趙麗坤 陳婷婷 梁峰 卓海龍 駱群

中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心輸血醫(yī)學科，北京 100071

吻合口瘺（anastomotic leakage，AL）是直腸術后潛在的致命性并發(fā)癥之一。在過去的幾十年間，AL的發(fā)生率并沒有降低，為2.4%～15.9%，AL發(fā)生后的病死率可高達16%[1-2]。AL不僅影響患者的術后恢復，嚴重的AL需再次手術干預，甚至會影響患者的遠期生存效果[3]。近年來，隨著全直腸系膜切除手術的推廣、微創(chuàng)技術的普及等，使得直腸癌術后AL持續(xù)成為結直腸外科的熱點問題[4]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是一種通過離心方法提取的富含高濃度血小板的血漿，在創(chuàng)面修復過程中發(fā)揮重要作用[5]。但制備流程并不統(tǒng)一，例如，針對PRP的激活劑種類較多，包括凝血酶和/或葡萄糖酸鈣及CaCl2等。有報道顯示，凝血酶和葡萄糖酸鈣聯(lián)合使用可增強細胞粘附能力[6]。另有研究表明，加入10%葡萄糖酸鈣或5% CaCl2注射液（10∶1），室溫作用40～60 min以凝固[7]。近期，本院收治了1例因術后直腸吻合口瘺引起的下消化道反復出血的患者，經盆腔引流管沖洗管和借用導尿管經導尿管的給藥管注入同種異體PRP和葡萄糖酸鈣，更適用于直腸AL，現(xiàn)報告如下，本文中PRP均指同種異體PRP。

材料與方法

1 病例資料

男，53歲，腹腔鏡直腸癌切除術、回腸造瘺術后，吻合口距肛緣9 cm。術前腸鏡病理活檢示：腺癌，PET-CT結果示：直腸近直乙交界區(qū)偏心性增厚伴代謝活性異常增高，符合腺癌表現(xiàn)。術中診斷，直腸低分化腺癌，結腸多發(fā)管狀腺瘤，腸系膜根部血管旁可見數(shù)枚腫大淋巴結。最后診斷為直腸癌（pT2N0M0，Ⅰ期）。

患者于術后第14天盆腔引流出糞便樣渾濁液體，最多時每日引流量100 mL，且液體出入量相差較大，連續(xù)兩日經口進食，未見大便排出，暫停經口進食?；颊呓洺浞忠?，盆腔沖洗，給予靜脈滴注抗生素。AL發(fā)生后第29天報病重，轉入重癥醫(yī)學科。第35天報病危，出現(xiàn)意識障礙，休克狀態(tài)，排出最大量暗紅色血便約500 mL，Hb 38 g/L，血壓降低，存在內鏡檢查禁忌。結合患者病史及癥狀考慮下消化道出血可能性大（腸瘺引起化膿性炎癥侵蝕可能性大）。AL期間共輸注懸浮紅細胞22.5 U，去白細胞單采血小板1 U，新鮮冰凍血漿3 690 mL。

2 治療方法

2.1 評估患者

因患者病情危重，氣管插管，血壓維持在90/60 mmHg。腹水細菌培養(yǎng)陰性，盆腔引流管可見暗紅色血液流出，不適合采集自身血液制備自體PRP。經輸血醫(yī)學科會診，可行同種異體PRP治療。向患者及家屬講解PRP的治療方案、風險，征得患者同意后，簽署知情同意書。

2.2 供者資料

供者簽署獻血者知情同意書，經問卷調查和體檢均符合衛(wèi)生部制定的獻血者健康檢查標準（GB18469-2012），其中捐獻前PLT 200×109/L，所有傳染病指標檢測均為陰性。

2.3 制備PRP

采用全自動血細胞分離機（Fresenius COM.TEC）制備PRP，紅細胞數(shù)為0（＜1×109/L），白細胞數(shù)為0.03×109/L（＜1×108/L），PRP質量符合中國輸血協(xié)會臨床輸血管理學專業(yè)委員會制定的標準[8]。最終高濃度血小板（962×109/L）約250 mL裝于Amicus血小板保存袋中，置于血小板振蕩保存箱中保存。第一次治療分裝為平均兩袋，剩余袋放入血小板振蕩保存箱中保存。

2.4 PRP治療

治療期間PRP與葡萄糖酸鈣（10 mL∶1 g）的比例為30∶1。首先將盆腔引流管的沖洗管注入生理鹽水沖洗至引流管液體澄清，用50 mL注射器將30 mL PRP注入盆腔引流管沖洗管中，當盆腔引流管中可見黃色液體流出時，立即關閉引流管止流夾，待注射完剩余PRP后，再用5 mL注射器將2 mL葡萄糖酸鈣緩慢注入盆腔引流管沖洗管，最后將30 mL PRP注入盆腔引流管沖洗管。單手輕輕按壓住腹部約10 min，引流管止流夾半小時后打開。最后用生理鹽水沖洗管路，管路無堵塞。借用導尿管將導尿管前端15 cm涂抹凡士林，經肛門置入達到患者能耐受的狀態(tài)，再經生理鹽水沖洗，引流出約15 mL暗紅色血便，見液體澄清后以同樣的劑量和順序經導尿管的給藥管注入PRP。當可見黃色液體流出時，立即關閉導尿管止流夾，調整患者體位，將PRP分布更均勻。因灌腸管直徑過大，故選擇使用導尿管，觀察患者有無不適。

