馬瑞紅 王雪可 崔應(yīng)麟※

（1.河南省滑縣中醫(yī)院腦病科，河南 安陽(yáng) 456400；2.河南省中醫(yī)藥防治心腦血管病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000）

老年失眠癥是指老年時(shí)期出現(xiàn)的總睡眠時(shí)間縮短，深度睡眠減少，睡眠期間覺(jué)醒次數(shù)增加，睡眠連續(xù)性不好等，影響白天社會(huì)功能的一種生理心理病癥［1］。最近的研究［2］表明，盡管失眠在老年人中很常見(jiàn)，但它似乎與衰老過(guò)程無(wú)關(guān)，伴隨疾病數(shù)量的增加，失眠的風(fēng)險(xiǎn)也在增加。影響老年人睡眠的常見(jiàn)病因包括阻塞性呼吸睡眠障礙、慢性阻塞性肺疾病、情緒障礙及其他神經(jīng)認(rèn)知障礙等，精神心理因素、行為習(xí)慣等亦可導(dǎo)致失眠癥［3］。相關(guān)研究［4］表明，與年輕群體失眠不同，老年人睡眠質(zhì)量差會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量的整體惡化。失眠直接影響老年人的認(rèn)知功能、免疫功能、代謝健康，增加跌倒甚至骨折風(fēng)險(xiǎn)［5］。西醫(yī)治療以藥物為主，但長(zhǎng)期濫用鎮(zhèn)靜、催眠類(lèi)及抗焦慮抑郁藥物會(huì)導(dǎo)致的反彈性失眠、依賴及戒斷反應(yīng)嚴(yán)重等問(wèn)題，其安全性及有效性還需進(jìn)一步提高，所以運(yùn)用中醫(yī)藥治療老年慢性失眠是不可或缺的手段。

老年性失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不臥”等范疇，先天稟賦不足、飲食勞倦、情志內(nèi)傷為本病的先決條件，其病機(jī)為元?dú)馓澨?、脾腎不足、營(yíng)衛(wèi)不和，并伴有肝郁、痰阻、血瘀等。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用整體觀念及辨證論治理念，通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑營(yíng)衛(wèi)氣血、陰陽(yáng)，對(duì)于緩解癥狀、改善睡眠質(zhì)量有顯著優(yōu)勢(shì)。本文系統(tǒng)地回顧了近幾年中醫(yī)學(xué)對(duì)老年性失眠的病因病機(jī)及臨床辨治的研究進(jìn)展。

1 病因病機(jī)

1.1 元?dú)獠蛔?腎精虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》［6］中言：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。腎主藏精，精能養(yǎng)神化神。元?dú)飧从谀I，精充則氣血足，心神得以養(yǎng)護(hù)，故而晝精夜瞑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述：“凡中年已后，男子下元先損”，清代醫(yī)家馮兆張?jiān)凇恶T氏錦囊秘錄》中提及：“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)；老年人陰氣衰弱，則睡輕而短”，皆指出隨著年齡增長(zhǎng)，腎精虛損，臟腑氣血漸衰，心神乏以滋養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致失眠。有學(xué)者［7］據(jù)此提出“未病培元，既病保元”的治療原則，認(rèn)為老年人失眠的根本原因在于元?dú)馓澨摚I精不足，臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證，可因病程、體質(zhì)差異而產(chǎn)生心腎不交、肝腎陰虛等病機(jī)變化，并可裹挾痰、瘀等病理產(chǎn)物而致病情遷延。趙娜等［8］認(rèn)為生理上臟腑功能虛衰，腎精不足是老年人失眠的發(fā)生原因，衛(wèi)氣運(yùn)行自腎臟始，周于五臟，足少陰腎經(jīng)是交通陰陽(yáng)的通路，腎精不足通過(guò)影響衛(wèi)氣的生成和運(yùn)行，致陰不斂陽(yáng)、營(yíng)衛(wèi)不和而失眠。

