曲冰 鄭潔皎 周媚媚 畢霞 楊堅

摘 要：住院病案首頁是病案信息中最集中、最核心的部分。隨著醫(yī)療付費方式改革工作的進一步深入，對住院病案首頁中疾病診斷和手術（操作）名稱等關鍵信息的科學性、準確性提出了更高的要求?？祻妥≡翰“甘醉搼邆淇祻驮\療特點，圍繞患者功能障礙出現(xiàn)的狀況，運用康復醫(yī)學專業(yè)術語進行記錄。為此上海市康復醫(yī)學會標準化工作委員會發(fā)布團體標準《康復住院病案首頁書寫 指南》，標準從康復醫(yī)學住院病歷首頁書寫基本要求、填寫規(guī)范、編碼規(guī)則方面提出了建議。

關鍵詞：病案首頁，標準化，康復

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.21.027

基金項目：本文受國家重點研發(fā)計劃項目“主動健康和老齡化應對”重點專項“基于區(qū)塊鏈的老年主動健康智能照護平臺研究與應用示范”（項目編號：2020YFC2008700）、上?？祻歪t(yī)學臨床醫(yī)學研究中心項目（項目編號：21MC1930200）資助。

Interpretation of Association Standard Standard for writing the fi rst page of medical records

QU Bing1 ZHENG Jie-jiao1* ZHOU Mei-mei1 BI Xia2 YANG Jian3

（1. Huadong Hospital Affi liated to Fudan University； 2. Zhoupu Hospital Affi liated to Shanghai University of Medicine & Health Sciences； 3. Shanghai Xuhui Central Hospital）

Abstract： The first page of the inpatient medical records is the most concentrated and core part of the medical record information. With the further deepening of the reform of medical payment methods， higher requirements have been put forward for the scientificity and accuracy of key information on the first page of the inpatient medical records， such as disease diagnosis and name of the operation. The fi rst page of the rehabilitation inpatient medical records should have the characteristics of rehabilitation diagnosis and treatment， and use the professional terminology of rehabilitation medicine to record the situation of patients dysfunction. The standardization working committee of the Shanghai Rehabilitation Medical Association issued the association standard Standards for writing the fi rst page of medical records. The standard puts forward suggestions on the basic requirements for writing the fi rst page of the inpatient medical records of rehabilitation medicine， fi lling specifi cations and coding rules.

Keywords： home page of medical record， standardization， rehabilitation

標準化是指為了在既定范圍內獲得最佳秩序，促進共同效益，對現(xiàn)實問題或潛在問題確立共同使用和重復使用的條款以及編制、發(fā)布和應用文件的活動[1]。從康復醫(yī)學角度來看，標準化活動有利于提升醫(yī)療質量和有效性，有利于醫(yī)療服務質量控制及技術創(chuàng)新持續(xù)改進。隨著醫(yī)療付費方式改革工作的進一步深入，對住院病案首頁中疾病診斷和手術（操作）名稱等關鍵信息的科學性、準確性提出了更高的要求。然而，目前上海市康復醫(yī)學專業(yè)病案首頁填寫中疾病主要診斷、疾病編碼、手術（操作）編碼等內容尚無統(tǒng)一標準，存在部分不規(guī)范行為。為進一步提高上海市康復住院病案首頁數據的利用率，實現(xiàn)對病案首頁數據的規(guī)范化、同質化管理，提升康復醫(yī)療質量水平和技術能力，構建一套科學完善的康復住院病案首頁書寫標準是十分必要的。

1 制定背景

住院病案是醫(yī)療質量管理數據信息的主要來源，是患者醫(yī)療信息的高度濃縮，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等內容[2-3]。其中病案首頁作為患者醫(yī)療統(tǒng)計的原始資料，提供了患者的診斷與治療總結。客觀、高質量的病案首頁信息可作為醫(yī)院醫(yī)療質量的重要保障。隨著醫(yī)療付費方式改革工作的進一步深入，相關部門對住院病案首頁中疾病診斷和手術（操作）名稱等關鍵信息的科學性、準確性提出了更高的要求。康復醫(yī)學科在原衛(wèi)生部行政規(guī)定中屬于一級學科，康復病歷記錄涉及病案首頁、住院病歷、康復記錄單，包括患者的臨床疾病情況、功能障礙情況、康復治療過程、效果評定等多方面，同時涉及多個臨床專業(yè)。目前出版的《病案首頁大數據分析與應用》無康復醫(yī)療病案首頁數據。病案首頁不能科學、真實地反映病人本次住院的康復功能診斷情況和康復目標，也無法進行精準的疾病分類、編碼，不能提供準確的索引信息。