2.5 PRP治療期間用藥

患者血壓較前穩(wěn)定，第一次治療后升壓藥下調，第二次治療后停用去甲腎上腺素。血紅蛋白呈緩慢上升趨勢，停用生長抑素。生化提示低鈣血癥，予葡萄糖酸鈣補鈣治療。其余治療未改變。

結 果

第一次（第1天）PRP治療后，引流管出血減少，患者Hb回升，WBC下降，血壓穩(wěn)定。第二次（第3天）PRP治療后，患者血紅蛋白穩(wěn)定，從Hb 61 g/L升至Hb 72 g/L，血壓恢復正常，期間未申請用血。第4天無黑便，啟動腸內營養(yǎng)。第5天拔除氣管插管，改為面罩吸氧，病危轉為病重。第8天拔除盆腔引流管。第9天轉至普通病房，無腹痛，發(fā)熱等癥狀。第13天大便顏色正常（治療后第一次檢測），患者精神較前明顯好轉，無不適主訴。第15天Hb 84 g/L，腸內營養(yǎng)逐步增加用量，血壓回穩(wěn)和WBC指標恢復正常，體溫正常，大便每天3～4次，說明AL已逐步愈合，根據(jù)AL分級達到A級標準愈合。血常規(guī)和血壓變化詳見表1。

表1 PRP治療前后血常規(guī)和血壓對比

討 論

異體PRP 主要應用于因患者自身因素（如貧血、血小板功能異常、嚴重心血管疾病和其他器質性疾病、惡性腫瘤、體重輕、機體不能耐受血細胞分離的患者等）不能采集自身血液制備自體PRP的患者。因治療直腸AL需要制備較大劑量的PRP，故未選擇采用手工法制備。已有研究報道同種異體PRP在動物試驗中治療效果等同于自體PRP，而且局部無免疫反應[9-10]。

基于血小板具有的止血、維護血管完整性、抗炎和促進組織修復等作用，PRP在創(chuàng)面愈合的應用被認為是一個有前途的領域。研究結果顯示，PRP包覆縫線在腸吻合口處具有良好的愈合效果，且無明顯缺陷[11]。動物實驗研究表明，與富生長因子制劑（PRGF）相比，用PRP處理的吻合口顯示出更高的粘連能力[12]。相比于創(chuàng)面修復，成膠較慢對于AL浸潤更好，較大劑量的PRP和不添加凝血酶，使PRP彌散性和滲透性俱佳。借用導尿管經導尿管給藥管注入使得PRP不易流失，增加PRP充分作用時間。方案中采集的血小板濃度為962×109/L（500～1 000）×109/L），約為基礎血小板濃度的5倍。因此，高濃度PRP經與鈣混合后，在注入盆腔引流管沖洗管和導尿管給藥管注入PRP后能迅速形成凝膠狀，封堵出血部位，由于注入量高，會對管腔形成一定的壓力；并在吻合口處停留粘附，促進傷口愈合。大量證據(jù)表明，PRP可促進傷口愈合[13-14]?；罨难“甯缓喾N生長因子，它們是生物活性多肽，通過激活特定受體影響目標細胞的生長、代謝和分化[15]。血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子和粘附蛋白-纖維蛋白等都在復雜的傷口愈合過程中發(fā)揮作用[16-17]。因此，PRP被視為一種具有安全、靈活、成本相對較低的、可應用于多個領域的治療方法。

目前，臨床上較為公認的是由國際直腸癌研究組提出的AL分級和治療方法[18]。患者已經充分引流，盆腔沖洗，給予靜脈滴注抗生素，治療期間（23天），平均輸注懸浮紅細胞約1 U/天，以及血小板和血漿，仍不見好轉。本方案經盆腔引流管沖洗管和導尿管給藥管兩端先后注射PRP，相比于只經盆腔引流管沖洗管注射PRP，提高了管腔壓力，增加了PRP凝膠在近AL處的治療時間。因此，本方案中PRP治療可作為AL快速、有效、經濟、安全性高的全新方法，與前期常規(guī)治療相比，明顯縮短AL的治療時間，減少輸注血液制品的次數(shù)，之前未見報道。經PRP治療后，根據(jù)AL分級達到A級標準，患者恢復狀態(tài)良好，效果顯著。我們的經驗認為，對于術后直腸AL引起的下消化道反復出血的患者，PRP可作為重要的可選擇干預手段。術后腸道吻合口可以借肋引流管注射PRP或經肛門上行注入PRP，近直腸處吻合口由于肛門括約肌阻擋PRP可存留較長時間，更有利于吻合口的愈合。此外，研究腸腔內PRP給藥及延長留存時間的方法，是促進傷口愈合，改善手術預后提供了明晰的路徑，也為更廣泛的PRP應用提供借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突