1.2 肝氣郁滯 痰熱瘀阻是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)肝藏血，涵養(yǎng)肝氣，燮理肝之陰陽(yáng)。肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，血脈得暢，不致郁遏?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，《素問(wèn)·五臟生成》曰：“人臥血?jiǎng)t歸于肝”，肝疏泄藏血功能正常，魂有所舍，血有所歸，才能維持睡眠常態(tài)。老年人多勞倦思慮過(guò)度，耗傷陰血；或情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁久化火，擾亂心神而不寐。如《癥因脈治》所述：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或因盡力謀慮，肝血有傷”。張哲教授認(rèn)為，老年人憂思暴怒，情志不舒，影響肝之疏泄，進(jìn)而肝郁化火擾神，耗傷心血，損傷脾運(yùn)，最終五臟俱虛，耗盡真陰元?dú)?，?dǎo)致失眠難愈［9］。王保和教授認(rèn)為，老年人失眠可以從生理、心理、社會(huì)3 個(gè)方面溯源，肝郁，氣不達(dá)，化火傷陰，灼斂津液，血行郁滯；肝木乘土，中州斡旋失和，內(nèi)生痰濕，氣機(jī)阻遏，而致氣滯血瘀；氣機(jī)逆亂，痰熱上擾蒙神，氣血、陰陽(yáng)不循常道，使得神魂不守而失眠［10］。治以疏肝為要，兼察他臟。

1.3 脾虛失運(yùn) 生化乏源也可導(dǎo)致老年慢性失眠《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“陽(yáng)明者，胃脈也……陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥”“胃不和，則臥不安”。隨著生活水平的提高，老年人嗜食肥甘，加之脾胃運(yùn)化功能減退，易損脾胃，脾氣虧虛，脾氣不升，胃氣不降，脾胃失和而心煩不眠?！峨y經(jīng)》曰：“老人血?dú)馑ィ∪獠换?，營(yíng)衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共荒苊乱?，故知老人不能寐也”，朱丹溪《格致余論·養(yǎng)老論》曰：“人生至六十、七十以后，精血俱耗……老人內(nèi)虛脾弱，陰虧性急”，皆指出臟腑虧虛、氣血不足為老年人的生理特點(diǎn)。氣行脈中，與血共存，營(yíng)養(yǎng)著臟器組織，維持生命活動(dòng)，如果氣血不足，心神難得濡養(yǎng)，更容易出現(xiàn)心煩、多夢(mèng)、夜不能寐等癥狀。劉晶晶等［11］認(rèn)為，“中氣虛，陰血少”是老年人慢性失眠的病理基礎(chǔ)。王彥剛教授認(rèn)為，中焦樞機(jī)不利，升降失司，營(yíng)衛(wèi)循行無(wú)度，營(yíng)血虛則心神失養(yǎng)不藏，肝血亦虛，心魂無(wú)依；衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)而不入陰，遂生失眠［12］。

2 辨證分型

2.1 腎虛型老年人失眠以腎虛為主要證型，其中腎陽(yáng)虛為主，亦有腎陰虧虛。腎中陰陽(yáng)，命門(mén)水火，動(dòng)態(tài)平衡，方為始終。年老羸弱者，腎精不足，白晝不能激發(fā)臟腑活動(dòng)，夜晚心神得不到滋養(yǎng)，則“晝不精，夜不瞑也”。彭霞等［13］采用中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量表研究臨床老年性失眠患者體質(zhì)類(lèi)型，發(fā)現(xiàn)以陽(yáng)虛質(zhì)與氣虛質(zhì)多見(jiàn)。李文超等［14］通過(guò)對(duì)近現(xiàn)代名家醫(yī)案的數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，發(fā)現(xiàn)老年失眠癥的主要證型為腎虛血瘀證，其他證型有肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、肝郁氣滯血瘀證。臨床上老年人腎虛失眠可見(jiàn)入睡困難，睡眠輕淺，早醒，醒后難以復(fù)睡，白天神疲乏力，不耐運(yùn)動(dòng)。腎陽(yáng)虛者多見(jiàn)白晝嗜睡，夜眠多夢(mèng)，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉。腎陰虛者除頭暈耳鳴，腰膝酸軟外，還可見(jiàn)心煩少寐，多夢(mèng)易醒，口干，潮熱顴紅，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥狀。