因此，為進一步提高上海市康復住院病案首頁數據真實利用率，為實現(xiàn)對病案首頁數據的規(guī)范性、同質化管理，康復病案首頁編寫須與時俱進。當下持續(xù)改進并修訂康復住院病案首頁書寫及編碼迫在眉睫，急需構建一套科學完善的康復住院病案首頁書寫規(guī)范和編碼要求，才能提升康復醫(yī)療技術能力和醫(yī)療質量水平。

目前正值疾病編碼從ICD-10向ICD-11的過渡階段，尤其后者在第V部分功能編碼與評定中補充了功能狀態(tài)評分。這標志著康復相關疾病和功能相關的術語、診斷以及干預和服務等領域也將發(fā)生改變。對應的病案首頁也應根據康復醫(yī)療需求，增加功能診斷及操作相關指標來彌補其在功能診斷及操作上的不足。因此，起草組將以康復醫(yī)學基本原則為依據，基于ICF理念，對病案首頁的書寫、出院診斷和手術（操作）編碼選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則進行規(guī)定，確保相關信息項目內容的規(guī)范性和數據的同質性。

2 制定過程

團體標準《康復住院病案首頁書寫 指南》起草組自2021年下半年開始籌備，依托上海市康復治療質量控制中心初步調研。于2022年3月基于調研結果，正式向上海市康復醫(yī)學會標準化技術委員會遞交提案立項申請，經審閱后正式立項。起草組經學會組織，由復旦大學附屬華東醫(yī)院負責標準方案制定、策劃，上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院主筆，包括上海市康復治療質量控制中心、高校、三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等11家單位共同參與起草。同年5月，起草組組內意見統(tǒng)一后，開展第一次線上專家意見征詢，同期進行線上公開意見征詢。于6—7月間，再次通過網絡郵件形式，進行第二次指定專家意見征詢，起草組對兩次意見征集進行匯總和反饋。2022年12月，經學會標準技術委員會組織，項目通過騰訊會議進行線上同行專家評議。技術審查和形式審查通過后，標準在全國團體標準信息平臺正式公布。

3 標準范圍

本文件給出了康復住院病案首頁數據填寫建議，包括康復醫(yī)學住院病歷首頁書寫基本要求、填寫規(guī)范、編碼規(guī)則方面的內容。文件適用于綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院（含康復醫(yī)院）的康復醫(yī)學科住院病案首頁書寫。

標準的撰寫旨在提升康復醫(yī)療服務能力和水平，建立以功能為核心的康復病案首頁，引導康復醫(yī)學向著規(guī)范化、精細化、標準化方向建設與發(fā)展。

4 標準主要技術內容

該標準基于康復工作的實際需求，以康復醫(yī)學基本原則為依據，基于ICF理念，參考《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）的通知》[4]，以及ICD-10疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第二版）[5]、ICD-9-CM-3國際疾病分類臨床修訂版[6]內容，對病案首頁的書寫、出院診斷和手術（操作）編碼選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則進行規(guī)定，確保相關信息項目內容的規(guī)范性和數據的同質性。

4.1 康復醫(yī)學病案首頁書寫基本要求

住院病案首頁是患者情況的集中反映，因此病案首頁書寫質量的高低直接影響能否正確反映患者的住院期間診療信息。為了保證病案的規(guī)范化、統(tǒng)一化管理，首先要確保完整填寫所有項目，且能夠客觀、規(guī)范、及時地反映患者真實情況；其次對于標量、稱量等度量信息應按照國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準的規(guī)定填寫；規(guī)范填寫疾病診斷和手術操作名稱，且診斷依據須在病歷中可追溯[4]。另外，標準規(guī)定，使用疾病診斷和相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，參照疾病分類與代碼國家臨床版2.0[5]編碼，臨床參照手術操作分類代碼國家臨床版3.0[6]編碼。為便于臨床使用，本標準將常見的功能診斷及編碼、臨床康復操作編碼作為資料性引用列在附錄中。

4.2 住院病案首頁填寫

4.2.1 主要診斷選擇原則

康復住院病案首頁主要診斷應符合康復醫(yī)學科以功能障礙為主的特點，反映學科診治能力?；颊咦≡耗康氖沁M行手術治療，應以引起手術的疾病作為主要診斷；以疑似診斷入院，出院時仍未確診的，建議選擇與疑似診斷相關聯(lián)或最明顯的功能診斷作為主要診斷；因其他異常入院，如異常癥狀、體征或檢查結果等，出院時仍未確診的，建議選擇與該異常癥狀、體征或檢查結果相關聯(lián)或最明顯的功能診斷作為主要診斷；在住院治療期間，其基礎病出現(xiàn)新發(fā)癥狀且/或伴有新發(fā)的功能障礙出現(xiàn)，則以本次住院新發(fā)的基礎病且/或新發(fā)的功能障礙作為主要診斷；當僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療作為住院目的時，該并發(fā)癥為主要診斷。不建議將疾病的臨終狀態(tài)作為康復主要診斷。

