藥治療。中藥以無比山藥丸加減進(jìn)行治療，一個(gè)月后癥狀改善，Hb由63 g/L升至101 g/L，再以當(dāng)歸四逆湯加減來益氣補(bǔ)血，半個(gè)月后以右歸丸合理中丸加減來溫陽益腎、健脾益氣，三個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。

目前，中藥治療AIHA缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)中藥成分萜類化合物具有抗補(bǔ)體活性及抗細(xì)胞氧化溶血作用[39-40]；此外，有學(xué)者對中藥治療Ⅰ型超敏反應(yīng)和Ⅳ型超敏反應(yīng)的機(jī)制進(jìn)行研究[41-43]。經(jīng)國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索，目前暫無中藥治療AIHA這類Ⅱ型超敏反應(yīng)的相關(guān)研究報(bào)道。

3 結(jié)論及展望

AIHA作為一種異質(zhì)性疾病，診斷和治療過程較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者的不同病理生理學(xué)特征進(jìn)行個(gè)性化診療。疾病類型和任何潛在或相關(guān)疾病的準(zhǔn)確診斷都至關(guān)重要。對于難治性和復(fù)發(fā)病例，需要制定長期連續(xù)的治療方案，并且要關(guān)注病情進(jìn)展及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。目前，wAIHA患者的一線治療仍為糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗可以用于重型wAIHA的一線治療，二線治療為利妥昔單抗，三線治療包括脾切除和細(xì)胞毒性免疫抑制劑。cAIHA患者不能以糖皮質(zhì)激素和脾切除作為治療手段，一線治療為利妥昔單抗，利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀作為重癥患者的一線治療方案，二線治療為利妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀，伊布替尼單藥，或是臨床試驗(yàn)（利妥昔單抗聯(lián)合氟達(dá)拉濱或硼佐替米單藥），根據(jù)病人情況進(jìn)行選擇，三線治療藥物有蘇替利單抗，Pegcetacoplan和依庫麗單抗，但都還處于臨床試驗(yàn)階段，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究證實(shí)，在臨床實(shí)踐中的治療價(jià)值有待探討。隨著對疾病機(jī)制的深入和臨床實(shí)踐的探索，許多新的藥物和治療方案正在臨床試驗(yàn)中。其中，BTK抑制劑有望成為wAIHA候選藥物，補(bǔ)體抑制劑為cAIHA候選藥物，PI3K抑制劑為共同的候選藥物[1]。

由于西藥特異性差、副作用大和成本高等不足，安全性高且價(jià)格實(shí)惠的中藥可能會(huì)成為一個(gè)新的突破點(diǎn)。找到了中藥治療AIHA的個(gè)案驗(yàn)證，但缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)舉證，體外試驗(yàn)研究也較少，具體的藥效及藥理機(jī)制還需要進(jìn)一步深入探索。相信隨著AIHA的機(jī)制的探索和治療方案的完善，能明顯提高該病的療效，改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突