2.2 脾虛型脾虛證多為兼夾證型，多與腎虛并見(jiàn)，形成脾腎兩虛證。夏晨等［15］的研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合體質(zhì)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于單純體質(zhì)，其中氣虛質(zhì)最易與其他體質(zhì)兼夾。中焦脾胃，運(yùn)化水谷精微，化生氣血，揆度陰陽(yáng)。老年人身體機(jī)能及代謝功能減退，勞慮憂思、飲食不節(jié)、情志不暢更容易損傷脾胃。脾之運(yùn)化賴以腎陽(yáng)溫煦，腎中精氣賴以脾胃滋養(yǎng)，二者互為因果，久病或年老體虛者多見(jiàn)脾腎兩虛之證。脾虛證可見(jiàn)失眠健忘，多夢(mèng)易醒，面色萎黃，注意力減退，食少腹脹，大便或干或溏，苔白膩，脈細(xì)弱等癥狀；兼腎陽(yáng)虛者，可見(jiàn)失眠，腰膝酸軟，五更泄瀉，舌淡胖，脈沉緩；兼痰濕者，可見(jiàn)多夢(mèng)，頭暈、頭昏沉，肢體困重，大便黏膩，苔白膩，脈濡滑。

2.3 肝郁血瘀型葉天士言：“七情之郁居多”。肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)。若情志過(guò)極如謀慮不遂、郁怒不解等，使肝失調(diào)達(dá)、疏泄失司，則致肝氣郁結(jié)，初傷氣分，久延血分，延致郁勞沉疴。夏晨等［15］的老年人失眠體質(zhì)分型橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，就性別而言，老年女性氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)較常見(jiàn)。肝氣郁結(jié)者可見(jiàn)入睡困難，睡后易醒，脅肋脹悶不適，咽喉異物感，時(shí)有噯氣、太息，舌淡、苔薄白，脈弦；兼血瘀者，可見(jiàn)心胸刺痛或悶痛，難以入睡，舌質(zhì)有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲，脈澀滯；日久肝郁化火者，可見(jiàn)失眠，多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，心煩，或伴目赤，耳鳴，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)；木旺乘土致肝郁脾虛者，可見(jiàn)失眠，頭暈，納差，腹脹，噯腐吞酸，大便不調(diào)，舌淡紅、苔白膩、伴或不伴舌邊齒痕，脈弦或弦緩。

3 治法治則

老年人失眠本質(zhì)為腎虛，臨床上患者多伴腎虛表現(xiàn)，故而臨證時(shí)以補(bǔ)腎益精、調(diào)和氣血陰陽(yáng)為主要治則，滋陰補(bǔ)腎、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益精填髓為主要治法，結(jié)合臨床辨證分型，加之疏理肝氣、益氣健脾、行氣活血、清熱寧心等選方確藥；同時(shí)配合中醫(yī)特色診療項(xiàng)目，比如針灸、穴位貼敷等，達(dá)到扶正祛邪的治療目的。

3.1 內(nèi)治法楊瑞涵等［16］認(rèn)為，老年失眠癥患者在腎精虧虛基礎(chǔ)上兼有血瘀，因此治以益腎活血之法。劉詠英等［17］認(rèn)為，老年失眠癥的發(fā)病本質(zhì)為腎之陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)不入陰所致，宜予滋腎陰、壯腎陽(yáng)、引陽(yáng)入陰、化痰寧神之藥調(diào)理，選方以地黃飲子加減，與安神鎮(zhèn)靜的西藥相比，療效頗佳。徐凌云教授從肝腎論治老年失眠癥，通過(guò)滋補(bǔ)肝腎、降火安神的杞菊地黃丸加減治療老年性不寐，并指出該病發(fā)生后除應(yīng)盡早診療外，固護(hù)元?dú)?、防微杜漸也同樣重要［18］。凃晉文認(rèn)為，該病病機(jī)為肝腎陰虛、精血暗耗、陽(yáng)亢于上，當(dāng)用三甲復(fù)脈湯加減以達(dá)滋陰安神、潛陽(yáng)入陰之效［19］。萬(wàn)啟南認(rèn)為，腎精不足為老年失眠癥的發(fā)病基礎(chǔ)，心脾兩虛、氣血不和等久之會(huì)導(dǎo)致老年人免疫力下降、記憶力減退等，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神障礙，臨床治療以補(bǔ)益腎精為主，兼養(yǎng)心、健脾、益氣、祛瘀、化痰等［20］。劉媛等［21］認(rèn)為，老年失眠癥以腎陰虛為主，陰精無(wú)力上承而心火亢盛則致失眠，因此以滋陰降火法并結(jié)合個(gè)體化治療組方用藥，對(duì)老年性失眠癥進(jìn)行干預(yù)。梅莉等［22］提出老年失眠癥的治療應(yīng)以滋陰補(bǔ)陽(yáng)的中藥為主，并個(gè)體化運(yùn)用藥物，在此基礎(chǔ)上輔以疏肝、活血法。石綸［23］認(rèn)為，該病以腎虛為本，兼有脾氣不足，臨床應(yīng)用益腎健脾法治療老年性失眠頗見(jiàn)成效。郭豐義等［24］以補(bǔ)腎填精、疏肝養(yǎng)血法治療老年失眠癥，發(fā)現(xiàn)其可在改善腦部供血基礎(chǔ)上起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，又可緩解患者睡眠障礙，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。褚雪菲等［25］的臨床研究證明四逆散合百合地黃湯可以通過(guò)干預(yù)多巴胺（Dopamine，DA）及5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)含量來(lái)疏理肝氣、調(diào)節(jié)情志，提高睡眠質(zhì)量。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)烏靈膠囊［26］、參烏健腦膠囊［24］、六味地黃丸［27］等中成藥的研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用補(bǔ)益肝腎、潛陽(yáng)滋陰的藥物可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，不僅可顯著改善老年人睡眠質(zhì)量，還可提高認(rèn)知功能，減輕患者抑郁、焦慮的情緒。中成藥方便服用，安全性高，臨床依從性良好。因此，老年失眠癥內(nèi)治法強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪相結(jié)合，結(jié)合患者體質(zhì)個(gè)性化用藥，主張培補(bǔ)元?dú)猓瑴p少失眠癥的發(fā)生。