4.2.2 其他診斷填寫需注意的事項

康復住院病案首頁診斷填寫，需要將本次住院中導致主要功能障礙的疾病診斷、其他伴隨需治療的疾病與功能障礙診斷，依次填寫完整（以主要影響患者功能狀態(tài)和/或本次住院過程中產生康復費用最多的診斷排序）。后者僅針對患者當次住院產生影響的附加病癥，這些診斷包括：（1）臨床評估；（2）治療；（3）診斷性操作；（4）住院時間延長；（5）急性期或臨床科室遺留的問題等。此外，如果患者既往病史及治療/操作情況對當次住院的主要診斷、治療及預后產生影響，則也填寫在其他診斷。

除非有明確臨床意義，患者的異常表現(xiàn)（實驗室、醫(yī)學影像、病理或其他診斷結果）無需編碼上報；如果針對該臨床異常所見又做其他檢查評估或常規(guī)處理，該異常所見作為其他診斷編碼上報。其他功能診斷按照功能障礙嚴重程度或累計康復費用依次填寫最后填寫條目“涉及使用康復操作的醫(yī)療”，以標識住院期間進行了康復治療操作的病史。

4.3 首頁操作填寫

首頁的操作治療與出院診斷的功能診斷相對應，不宜出現(xiàn)有操作技術，而無相應功能診斷情況；涉及的操作宜包含手術操作、康復治療、康復評估及中醫(yī)治療等。操作技術的填寫順序優(yōu)先填寫手術操作，之后填寫各類主要的治療操作技術，填寫順序與診斷的填寫順序類似，可結合各操作的技術難度和累計費用，從高到低的順序填寫。由于涉及康復治療及評估的項目較多，建議選擇具有代表性的操作技術填寫。

4.4 質量管控

標準指出醫(yī)療機構應該建立病案質量管理與控制工作制度，具體指標按照《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）的通知》中《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》[4]執(zhí)行。

5 結 語

康復醫(yī)學作為身體結構與功能的跨多學科特點的新興臨床醫(yī)學學科，覆蓋人的生命全周期。康復醫(yī)療服務旨在通過一系列干預措施，保障功能最大化，降低有健康狀況個體在與環(huán)境相互作用過程中的功能障礙?？祻妥≡翰“甘醉搼邆淇祻驮\療特點，以患者功能障礙為核心，運用康復醫(yī)學專業(yè)術語進行記錄。便于每位參與診治、訓練及質量評定的人員，能夠快速提取患者健康相關的全面信息?？祻歪t(yī)學科的主要診斷也應選擇符合其學科收治病種的特點，突顯患者住院康復的目的：針對其本身的功能障礙進行改善或恢復。

根據國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局的要求，病案首頁的疾病編碼由ICD-10（國家臨床版）逐步轉換到ICD-11，以及在干預方面，現(xiàn)行康復病案首頁主要采用ICD-9-CM-3進行編碼，將來也可能會逐步過渡到ICHI。在書寫康復醫(yī)學科病歷時兼顧ICF和ICD分類，功能診斷與疾病診斷相結合，開展基于“生物-心理-社會”的功能，殘疾和健康模式的康復病案首頁及診斷編碼的規(guī)范化工作已成為趨勢。基于以上，起草組將康復住院病案首頁常見功能診斷及編碼、常見康復操作編碼等內容以資料性附錄列在標準中，以作為康復病案首頁功能診斷編碼為主要編碼的過渡，突出康復?？圃\療特點。

標準發(fā)布后，上海市康復醫(yī)學會聯(lián)合上海市康復治療質量控制中心通過學術活動、培訓以及質控督查等形式對標準內容進行推廣。助力推動全國康復醫(yī)學科醫(yī)療質控工作的標準化、信息化和規(guī)范化管理。

參考文獻

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[3]劉京宇，周謀望，張娜，等.我國康復醫(yī)學科住院病案首 頁診斷情況調查[J].中國康復醫(yī)學雜志，2021，36（11）：1339-1343.

[4]國家衛(wèi)生計生委辦公廳.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）的通知[EB/OL].（2016-06-27）[2023-07-10].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s2909/201606/26807a94a41d4550970317da7729218c. shtml.

[5]董景五.疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[6]劉愛民.國際疾病分類：手術與操作ICD-9-CM-3[M].第九版臨床修訂本.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008..

作者簡介

曲冰，碩士，主管技師，研究方向為康復標準化，老年康復等。

（責任編輯：袁文靜）