3.2 外治法目前老年失眠癥的外治法多配合內(nèi)服藥物聯(lián)合進(jìn)行，以針?biāo)幗Y(jié)合為主。夏忠誠(chéng)等［28］運(yùn)用益腎寧心法治療老年失眠癥，通過(guò)內(nèi)服藥物配合針刺內(nèi)關(guān)穴、神門(mén)穴、三陰交穴以達(dá)益腎寧心、活血通脈之效。王曉秋等［29］結(jié)合老年病人生理病理特點(diǎn)，總結(jié)出老年失眠癥主要由腎精不足、陰陽(yáng)漸衰而致，治療上選穴重點(diǎn)在于督脈（屬腎-貫心-絡(luò)腦），核心穴位取百會(huì)穴、印堂穴，配神門(mén)穴、三陰交穴育陰潛陽(yáng)，腎俞穴、心俞穴激發(fā)腎氣、涵養(yǎng)心神，具有多靶點(diǎn)、多途徑調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律的效應(yīng)，針?biāo)幗Y(jié)合治療可調(diào)節(jié)褪黑素（Melatonin，MT）與DA 水平，以改善老年失眠癥患者的睡眠深度及時(shí)間，并提高其認(rèn)知功能。吳波［30］通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)出針刺經(jīng)外奇穴四神聰可起到補(bǔ)腎、健腦、寧神的功效，配合舒眠膠囊還可緩解肝郁癥狀。

另外，在“治未病”理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)傳統(tǒng)功法如八段錦、太極拳、五禽戲，對(duì)提升老年人主觀睡眠質(zhì)量有顯著作用。其可以調(diào)暢氣機(jī)，縮短入睡時(shí)間，提高睡眠效率，促進(jìn)日間功能的恢復(fù)，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，老年失眠癥的發(fā)病率逐年攀升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，早期預(yù)防和診療不僅可有效降低其發(fā)病率，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，還可以降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療措施的藥理研究頗多，短期內(nèi)使用西藥尚可減少患者痛苦，但長(zhǎng)期應(yīng)用的效果存在爭(zhēng)議。中醫(yī)學(xué)基于對(duì)老年人體質(zhì)的辨識(shí)，結(jié)合辨病、辨證，拓寬了個(gè)體化用藥的思路，從病因病機(jī)、辨證分型、治療、用藥等角度全面認(rèn)識(shí)本病的發(fā)生、發(fā)展與診療。探尋能預(yù)測(cè)老年性失眠傾向的生物標(biāo)志物，并從神經(jīng)生物學(xué)水平上識(shí)別失眠與相關(guān)疾病之間的關(guān)聯(lián)點(diǎn)，是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。